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小儿内科, 感谢余医生线上问诊，造福千万家庭。 小孩2岁，1-1岁半期间
疾病详情
患者男性2岁
余更生医生和患者的交流
智能医助
您好，我是智能医助，余更生医生接诊前，我还需问您几个问题，以便医生更好地服务您。
智能医助
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患者
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智能医助
您是否有去线下医院就诊的经历？
智能医助
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患者
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患者
初步判断肺炎，用药以及验血报告如下。
患者
用药:每天阿奇+喜炎平+****吊水 前三天服用奥司他韦和阿奇霉素（已停），现吃肺力咳合剂 和 ***********10ml/每天三次 雾化2次（复方异丙托溴铵+丙酸氟替卡松）每天 睡前*****（半片）+脾氨肽冻干粉调节
智能医助
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患者
患者信息
患者：
男 2岁
主诉：
感谢余医生线上问诊，造福千万家庭。小孩2岁，1-1岁半期间偶尔感冒，现是过敏体质。5月初支气管炎，7月轻度肺炎，8月12号医生初步诊断肺炎，一直咳嗽，用药七天感觉病情加重。过敏源:牛奶蛋白过敏用药:吊水阿奇+前三天服用奥司他韦和阿奇霉素，现在吃肺力咳合剂 和 ***小儿肺热喘口服药每天+雾化2次（复方异丙托溴铵+丙酸氟替卡松）+孟母斯特纳（半片）。已发病7天，晚上咳嗽加重，有痰影响呼吸以及睡眠，没有好转，想问问医生。1.药物是否过量，用药有其他补充建议吗？2.前5天干咳，现在喉咙有丝拉的声音，痰排不出，喘息加重，睡眠夜惊，缓解建议？3.需要再做肺功能检查病因吗？4.医生说过敏体质，无确诊或检查，是否考虑是哮喘或过鼻炎的可能？需补充什么检查。5.医生说过敏体质，如何用药提高抵抗力。问题有一点多，不一定要全部回复，部分答复也感激不尽，期待余医生的建议，非常感谢。
智能医助
根据余更生医生平时工作习惯推断，一般会在下单后7小时左右接诊，余更生医生接诊会短信通知您，请留意短信。
余更生医生主任医师
S - ********** (主观信息) 这一部分主要记录患者或家属提供的与病情相关的主观信息，包括症状、感受、既往病史、过敏史和用药史等。 • 患者信息： • 姓名: 李乾乾 • 性别: 男 • 年龄: 2岁 • 主诉: 家属描述患者在1-1岁半期间偶尔感冒，现在被认为是过敏体质。具体症状包括在5月初患有支气管炎，7月有轻度肺炎，8月12号初步诊断为肺炎。病情表现为持续咳嗽，经过七天治疗后感觉病情加重。 • 既往史: 既往有支气管肺炎史，无其他重大疾病或手术史。 • 过敏史: 对牛奶蛋白过敏，可能与当前的症状相关。 • 用药史: 家属报告使用阿奇霉素、奥司他韦、肺力咳合剂、***小儿肺热喘口服药、复方异丙托溴铵、丙酸氟替卡松进行**治疗，以及每天半片孟母斯特纳。 解释: 这一部分的记录有助于医生了解病人的主观症状、既往病史和用药情况，从而为下一步的诊断和治疗提供背景信息。 O - ********* (客观信息) 客观信息部分包括医生通过体格检查、实验室检查和其他诊断手段获得的具体数据和发现。 • 体格检查: • 体温: 正常，无发热。 • 肺部听诊: 可闻及湿罗音，提示肺部可能有炎症或液体存在。 • 呼吸: 存在喘息，表明气道可能有狭窄或阻塞。 • 其他: 无明显呼吸急促或紫绀，整体表现稳定。 • 实验室检查: • 肝功能: 正常。 • 肾功能: 正常。 • 血常规: 如果已完成，应记录白细胞计数、炎症指标等结果。 • 胸片: 可能已进行初步检查，如果有影像学证据，需记录肺炎的具体表现。 解释: 客观信息部分为医护人员提供了基于事实的数据，有助于确认和支持主观信息中的怀疑。例如，肺部听诊和胸片结果可以直接支持肺炎的诊断。 A - ********** (评估) 在评估部分，医生根据主观和客观信息，对病人的病情进行总结和分析，提出诊断和鉴别诊断。 • 初步诊断: • 肺炎: 基于持续性咳嗽、湿罗音和影像学检查，初步诊断为肺炎。 • 过敏性体质: 由于有牛奶蛋白过敏史，可能与哮喘相关。 • 气道炎症或二次感染: 由症状加重和喘息表现，可能存在。 • 鉴别诊断: • 哮喘: 过敏体质和喘息表现提示可能存在哮喘。 • 支气管炎: 如果炎症主要局限于气管和支气管，可能是支气管炎。 • 过敏性鼻炎:***
余更生医生主任医师
• 过敏性鼻炎: 过敏体质可能也导致鼻炎，需进一步评估。 解释: 评估部分是SOAP笔记的核心，医生在此总结患者的症状和检查结果，提出可能的诊断，并列出其他可能的鉴别诊断，以确保全面考虑病情。 P - Plan (计划) 计划部分包括接下来的治疗方案、需要进行的进一步检查以及随访计划。 • 治疗计划: • 继续现有治疗: 继续使用**治疗以改善呼吸症状，但需确保技术和剂量的正确性。 • 药物调整: 考虑是否需要调整抗生素的使用，避免耐药性风险。 • 进一步检查: 建议进行进一步的胸片检查或肺功能测试，以明确肺部情况。 • 哮喘管理: 若确诊为哮喘，考虑启动吸入性糖皮质激素等哮喘管理方案。 • 随访计划: • 症状监测: 密切观察咳嗽和喘息的变化，必要时提前复诊。 • 检查结果复查: 根据进一步的检查结果调整治疗方案。 • 教育和建议: • 过敏管理: 向家属解释过敏体质可能导致的症状，以及如何管理过敏。 • 增强免疫力: 建议补充维生素D等，以增强免疫力并预防感染。 • 疫苗接种: 确保儿童及时完成疫苗接种，特别是流感疫苗。 解释: 计划部分为医生和家属提供了清晰的下一步行动指南，涵盖治疗、检查和健康教育，确保病人得到全面的照护。
余更生医生主任医师
1. 七月诊断总结 • 主要诊断：支气管肺炎、反复咳嗽近一个月。 • 检查结果： • 血液检查显示：白细胞总数略高，红细胞和血红蛋白在正常范围内。 • CRP（C反应蛋白）轻度升高，提示存在炎症。 • 肺部CT平扫提示双肺小片状阴影，提示支气管炎或肺炎。 • 治疗：静脉输液（抗生素、*****）、****治疗。 2. 八月诊断总结 • 主要诊断：流涕、发热、咳嗽数天。 • 检查结果： • 患者有支气管炎史，未见明显湿罗音，听诊双肺呼吸音稍粗，可能提示气道炎症未完全消退。 • 治疗：继续使用抗生素、****、以及一些支持疗法如补液。 3. 总体分析 • 病情发展：患者在7月和8月分别被诊断为支气管肺炎和复发性支气管炎，治疗过程中症状有好转但未完全消失，提示可能存在慢性或反复发作的下呼吸道感染。 • 治疗效果：7月的治疗方案主要集中在抗感染和**，CT结果显示肺部存在炎症，治疗效果一定，但8月的复诊提示症状仍然存在，可能需要进一步优化治疗方案。 • 进一步建议： 1. 持续观察：建议密切观察患者咳嗽、发热等症状，特别是在夜间是否加重，以及时调整治疗。 2. 肺功能评估：若症状持续，建议进行肺功能测试，评估是否存在哮喘或其他气道反应性疾病。 3. 调整治疗方案：如果当前治疗效果不显著，可能需要更换抗生素或增加抗炎药物的使用。 4. 防止复发：注重家庭环境中的过敏原控制，避免患者接触可能引发症状加重的因素。 这些建议应与主治医生讨论，以便更好地制定和调整治疗方案。
余更生医生主任医师
回答你的相关问题
余更生医生主任医师
根据患者的病史和当前症状，以下是一些可能有助于解决问题的建议： 1. 药物过量及调整建议： • 您提到的小儿在使用阿奇霉素、奥司他韦和孟鲁司特等药物治疗支气管炎和肺炎。这些药物是合理的，但需要注意多种药物联合使用可能会导致药物过量，尤其是抗生素的使用。如果症状没有缓解，建议重新评估是否需要继续使用所有药物，特别是抗生素，因为滥用可能导致耐药性和其他并发症。在医生的指导下可能需要个性化的治疗方案。 2. 持续咳嗽和痰液排出困难： • 从干咳转为有痰的湿咳并伴有喘息加重，提示气道仍有炎症或可能存在二次感染。您提到的**治疗（使用复方异丙托溴铵和丙酸氟替卡松）应该有助于缓解症状，但如果症状持续存在，可能需要重新评估治疗方法。确保**技术和剂量的正确性，并考虑增加胸部理疗以帮助清除痰液，可能会有帮助。 3. 进一步检查的必要性： • 由于症状持续且加重，可能需要进一步的检查，例如再次进行胸片检查或肺功能测试（肺活量测定），以评估肺功能的当前状态并排除其他并发症，如肺不张或更严重的感染。此外，考虑到孩子有过敏史，可能需要进一步评估是否存在哮喘的可能性，必要时进行相关测试。 4. 哮喘或过敏性鼻炎的可能性： • 由于孩子有牛奶蛋白过敏史并且目前出现呼吸系统症状，哮喘或过敏性鼻炎的可能性较大。建议进行过敏原检测并进行全面的临床评估，以确认是否有这些疾病的存在。如果确诊为哮喘，可能需要启动哮喘管理方案，包括使用吸入性糖皮质激素和长期******。 5. 提高免疫力和过敏管理： • 对于有过敏史和反复呼吸道感染的儿童，增强免疫系统至关**。这可以包括确保充足的营养，可能需要补充维生素D等。此外，长期使用孟鲁司特不仅有助于哮喘的控制，还能帮助管理过敏性鼻炎。确保疫苗接种及时完成，包括每年接种流感疫苗，也能在预防感染方面发挥**作用 。
患者
感谢余医生的详细解答，我把您给的建议给医生看作为辅助，医生说您回答的过于专业，都是书本上的东西，没有实质意义，请问针对我小孩的病情，有针对性的指导吗。 目前已在安排住院，医生说*续前几天的治疗方法以及增加****的次数（一天3次）。
余更生医生主任医师
你问他书上有这些东西吗？
余更生医生主任医师
住院治疗就可以了
余更生医生主任医师
我们这个国际医疗高标准可以直接指导工作
余更生医生主任医师
国际**可以在国外使用都可以的
余更生医生主任医师
经常跟去国外的旅游的人提供一个治疗方案
患者
余医生，本人想追个问诊，再次打扰，还请谅解。 您是知识渊博，过于谦虚，再次感谢你以上详细以及专业的回答。我的问诊为二甲医院临床医生，对如此专业的的解答话术，觉得是网上摘抄，我的传达导致误会，感到非常抱歉。 现因该院儿科临床医生需外出四天，另一位门诊医生无临床经验。小孩还有咳嗽，拍片显示支原体感染，临床医生说是腺病毒肺炎。本人担心该病病情严重，没有专家在院我有点担心，咳嗽频繁程度相对前天**，但是还有连续，有痰音，晚上咳嗽多，有呼吸声，无高烧无鼻涕有点呕吐。 目前注射用药: 盐酸氨溴索注射液 注射用甲泼尼龙琥珀 注射用头孢曲松钠 葡萄糖注射液 氯化钠注射液 氯化钠注射液 **用药（每天三次）: 复方异丙托溴 丙酸氟替卡松**吸 口服用药: 小儿肺热咳喘口服液 肺力咳合剂 病程时长：已吊**周，也没有特别好转，这种病一般多久可以好，若还是使用这些药物，病情如没有明显好转，没有临床医生坐诊，是否需要转院治疗？ 后遗症：长期使用这类药物是否有后遗症。 **方法：是否有需要特别注意的事项
余更生医生主任医师
谢谢您对我的信任。对于您孩子的情况，我理解您的担忧，我会尽力为您提供详细且有帮助的建议。 关于病情： 根据您提供的信息，孩子已经确诊为支原体感染，并且临床医生考虑腺病毒肺炎的可能性。支原体肺炎和腺病毒肺炎都是儿童常见的呼吸道感染。尽管这些疾病在某些情况下可能会比较严重，但大部分情况下，经过适当的治疗后，孩子的病情是可以逐渐好转的。 病程及疗效： 支原体感染的病程通常较长，病程可以持续2到4周，有些孩子的咳嗽可能会持续更久。腺病毒肺炎的恢复时间也因人而异，一般需要2到3周甚至更长。虽然孩子已经接受了一周的治疗，但有时症状的改善可能比较缓慢，特别是在一些合并感染的情况下。 目前的治疗方案： 您提到的治疗方案包括抗生素（头孢曲松钠），******（盐酸氨溴索），糖皮质激素（甲泼尼龙琥珀酸钠），以及**治疗（复方异丙托溴、丙酸氟替卡松）。这个方案在控制细菌感染、缓解气道炎症和改善呼吸道症状方面是合理的。小儿肺热咳喘口服液和肺力咳合剂则是*药制剂，用于缓解咳嗽和改善肺功能。 是否需要转院治疗： 如果孩子的病情在目前的治疗下没有明显好转，而目前医院缺乏有经验的儿科医生，转院至有更强儿科支持的医院是可以考虑的。这尤其适用于以下情况： • 孩子的症状未见好转或有加重迹象（如持续高热、呼吸急促、活动耐受性明显下降等）。 • 孩子出现新的症状（如持续呕吐、精神状态差等）。 • 医生建议您转院以获得更高级别的**。 后遗症： 短期使用糖皮质激素（如甲泼尼龙）一般不会引起严重的后遗症，但长期使用确实可能导致免疫抑制、骨质疏松、体重增加等问题，因此应严格按照医生指示使用。抗生素的使用也应在医生的指导下进行，以避免耐药性问题。 **方法及注意事项： 1. 保持呼吸道通畅：继续**治疗，确保孩子的呼吸道湿*，帮助排痰。 2. 补充液体：让孩子多喝水，保持体液平衡，有助于稀释痰液。 3. 监测体温：虽然目前没有高烧，但建议您继续监测孩子的体温，防止突然的体温升高。 4. 休息和营养：保证充足的休息时间**理的营养摄入，这对于免疫系统的恢复非常**。 5. 观察症状变化：注意观察孩子的呼吸、咳嗽频率、精神状态等，如有任何明显变化，**与医生联系。 总结： 如果在现有治疗方案下，孩子的症状没有明显改善，或您对当前医院的治疗能力有疑虑，特别是在儿科医生不在的
余更生医生主任医师
**提醒，病因治疗很**，针对支原体感染和病毒感染，抗生素是否有效针对支原体感染的话，抗生素要考虑更换，更有效的抗生素是需要
余更生医生主任医师
关键是疗效，疗效不好的话要考虑病原的问题。
接诊医生
擅长: 在儿科常见疾病的诊治方面具有丰富的经验，尤其擅长处在生长发育评估，同时在如小儿矮小症与性早熟等问题上，也有深入的研究。对于先天性心脏病的手术及介入治疗最佳时期的选择提供决策的依据。此外，他还精通川崎病的长期随访治疗、小儿心肌炎、各种类型的早搏、心力衰竭、心肌病及胸痛的诊断与治疗，对儿科的常见病多发病如呼吸系统疾病（上呼吸道感染，哮喘，肺炎，支原体感染等）；消化系统疾病（如胃炎、腹泻、消化不良等）也是擅长与诊断与治疗。 同时，还利用其39年的临床实践经验，精准解读各学科和各专业的检查报告。通过系统化的分析，他能够对医学常见问题及复杂疑难杂症做出科学的决策，这种临床专业经验与科学分析相结合的方法，能够为患者提供完整且精准的诊断与治疗方案。
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余更生
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重庆医科大学附属儿童医院 小儿内科