宝宝精神反应，吃奶的胃口目前都还可以，是否有乳糖不耐受或牛奶蛋白过敏的可能？患者男性29天
就诊科室： 新生儿科
根据宝宝的症状和检测结果，初步考虑可能是乳糖不耐受。建议进行粪便还原糖实验来确诊。同时，考虑到牛奶蛋白过敏的可能性，建议检查嗜酸性粒细胞的水平。如确诊为乳糖不耐受，应避免给宝宝喂食含乳糖的食物。生活上，需要注意宝宝的饮食和排便情况，及时就医。
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医生建议：新生儿黄疸可能与早产、母乳喂养或营养不良有关。需持续监测黄疸，保证喂养，促进排便，避免晒伤。如有大便颜色变深、黑色或乳糖不耐受症状，需进一步检查。建议添加乳糖酶，母亲减少牛奶鸡蛋豆制品摄入。
盛王涛
主治医师
上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心
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医生建议：积食可能与肠道、饮食和运动有关，建议调整饮食结构，增加蔬菜和纤维素的摄入，适当增加活动，使用神曲消食口服液帮助消化。生活上注意通风，避免接触感染源，培养宝宝不挑食的习惯。
盛王涛
主治医师
上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心
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医生建议：湿疹可能为病因，建议保持室内温度适宜，注意观察皮疹和体温变化。若体温持续波动或出现其他症状，及时就医。若体温正常，可按计划接种乙肝疫苗。
盛王涛
主治医师
上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心
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文章 0～3岁婴幼儿喂养建议
本文转自《中华儿科杂志》，仅为学术交流使用，如有侵权，请联系删除。 引用本文: 《中华儿科杂志》编辑委员会, 中华医学会儿科学分会儿童保健学组. 0～3岁婴幼儿喂养建议(基层医师版) [J] . 中华儿科杂志,2016,54 (12): 883-890. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2016.12.002 要点提示 建议婴儿出生后至6月龄(180日龄以内)纯母乳喂养； 母乳量不足时，可采用婴儿配方奶补充； 足月新生儿出生后数日(分娩出院后)即开始补充维生素D, 400 IU(10 μg)/d，无需补充钙剂； 识别婴儿饥饿及饱腹信号，家长及时应答是早期建立良好进食习惯的关键； 正确使用生长曲线，定期评价婴儿营养状况。 (一)喂养建议 1．纯母乳喂养： 产后尽早开奶，母乳是婴儿出生后最佳的食物来源。纯母乳喂养指除了必需的药物、维生素和矿物质补充剂外，母乳是婴儿唯一的食物来源，不进食任何其他的液体和固体食物，包括水。母乳含有88%的水，正确、充分的母乳喂养可以充分保证6月龄以内婴儿对水的需求，甚至在炎热的天气下只要母乳喂哺充分也无需额外补充水。 2．配方奶喂养： 母乳是婴儿最好的营养来源，但当母亲由于各种原因无法给婴儿喂母乳时，可以采用配方奶喂哺。新生儿配方奶喂养也应按需喂养，逐渐增加，当摄入配方奶约20 g/(kg·d)或150 ml/(kg·d)时，可满足其能量需要。同时需注意同一婴儿摄入奶量每天可波动，不同个体也有一定差异。 3．乳母营养： 乳母应坚持平衡膳食，每天能量摄入应比平时增加，增加的量存在较大个体差异，一般每天增加2 092 kJ(相当于500 kcal，1 kcal＝4.184 0 kJ)的能量(相当于增加一餐)可以保证其产生足够乳汁喂哺婴儿。母乳喂养期间母亲应继续孕期的维生素和矿物质补充。母乳量及其中的蛋白质、脂肪和乳糖浓度受母亲膳食影响不大，但微量营养素及脂肪酸水平等则明显受母亲膳食影响。膳食均衡的健康母亲每周食用1～2次深海鱼可以基本保证乳汁中二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid，DHA)水平，不需要服用额外补充剂[ 4]。如果母亲有营养不良或为素食者，除补充多种维生素外，还需要额外补充DHA。为避免汞摄入过多，孕妇应避免摄入食肉的大型鱼类。素食的母亲还应补充维生素B12。婴儿可以通过乳汁感受到不同种食物的味道，因此母亲进食不同种类的食物有利于婴儿以后接受不同种类的固体食物。 4．维生素与矿物质补充：(1)维生素D与钙：无论采用何种喂养方式，新生儿出院后建议开始补充维生素D，足月儿推荐的剂量为每天400 IU(10 μg)，无需补充钙剂[ 5]。(2)维生素K：出生后6 h以内，建议肌肉注射1.0 mg维生素K，以防止维生素K缺乏性出血症[ 4]。 (二)进食行为建议 1．母乳喂养技巧： 产后应尽早开始母乳喂养(<1 h)，新生儿的第一口食物应该是母乳[ 6,7]。帮助母亲建立正确的哺乳姿势也是确保顺利母乳喂养的重要条件。每次哺乳前都应用肥皂清洁双手。喂哺姿势有斜抱式、卧式、抱球式。无论采用何种姿势，要让婴儿的头和身体呈一条直线，婴儿身体贴近母亲，头和颈部得到支撑，尽量贴近乳房，鼻子面向乳头。哺乳前，母亲可用干净手指帮助婴儿口张大含住乳头和乳晕，上嘴唇盖住的乳晕要少于下嘴唇，下唇应朝外突出、下颌接触乳房为正确的"乳房喂养" ( 图1A )。仅含住母亲的乳头，即上嘴唇盖住的乳晕大于或等于下嘴唇，下嘴唇向前或向口内缩，下颌远离乳房，为含吸不良，为"乳头喂养" ( 图1B )。"乳头喂养"的情况可造成乳头咬破、乳汁吸入不足，因含大量乳汁的乳腺导管在乳晕下未被吸入。在尚未建立良好的母乳喂养习惯前，应避免让婴儿接触到奶瓶、安抚奶嘴及其他辅助喂哺装置。 2．哺乳次数： 鼓励按需哺乳，对早期建立和维持良好的母乳喂养习惯尤为重要。按需哺乳即在婴儿正确含吸乳房情况下，不限制母乳喂养的频率和持续时间。1～2月龄的婴儿日间<2 h哺乳一次，这一时期如睡眠时间>4 h，建议将婴儿唤醒喂哺，避免奶量摄入不足[ 8]。夜间哺乳间隔时间可延长，约3 h，或4～5 h。24 h母乳喂哺次数为8～10次。新生婴儿因尚不适应宫外生活，可有含乳头时间较长(喂哺>30 min/次)，或喂哺频率过多情况(1.0～1.5 h喂哺一次)，均属按需哺乳。一般2月龄后可逐渐规律哺乳，如生长不足需排除吸吮不当或疾病。母亲乳头皲裂通常也与不正确含吸姿势有关。一旦出现乳头皲裂，可在每次哺乳后挤出少许乳汁均匀地涂在乳头上。 3．奶瓶喂养姿势： 奶瓶喂养婴儿时，应用上臂很好地支撑婴儿使其感觉舒适、安全，头和身体呈一直线，喂哺时应握住奶瓶并与婴儿有很好的眼神交流。避免在没有支撑情况下，让婴儿自己含着奶瓶喝奶，易发生呛咳、耳部感染，且在婴儿萌牙后易出现龋齿。 4．奶瓶清洁、配方奶冲配及存放： 每次使用后需彻底清洗并消毒奶瓶、奶嘴，可用专用消毒设备或者沸水中煮沸5 min消毒。冲配奶粉前需清洁相关区域并彻底用肥皂洗净双手。保证冲配奶的饮用水卫生，应用煮沸后冷却的水。严格按照说明冲配配方奶，冲配时先加水再加奶粉，用罐内配套的量勺称量奶粉，避免过稀或过浓造成婴儿营养不良或肾脏损伤。喂哺前先滴几滴在手腕内侧，确保奶液温度适宜。剩余液体奶液可存放入冰箱，下次食用时需温热后与新冲配的奶液混合食用。室温条件下放置超过1 h，或已经温热过一次的配方奶都应弃用。 5．识别婴儿饥饿及饱腹信号： 及时应答是早期建立良好进食习惯的关键。新生儿饥饿时可以出现觅食反射、吸吮动作或双手舞动；婴儿会出现把手放入嘴里吸吮、鬼脸、烦躁，大声哭吵是饥饿的最后信号。婴儿饥饿不同阶段的表情及动作详见 图2 。抚养人应该注意观察婴儿饥饿的早期信号，避免其哭闹后再喂哺，这会增加喂哺的困难，尤其是母乳喂养的婴儿，哭吵会影响含吸母亲乳头。婴儿停止吸吮、张嘴、头转开等往往代表饱腹感，不要再强迫进食。 (三)常见问题与处理 1．溢奶： 喂奶间歇或喂奶后宜将婴儿头靠在母亲肩上竖直抱起，轻拍背部，可帮助排出吞入的空气而预防溢奶。婴儿睡眠时宜右侧卧位，可预防睡眠时溢奶而致窒息。必要时可减少摄入奶量20～30 ml。若经指导后婴儿溢奶症状无改善或体重增长不良，应及时转诊做进一步诊断，排除器质性疾病。 2．安抚奶嘴： 1月龄以内的新生儿不建议使用安抚奶嘴，因可能会影响母乳喂养习惯的建立并导致过早断母乳。若之后使用安抚奶嘴，需避免奶嘴使用和入睡行为之间建立不良条件反射，夜间醒来后依赖奶嘴重新入睡，会影响婴儿良好睡眠习惯的养成，导致频繁夜醒。不建议在安抚奶嘴上涂抹糖浆或蜂蜜等以安抚婴儿。 3．边吃边睡： 初生的婴儿睡眠时间占比高，且昼夜节律尚未很好建立，因此大多会有边吃边睡的习惯。但是大多数婴儿3月龄始已经建立较为固定的昼夜规律，无论是母乳喂养还是配方奶喂养都应避免边睡边吃，喂奶的过程应是亲子互动的机会。可以适当提前喂奶时间，在婴儿相对较为清醒状态下喂奶，待吃奶结束婴儿出现思睡信号(揉眼睛、打哈欠等)但尚未睡着情况下，将其放在床上培养其独立入睡习惯。另外，边睡边吸奶还易发生窒息，也不利于婴儿口腔保健。 4．母亲用药或烟酒摄入： 母亲在服用大多数药物时，并不影响其继续母乳喂养婴儿。母亲服用安非他明、麦角胺、化疗药物、他汀类药物、镇静药、抗癫痫药等，建议暂不母乳喂养，具体可详见各种药物说明书。母亲应禁烟，吸烟可增加婴儿呼吸道过敏以及婴儿猝死综合征发生的危险，同时也影响乳汁分泌，致婴儿体重增加不良。酒精可降低婴儿对吸吮引发的"射乳反射"的敏感性，使泌乳下降，也对婴儿的运动发育产生不良影响，故建议母亲不饮酒或含酒精的饮料。母亲摄入含咖啡因的饮品(如咖啡、茶及咖啡因类饮料)每天应限制在2杯以内。 5．母亲外出或开始上班后的喂养： 鼓励外出或上班后的母亲坚持母乳喂养，每天哺乳不少于3次，在外出或上班时挤出母乳，以保持母乳的分泌量。母乳喂养过程中如乳汁过多，可用吸奶器吸出存放至特备的"乳袋"中。挤出后的母乳，应妥善保存在冰箱或冰包中，不同温度下母乳存放时间可参考下表，食用前用温水加热至40 ℃左右即可喂哺，避免用微波炉加热奶( 表1 )。
盛王涛
主治医师
上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心
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文章 详解 20种新生儿常见的皮肤改变(多图)
皮肤科住院总满院奔波会诊，新生儿科是「常客」，现盘点一下新生儿科会诊常遇见的皮肤问题。 01 新生儿的干燥剥落性皮肤 新生儿出生后不久，因子宫内堆积的角质层还没有脱落，皮肤出现干燥和裂纹（图 1，图 2）。 注意护理，予以保湿。 02 皮脂腺增生 好发于新生儿鼻区和面颊，表现为皮脂腺开口处的黄色小丘疹，针头大小，密集分布（图 2A，图 2B），4～6 个月可消退。 03 吸吮水疱 新生儿前臂、腕部、手背（图 3A）、手指、上唇 (图 3B)，表现为无炎症的皮肤上单发的完整椭圆形水疱，也可破溃形成糜烂。 04 新生儿毒性红斑 通常在出生后 3 日发病，病程 7～10 天，好发于面部、躯干、四肢近端，不累及掌跖。皮损形态多样，可见红斑；红斑中央黄色、白色丘疹风团或水疱、脓疱，皮损数量数个至数百个不等（图 4A，图 B）。 具有自限性，不需特殊治疗。 05 蒙古斑 出生后即有，好发于腰骶部、臀部，偶可发生于肩背部、四肢，表现为圆形、椭圆形或不规则形浅灰色蓝、暗蓝、青褐色斑（图 5A，图 5B）。 可逐渐自行消退。 06 新生儿痤疮 出生后至 4 周发病，男婴常见，好发于面部，可累及头皮、颈部、上胸部，典型表现为红色丘疹、丘脓疱疹，部分可见粉刺（图 6A，图 6B）。 具有自限性，严重者可外用抗生素制剂和角质剥脱剂。 07 特应性皮炎（婴儿期） 出生 ～2 岁内发病，初发皮损为面部红斑，表面针尖大小丘疹、丘疱疹，密集分布，糜烂、破溃、渗出、结痂等，多形性（图 7A，图 7B），可迅速发展累及头皮、躯干、四肢。 治疗方面，加强患教，注意皮肤护理，根据皮损选择不同剂型，可外用糖皮质激素。继发细菌、真菌感染时，合理选择相应外用药。 图 7. 面部红斑、糜烂、渗出、痂壳 08 脂溢性皮炎 在出生后第 1 月发病，好发于头皮、眉区、鼻唇沟，油腻性黄色痂壳或鳞屑，具有自限性（图 8A，图 8B），少数可继发真菌或细菌感染。 治疗方面，可选择短期外用糖皮质激素制剂、曲安奈德益康唑乳膏等复方制剂。 09 间擦疹 好发于皱褶部位，如颈部、腋下、脐周、腹股沟，皮损表现为鲜红色或暗红色红斑，境界清楚，逐渐加重，出现浸渍、糜烂、渗出（图 9A, 图 9B）。 注意保持皱褶部位皮肤清洁、干燥，红斑可予以粉剂，发生糜烂渗出可溶液冷敷、氧化锌糊剂等。 10 尿布皮炎 好发于 3 周 ～2 岁婴幼儿，尿布区潮红、浸润，随皮肤屏障功能下降、皮肤炎症反应逐渐加重，出现红斑、斑块、结节，严重时糜烂、溃疡、继发感染。 11 粟丘疹 约 40% 的新生儿有皮肤粟丘疹，好发于前额、面颊和鼻区，表现为白色丘疹，表面光滑（图 11A，图 11B），直径 1～2 mm。 可自行破裂、剥落，无需特殊治疗。 12 婴儿血管瘤 出生时可出现，初起为充血性或毛细血管扩张性斑片，迅速增殖形成鲜红色肿块，质地柔软，高出皮面，境界清楚，单个或数个（图 12A，图 12B），偶见整个肢体受累者。 13 鲑鱼色斑 多数出生时出现，位于额部、枕后部（图 13A）、上眼睑（图 13B）的红色斑片，边界清楚而不规则，大部分可自行消退。 图 13.（A）枕后红色斑片，鲜红色，表面光滑；（B）右眼睑淡红色斑疹，表面光滑，境界清楚而不规则 14 鲜红斑痣 多数出生时出现，好发于头面、颈部，典型表现为一个或数个淡红色至暗红色斑片，边界清楚而不规则，压之可褪色，一般无自觉症状（图 14A）。 部分头面部鲜红斑痣可出现神经、眼部受累，成为 Sturge-Weber 综合征。 肢体部位发生鲜红斑痣型的毛细血管畸形、受累肢体肥大，警惕 KT 综合征，以血管畸形、静脉曲张、软组织及骨肥大三联征为主要表现（图 14B）。 图 14.（A）左侧面部红色斑片，边界清楚；（B）左下腹部、左阴囊、左下肢暗红色斑片，边界清楚，左侧大腿肥大，肢体周径变粗。 15 先天性毛细血管扩张性大理石样皮肤 出生时或出生后数日发生皮损，好发于四肢或躯干，通常累及单个肢体，表现为蓝紫色或青紫色网状斑，外观呈大理石样特征性改变，可出现萎缩或继发坏死、溃疡，并遗留萎缩性瘢痕（图 15A，图 15B）。 大多数皮损随年龄逐渐好转，部分儿童期可自行消退。 图 15. 右手背、右手臂青紫色网状斑，外观呈大理石样特征性改变 16 皮脂腺痣 出生时即有，好发于头皮、面部，表现为黄色、橙色斑块，常单发，略高于皮面，表面蜡样光泽，圆形、卵圆形或者条带状斑块，表面平滑或者呈颗粒状，无毛发（图 16A，图 16B）。 皮脂腺痣具有继发肿瘤风险，如基底细胞癌，首选手术切除。 图 16. 头部橙色斑块略高于皮面，表面蜡样光泽，表面呈颗粒状、沟回状 17 先天性黑素细胞痣 出生即有，全身各处均可发病，褐色、棕黑色、黑色斑块，界限清楚，表面常有粗黑发（图 17A，图 17B），大小差异显著，直径大于 20 cm 为巨型（新生儿头皮＞9 cm，躯干 > 6 cm 均为巨痣）。 图 17. 黑色斑块，界限清楚，表面粗黑发 18 先天性表皮发育不良 主要见于头皮，表现为溃疡 (图 18A) 或者皮肤光滑菲薄、呈羊皮纸样外观，周围一圈毛发围绕（图 18B）。面部、躯干、四肢表现为界限清楚的皮肤缺损，基底暗红色。 部分可能伴发唇裂、腭裂、并趾（指）畸形、缺趾（指）、先天性心脏病 图 18.（A）头顶破溃，圆形，基底黄红色，边界清楚；（B）头皮毛发缺如，皮肤呈羊皮纸样，周围一圈毛发围绕 19 肥大细胞瘤 主要见于婴儿，多见于四肢，也可见于躯干、面部、头皮，一般不累及掌跖，表现为红棕色或褐色斑块、结节，常单发，摩擦后可出现水疱，边界清楚（图 19A、19B） 图 19. 躯干、左大腿褐色斑块，摩擦后表面出现水疱 20 色素失禁症 X 连锁显性遗传病，具有女性发病倾向，男性胎儿常死于宫内。典型临床表现分 1 期，一期为红斑及水疱期，多数出生时或出生后 1～2 周发病，表现为水疱，呈不规则或条索排列，主要累及躯干、四肢（见图 20）。二期疣状损害期，三期色素沉着期，四期萎缩期。 图 20 四肢线状排列的红斑，鲜红色，右前臂可见水疱
盛王涛
主治医师
上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心
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文章 新生儿牛奶蛋白过敏诊断与管理专家共识（2023）
牛奶通常是新生儿饮食中的第1种外来蛋白质，牛奶蛋白过敏（cow′s milk protein allergy，CMPA）是最常见的新生儿食物过敏性疾病，是机体对牛奶中部分蛋白质分子发生的免疫反应，可由IgE介导、非IgE介导或两者混合介导 ［ 1］ 。CMPA的发生率受地区差异和诊断标准的影响，范围为0.5%~4.9%，母乳喂养婴儿中CMPA的患病率约为0.5% ［ 2］ 。我国报道0~2岁婴幼儿CMPA发病率为0.83%~3.5% ［ 3］ 。CMPA的真实患病率仍然存在争议，因为其主观感知远高于确诊CMPA的实际患病率。流行病学研究表明，过去几十年里过敏性疾病的发病率和流行率都有所增加，这可能是由于复杂的环境、生活方式和饮食变化造成的 ［ 4］ 。对于新生儿CMPA尚缺乏确切的流行病学资料，研究显示，一级亲属特别是父母食物过敏 ［ 5, 6］ ，孕母高龄、母妊娠期高压力、剖宫产出生 ［ 7, 8］ ，新生儿胃肠道术后、抗菌药物应用、胎儿宫内致敏等是新生儿CMPA的高危因素 ［ 9, 10］ 。近10年来，我国相继发布婴幼儿CMPA专家共识 ［ 11, 12］ ，但新生儿CMPA临床表现更加缺乏特异症状及体征，可累及皮肤、消化、呼吸等多个系统，易与新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、败血症、喂养不耐受等混淆，使得早期识别和防治更加困难。中华医学会儿科学分会新生儿学组和中华儿科杂志编辑委员会联合制订“新生儿牛奶蛋白过敏诊断与管理专家共识（2023）”（简称本共识），旨在规范新生儿CMPA的症状识别、诊断与鉴别诊断、治疗与预防，适用于儿科尤其是新生儿科医生和护理人员使用。 一、方法学 中华医学会儿科学分会新生儿学组于2023年5月成立新生儿CMPA专家共识写作小组，广泛征求各专家的意见和建议，以国内外的循证医学证据为基础，结合我国国情历时6个月制订本共识。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台（ www.guidelines-registry.cn ）注册，注册号为PREPARE-2023CN799。 本共识检索PubMed、Web of Science、Embase、中华医学知识库、中国知网、万方数据库建库至2023年9月30日相关文献，检索关键词为cattle/cow，milk/dairy，hypersensitivity/allergy/anaphylaxis，diagnosis，skin prick test，patch test，specific IgE，oral food challenge，manage*，therapy，treat*，hypoallergenic formula，amino acid formula，extensive hydrolyzed formula，partial hydrolyzed formula，soy based formula，symptom，clinical manifestation，prevent*，guideline，meta-analysis，review，randomized clinical trials，infant*，infancy，newborn，neonate*，neonatal，premature，preterm，preemie，child*及相对应的中文。自由词为“cow′s milk”［Mesh］OR“cattle milk”［Mesh］，“Infant”［Mesh］，“Hypersensitivity”［Mesh］，“Diagnosis”［Mesh］OR“prevention and control”［Subheading］OR“therapy”［Subheading］OR“Therapeutics”［Mesh］及相对应的中文。 文献筛选标准：（1）纳入标准：研究对象基线资料完整（人口学特征、临床表现、家族史、喂养史）且其监护人知情同意，通过伦理审批，无利益纠纷，研究类型为系统评价、随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列、病例报告和临床指南等。（2）排除标准：研究对象非人类新生儿，非临床研究，非牛奶蛋白，未明确CMPA的定义、检测手段及诊断标准，未明确干预或随访的方法。 最终入选合格文献90篇，包括诊断试验2篇、系统综述16篇，指南13篇，综述12篇，随机对照试验9篇，队列研究16篇，其他文献22篇，其中在研究设计上具有较高质量证据文献25篇。 二、新生儿CMPA推荐意见 （一）新生儿CMPA症状识别 推荐意见1：新生儿CMPA主要为非IgE介导类型，其临床表现多样且无特异性，多以血便起病，也有呕吐、腹胀、腹泻等症状，应及时识别并判断病情轻重，以便进一步管理和治疗。 新生儿CMPA的主要类型为非IgE介导，通常发生在摄入过敏原2 h后，一般为6~72 h［ 13, 14］，为迟发型过敏反应。临床症状多样，常累及多个系统，可表现为食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎、食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征、食物蛋白诱导性肠病和Heiner综合征等。最常见的类型是食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎，目前虽未见新生儿期发生食物蛋白诱导性肠病的报道，但早产是其高危因素之一［ 15］。IgE介导的CMPA在新生儿期极为罕见，仅有个案报道［ 16, 17］，表现为荨麻疹和过敏性休克；IgE和（或）非IgE共同介导的CMPA在新生儿时期仅有特应性皮炎，可表现为非湿疹样表现、独立的湿疹样表现及混合型表现且不只局限于皮肤症状［ 18］。 1.食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎：为远端结肠对食物蛋白的炎症反应，由炎症细胞浸润造成肠上皮细胞的破坏。通常见于足月儿，多于出生后2~6周时出现症状［ 19］，母乳喂养者平均发病时间晚于配方喂养者［ 20］。患儿一般状态良好，首发症状为血便，特征性表现为粪便中带新鲜血丝、血点或血性黏液，亦可出现呕吐、腹胀、腹泻等。食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎多于婴儿期后期自行缓解，严重贫血及生长受限相对少见，但可能出现由长期慢性出血导致的轻度贫血［ 21］。 2.食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征：由食物抗原特异性T细胞活化增强所致，活化的T细胞分泌细胞因子，破坏肠道屏障，进一步增加对抗原的暴露，典型症状为急性食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征反应。患儿通常在接触变应原后1~4 h内出现反复呕吐、嗜睡和苍白，同时伴随脱水或腹泻，腹泻呈水样便（偶尔为黏液血便），部分患儿出现低血压，严重者可出现低体温、代谢性酸中毒等。长期持续暴露于变应原导致的慢性食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征表现为慢性腹泻、生长受限以及中到重度的频繁呕吐［ 22, 23］。患儿若全身症状重且发生严重血便、腹胀等消化道症状，需要与败血症或NEC等疾病进行鉴别［ 24］。 3.Heiner综合征：较为罕见，表现为食物过敏导致的反复肺部浸润、生长受限、含铁血黄素沉着和贫血［ 25, 26］，Ortega-Espinosa等［ 27］报道1例以呕血为主要症状的1月龄患儿，在规避牛奶蛋白后症状明显好转。 推荐意见2：鉴于早产儿消化系统和免疫系统尚未发育完善，与足月儿相比，多数情况下早产儿发生CMPA时间更晚，症状更复杂，病情更严重，更易发生食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征，应重视与NEC等疾病鉴别。 Miyazawa等［ 28］和Morita等［ 29］发现，在多个新生儿重症监护病房中，CMPA病例中低出生体重儿占41%，表明早产儿CMPA发病率并不低且与足月儿发生CMPA的高危时间不同，足月儿发病中位年龄为3.5 d，而早产儿为23 d。另外，出生体重越低的患儿，发病时间越晚。 造成这种情况的主要原因有两个方面： 一是喂养不当、肠道缺血等因素导致不成熟的肠上皮损伤； 二是食物过敏所需的Th-2型免疫反应在早产儿校正胎龄30~32周才发育成熟［ 16，20］，但也有早产儿出现早发型CMPA的个案报道［ 30, 31］。这可能与羊水中的牛奶蛋白抗原穿过胎盘引起胎儿宫内致敏有关。足月儿和早产儿发生CMPA多为非IgE介导，但两者的临床表现和严重程度有所差异。足月儿通常表现为食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎，其临床表现较为单一，可能仅为血便，也可能伴全身症状，Siu等［ 32］报道了1例出生胎龄37周足月儿于13日龄出现严重腹泻、酸中毒及休克等症状。早产儿的临床症状则不典型，单纯为血便较少，更可能表现为食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征，病情较为严重，甚至可能出现类似于NEC、败血症或休克的症状［ 29，33, 34］。 （二）新生儿CMPA诊断与鉴别 推荐意见3：多种婴幼儿CMPA的筛查和诊断方法如外周血嗜酸性粒细胞、过敏原皮肤点刺试验、血清IgE检测等，由于局限性不能广泛应用于新生儿。新生儿期CMPA主要依靠过敏高危因素、临床症状与摄食关系、诊断性回避试验效果以及排除其他相关疾病进行综合分析诊断，应根据临床严重程度采取有区别的诊断流程（ 图1 ）。 1.诊断性回避试验：当患儿出现疑似CMPA症状时，若母乳喂养则母亲回避含牛奶蛋白的食物，若牛奶配方喂养则根据病情严重程度选择深度水解配方（extensively hydrolyzed formula，eHF）或氨基酸配方（amino acid formula，AAF）回避，CMPA新生儿的临床症状通常在回避后3~4 d明显缓解，2~4周消失［ 2，35］。重度CMPA患儿直接选择AAF诊断性回避，但考虑到轻中度CMPA的婴儿仍然存在一定比例对eHF不耐受，而AAF是无敏配方，也可以在诊断性食物回避期间考虑直接使用AAF替代。 2.口服食物激发（oral food challenge，OFC）试验：双盲、安慰剂对照的OFC测试是诊断CMPA的金标准［ 16，36］。对于轻中度的CMPA患儿可以考虑OFC。但新生儿CMPA主要为非IgE介导的迟发型过敏反应，采用OFC试验诊断时可能遗漏症状导致误诊、漏诊；另一方面由于费时、费力、家长依从性差且存在使新生儿病情恶化的潜在风险，新生儿不常规应用，尤其应避免用于基础状态差的新生儿和肠道及免疫系统发育不成熟的早产儿。 3.腹部超声：虽然超声的无创性与简便性可辅助新生儿CMPA与NEC进行鉴别诊断，但新生儿非IgE介导的CMPA腹部超声表现与NEC腹部超声表现有重叠，如肠壁增厚、肠系膜增厚、腹腔积液、肠蠕动异常等，还可出现肠管扩张、门静脉积气等严重表现。Guo等［ 37］发现CMPA的超声表现为病变区肠管蠕动消失，病变区以外的肠段蠕动正常甚至增强，而NEC患儿病变部位外的肠段蠕动亦有减弱，甚至表现为全腹部的肠动力减弱或消失，动态监测CMPA患儿在禁食或食物回避后恢复较快。由于超声诊断具有主观性，其对CMPA的诊断仍需有经验的医生结合临床识别。 推荐意见4：新生儿CMPA以消化系统症状为主要临床表现，通常表现为血便、腹胀、呕吐等，需与NEC、感染性肠炎、胃肠道畸形、乳糖不耐受、胃食管反流病、其他直肠及肛门出血性疾病相鉴别。 1.NEC：食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征在急性期与NEC相似，故诊断食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征需首先排除NEC。若患儿有过敏性疾病家族史、牛奶蛋白摄入史且回避牛奶蛋白症状得到缓解，均提示CMPA可能。同时，还需结合临床特征、辅助检查等进行鉴别。在临床症状方面，食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎是自限性疾病，一般状态往往良好，可出现血便和腹胀，而NEC全身症状更重，可出现活动减少、反复呕吐、皮肤苍白、休克以及水样或血性腹泻等严重表现，体格检查有腹膜炎体征［ 20，24］；实验室检查方面，NEC患儿一般出现白细胞比例减少或血小板减少及急性炎症因子升高，而CMPA患儿嗜酸性粒细胞以及血小板计数升高；影像学方面，二者均会出现肠壁积气，但NEC会出现肠梗阻、肠穿孔等严重表现，这种差异在足月儿中较为明显，但在早产儿中差异不大，可能导致误诊。国内外学者探讨用腹部超声鉴别二者［ 24，37］，发现早产儿食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征及NEC可出现肠壁积气、门静脉积气改变，但NEC时会出现弥漫性的肠道蠕动变弱或消失，而CMPA仅累及局部肠袢，受累肠道以外的肠道可表现为蠕动正常甚至增加。禁食或食物回避后，CMPA患儿肠壁积气、门脉积气、肠蠕动恢复较快。 2.感染性肠炎：新生儿尤其是足月儿CMPA需与感染性肠炎鉴别。在临床症状方面，感染性肠炎患儿常出现发热和腹泻，病原学可能为细菌、病毒或真菌。病毒感染多为水样腹泻，细菌感染多为脓或脓血便。CMPA一般不发热，牛奶蛋白致敏史也有助于鉴别诊断。实验室检查方面，感染性肠炎患儿白细胞可升高或明显降低，CMPA患儿白细胞多正常或轻度升高；粪常规及细菌培养或病毒分离也有助于区分二者。 3.胃肠道畸形：对于出现严重血便或腹胀及喂养不耐受的患儿，应与新生儿期出现的消化道畸形如肠套叠、肠旋转不良、肠扭转、肠闭锁、先天性巨结肠等相鉴别，后者腹部X线、消化道造影或胃肠道超声可见到相应形态及结构异常。 4.其他引起肠道出血性疾病：根据出血的程度可进行鉴别诊断。严重的出血除外科疾病外，注意排除凝血障碍和血小板减低症等；轻度至中度出血注意排除肛门局部皮炎、肛裂或局部感染。例如，新生儿肛裂患者常合并便秘，查体可见肛周皮损。 5.乳糖不耐受：是由乳糖酶绝对或相对缺乏导致的疾病，其特点是摄入乳糖后出现以腹泻为主的消化道症状，而超早产儿更多表现为腹胀。腹泻性质多为黄绿色的稀水样糊状便，有酸臭味［ 38］。乳糖不耐受与CMPA临床表现相似，部分患儿可能混合发病。由于母乳中乳糖含量明显高于牛乳，乳糖不耐受在母乳喂养者中更常见。通过粪便还原糖测定及无乳糖配方试验性治疗等可鉴别。 6.胃食管反流病：非IgE介导的CMPA可能出现类似胃食管反流症状，但是新生儿进行上消化道内镜、食管下括约肌压力测定、食管pH值监测以及OFC试验都较为困难，使得CMPA与胃食管反流病不易鉴别［ 2，39］。内镜检查、食管测压和pH监测结果正常也无法完全排除非糜烂性胃食管反流病［ 40, 41］。建议在排除器质性疾病及其他严重疾病的前提下，常规治疗无效时先进行诊断性饮食回避试验及OFC试验。在此过程中实时评估CMPA风险，若症状不改善可进一步行内镜检查，结果阳性或反流症状持续时进行抗酸治疗［ 42］。 （三）新生儿CMPA饮食管理 推荐意见5：母乳喂养新生儿发生牛奶蛋白过敏时建议继续母乳喂养，母亲严格回避含牛奶食品，并补充钙及维生素D制剂，如果出现严重过敏症状，选择AAF或eHF喂养。 对于考虑CMPA的新生儿，应当鼓励继续母乳喂养，同时母亲需回避含牛奶蛋白的食物2~4周［ 43, 44, 45］。若因各种原因无法完全纯母乳喂养需混合喂养时，建议临床症状不重的CMPA患儿可选择PHF或eHF喂养［ 46, 47, 48］。但当患儿出现以下情况时需暂停母乳，选择AAF替代喂养［ 49, 50, 51］：（1）严重过敏症状，如严重的特应性皮炎，过敏性肠炎合并生长迟缓和（或）低蛋白血症和（或）严重贫血，嗜酸性粒细胞性食管炎等；（2）母亲严格回避饮食或母乳与eHF混合喂养2周后，患儿症状无明显改善；（3）母亲饮食回避后严重影响母亲身心健康。 既往国际推荐在母乳回避饮食无效时首选eHF替代喂养。然而，最新研究发现，在纯母乳喂养婴儿出现过敏症状时，eHF仍不能耐受，AAF总体获益可能优于eHF［ 50］。对于上述情况暂停母乳喂养，母亲回避含牛奶食物2~4周后可再次母乳喂养。但如果过敏症状仍然复发，应考虑继续采用低敏配方替代喂养。如果母亲回避饮食后患儿症状改善，可在母亲每周的饮食中重新引入牛奶食物。如果症状未再出现，母亲则可停止饮食回避，如果症状再次出现，则应在哺乳期间持续饮食回避［ 52］。母亲长期回避饮食情况下，建议母亲同时补充钙剂及维生素D制剂［ 2，53, 54］。 推荐意见6：配方喂养新生儿发生牛奶蛋白过敏时推荐采用eHF或AAF喂养。 配方喂养新生儿发生CMPA时，国际指南建议轻至中度临床表现的患儿首选eHF替代喂养［ 39，53］。然而，在以下情况，可能需考虑更换为AAF喂养：（1）eHF治疗不耐受、2~4周症状无好转［ 55, 56］；（2）患儿出现严重过敏症状，如严重的特应性皮炎、过敏性肠炎合并生长迟缓和（或）低蛋白血症和（或）严重贫血、嗜酸性粒细胞性食管炎等［ 50，57, 58, 59］；（3）母亲及家人极其焦虑无法接受任何潜在的过敏风险。 研究显示，eHF喂养时仍有2%~10%非重症患儿可能无法耐受，需更换为AAF喂养［ 60］，另有研究报道，对于eHF不耐受的患儿，AAF喂养能更好缓解过敏症状并改善生长［ 57，61］。周慧君等［ 62］从卫生经济学评价指出相较于eHF，起始使用AAF替代喂养对于我国CMPA患儿治疗具有一定的经济学优势。使用eHF或AAF替代喂养2~4周后，如患儿症状改善，应根据病情进行OFC试验。若症状再次出现，应继续eHF或AAF替代喂养至少3~6个月［ 52］。如果替代喂养后，患儿的过敏症状无缓解或OFC试验呈阴性，则应排除新生儿CMPA，寻找其他病因。 （四）新生儿CMPA营养管理 。 推荐意见7：对于牛奶蛋白过敏新生儿，尤其是早产儿、低出生体重儿及小于胎龄儿，应定期进行生长和营养评估，个性化补充相应营养素。 早产儿、低出生体重儿、小于胎龄儿等存在营养高风险的患儿在合并有CMPA时，肠道吸收功能降低，营养需求量相对增加［ 63, 64, 65］。在奶量充足的情况下，母乳、eHF、AAF等能够满足患儿的生理需求，但对存在营养高风险的患儿来说可能存在蛋白质等营养素供应不足情况。 对于母乳喂养且合并有CMPA的营养高风险患儿，如有生长不良，可根据肠道耐受情况，对于出生胎龄<34周早产儿考虑添加母乳强化剂增加能量和蛋白质等营养素摄入。在母乳强化剂的选择上，相较于牛乳来源的非水解的母乳强化剂，人乳来源的母乳强化剂可以大幅度改善早产儿的胃肠道症状（包括牛奶蛋白过敏）［ 66, 67］。 然而，我国仍无法获取人乳来源的母乳强化剂，故CMPA的早产儿应谨慎使用非水解的母乳强化剂。 最新研究发现，深度水解的母乳强化剂不增加过敏发生率［ 68］，对于母乳喂养的CMPA患儿，如果存在生长不良可以考虑选择。对于eHF、AAF喂养的CMPA患儿，建议婴儿配方的渗透压不应超过400 mOsm/L（即450 mOsm/kg H2O），常用的eHF和AAF均低于该推荐值［ 69］。部分患儿在奶量足够的前提下仍存在生长不良，在保证提高eHF渗透压仍在安全范围的前提下，可以考虑提高eHF浓度以提高能量密度改善生长不良。 母乳以及目前中国市场上eHF、AAF中的部分营养素并不能完全满足营养高风险患儿需求，因此，对于CMPA的营养高风险患儿，除需按照生理需要量予以补充维生素D、钙、磷等矿物质外，还需注意因储备及摄入不足、并发症等所致各种营养素的缺失，予以个性化补充［ 70］。针对营养高风险新生儿，应密切监测新生儿血清25-羟基维生素D、钙磷浓度、碱性磷酸酶、电解质、血红蛋白等指标，必要时还需监测血清微量元素、铁蛋白、铜蓝蛋白、甲状腺素水平，了解新生儿营养状况并补充各类外源性营养素，以免影响生长发育，并实施全面营养管理。 （五）新生儿CMPA预防措施 。 推荐意见8：鉴于母乳喂养对母子双方的健康效应，避免生后早期引入含牛奶配方，可降低牛奶蛋白过敏风险。 母乳蛋白质为同种蛋白质，而且存在少量来自母亲的食物特异性抗原，如卵清蛋白、β-乳球蛋白、麦醇溶蛋白及花生等，可适当刺激婴儿的免疫系统，促进免疫发育和免疫耐受，预防过敏发生［ 71, 72］。此外，母乳中丰富的低聚糖、分泌性IgA、细胞因子、益生菌等均有助于降低婴儿食物过敏风险［ 73, 74］。 证据表明［ 75］，母乳喂养的新生儿在出生后前3 d接触牛奶配方会增加CMPA的风险。因此，在出生后早期避免临时补充牛奶配方可能会大幅降低幼儿期CMPA的风险［ 76］。母乳喂养的婴儿在出生的最初几天接触牛奶可能会显著增加CMPA的风险［ 77］。因此，应鼓励新生儿期母乳喂养，避免生后早期引入牛奶配方，以降低过敏风险。在前瞻性队列研究中，研究人员追踪了6 209例纯母乳喂养的婴儿是否发生CMPA，结果显示，在产房暴露于牛奶蛋白是存在牛奶特异性IgE的重要危险因素［ 78］。母乳喂养的婴儿接受牛奶配方补充（45.8%小于24小时龄的新生儿）患CMPA的风险比纯母乳喂养的婴儿高7.03倍［ 79］。开放的非盲临床试验中，母乳喂养中添加了AAF的牛奶配方（5 ml/d，直到5月龄），结果发现，在婴儿2岁时有16.8%的婴儿对牛奶（IgE水平>350 U/L）敏感，而母乳喂养-牛奶组的比例为32.2%（RR=0.52，95%CI 0.34~0.81）［ 75］。Sakihara等［ 80］的研究表明，31例在出生后3 d内未食用牛奶配方的婴儿，无论他们后来的饮食如何，均未发生CMPA。 推荐意见9：不推荐限制母亲妊娠期、哺乳期牛奶及其制品饮食以预防CMPA。 目前无证据显示母亲在妊娠期回避牛奶和鸡蛋会减少子代过敏性疾病的发生［ 81］。对于有过敏的高危妇女，在妊娠期间采用抗原回避饮食并不能降低其子女患特应性疾病的风险，而且回避饮食可能对孕产妇和胎儿的营养产生不利影响［ 82, 83］。虽然有研究表明，在哺乳期对高风险妇女采取抗原回避饮食可能会降低其子代患特应性湿疹的风险，但还需进一步的临床研究证实［ 82, 83］。 推荐意见10：不推荐母乳喂养新生儿使用pHF预防CMPA，当不能母乳喂养或母乳不足时，过敏高风险的新生儿不推荐使用pHF或eHF降低CMPA风险。 系统综述显示，与整蛋白牛奶配方降低牛奶蛋白过敏风险相比，使用pHF（涉及3 572例婴儿的5项随机对照试验），绝对效果从34%的下降到11%的增加不等。而对于eHF（涉及的3 221例5项随机对照试验），绝对效果从减少4%到2%不等，这表明部分或eHF-乳清（whey，W）或eHF-酪蛋白（casein，C）可能不会降低食物过敏的风险［ 76］。同样，Cochrane综述也发现，在无法完全母乳喂养的高危婴儿中，没有证据支持使用水解配方喂养可预防CMPA。仅有极低质量证据表明，与牛奶蛋白配方相比，短期使用eHF可预防婴儿期CMPA的风险［ 84］。另有系统评价显示，与使用牛奶蛋白配方相比，使用pHF（100%乳清）可显著降低高风险儿童过敏性疾病（特别是特应性皮炎或湿疹）的发生率［ 85］。在这项评价中，对综合结果贡献最大的为德国婴儿营养干预研究（German infant nutritional intervention study，GINI研究），其为大型、设计良好、实施良好的随机对照试验，随访期为20年，试验涉及2 252名健康婴儿，他们被随机分配到3种水解配方中的1种（pHF-W、eHF-W、eHF-C）或基于完整牛奶蛋白的配方作为参考，结果显示，在接受pHF-W或eHF-C与牛奶配方的婴儿中，特应性皮炎的累积发病率降低。此外，在随访16~20年后，在高风险人群中，青春期后哮喘的患病率在eHF-C组和pHF-W组中均较低［ 86］。 推荐意见11：没有足够的证据显示补充益生菌、益生元或合生元、长链多不饱和脂肪酸、维生素 D能预防CMPA。 益生菌在促进免疫系统及神经系统的发育成熟及产生免疫耐受方面发挥重要作用［ 87］。有证据显示，母亲在妊娠期或哺乳期应用益生菌可能会降低湿疹的发生率［ 88］。此外，患儿生后联合应用AAF和益生菌可预防某些过敏症状如过敏性皮炎、反复发作性哮喘及荨麻疹等发作［ 9］，然而，这些方法均不能减少过敏性疾病的发生［ 76］。 膳食脂肪酸的摄入可能会影响炎症和免疫耐受反应的发生［ 89］。有综述指出，母亲在妊娠期或哺乳期补充鱼油可能会降低CMPA发生，然而证据尚不充足［ 76］。另外，母亲在妊娠期和哺乳期补充维生素D以及婴儿出生后补充维生素D均对过敏反应没有影响。研究表明，维生素D与儿童CMPA发病率呈U型线性关系，CMPA可影响肠道对维生素D的吸收，导致维生素D水平低于同龄正常儿。在一定程度上，维生素D缺乏可增加CMPA的发病率，但过高同样可导致其发病率增加［ 90］。建议每名婴儿都补充维生素D，但对CMPA的预防作用尚无证据。 总之，新生儿CMPA具有独特的特点，不仅影响消化、皮肤、呼吸等各器官和系统功能，亦影响3岁以下婴幼儿的生长发育。因此，需充分了解新生儿CMPA的高危因素，并早识别、早诊断、早治疗。对于疑似CMPA的患儿，应给予合理的防治；而对于确诊CMPA的患儿，需加强营养管理并动态监测其生长发育。
盛王涛
主治医师
上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心
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