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肝胆外科

外科

医科病症

<ul>
  <li>表现为皮肤、黏膜、巩膜黄染，皮肤瘙痒，恶心</li>
  <li>各类人群皆可发病，肝、胆、胰腺病患者多发</li>
  <li>对因治疗，良性多预后良好，恶性预后差<sup>［1］</sup>。</li></ul>
<h3>简介</h3>
<p>梗阻性黄疸，即外科性黄疸，是由多种原因造成的肝外或肝内胆管机械性梗阻，导致胆汁经胆道排入十二指肠的过程受阻，胆道内压力增高，胆汁经肝细胞和毛细胆管逆流入血窦（一种毛细血管）、窦周，引发胆汁淤滞、胆红素反流入血，产生黄疸。</p>
<p>主要表现为皮肤、黏膜和巩膜黄染、皮肤瘙痒﹑厌食﹑恶心、乏力等。部分患者可出现发热、体重减轻、消瘦、贫血等症状。该病需要明确病因，在对病因治疗的基础上，引流胆道，缓解胆道内压力。以便缓解黄疸症状，降低疾病并发症和死亡率<sup>［2］</sup>。</p>
<h3>症状表现：</h3>

<p>主要症状有：皮肤、黏膜和巩膜黄染、皮肤瘙痒、厌食、恶心、尿液颜色加深，大便颜色呈白陶土色等，一般轻者患者出现腹痛、发热及黄疸，伴有严重感染时，导致急性梗阻性化脓性胆管炎，会出现剧烈腹痛、高热、黄疸、精神异常及休克。恶性病因患者会出现体重减轻、消瘦、贫血等症状。  </p>
<h3>诊断依据：</h3>
<p>临床医师除根据患者症状、病史、体格检查，结合实验室和影像学检查的结果进行诊断。</p>
<h3>梗阻性黄疸有哪些类型？</h3>
<p>基于梗阻部位的分型，梗阻性黄疸可分为：</p>
<ul>
  <li>肝外梗阻性黄疸</li>
  <li>肝内梗阻性黄疸<sup>［2］</sup>。</li></ul>
<h3>是否具有传染性？</h3>
<p>否</p>
<h3>是否常见？</h3>
<p>本病常见。梗阻性黄疸主要见于患有胆道良性疾病（结石、炎症）患者，或既往有肝、胆、胰腺恶性肿瘤史患者。</p>
<h3>是否可以治愈？</h3>
<p>可以治愈。对于良性病变（结石、炎症）所致的梗阻性黄疸，通常可一次性治愈，且复发率小；但恶性疾病（肝胆胰腺肿瘤）所致梗阻性黄疸患者，疾病通常反复发作，需多次治疗。</p>
<h3>是否遗传？</h3>
<p>否。但有肝病家族史人群发病率较正常人群高<sup>［3］</sup>。</p>
<h3>是否医保范围？</h3>
<p>是</p>

<h3>为什么会得梗阻性黄疸？</h3>
<p>梗阻性黄疸是由多种原因导致肝外胆管或肝内胆管阻塞，使胆汁无法正常排泄至肠道，引起大量胆汁淤积，压力升高，胆红素反流入血引起的黄疸。因此，任何原因，只要使胆管受到阻塞，胆汁淤积就会产生阻塞性黄疸。</p>
<h3>各类型梗阻性黄疸的发病原因有：</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>肝外梗阻性黄疸：</strong>胆总管结石、胆道蛔虫症、术后胆道狭窄、胆管癌及先天性胆道闭锁等疾病导致肝外胆管梗阻，阻碍胆汁流入肠道，形成黄疸。此外，还可因肿瘤（如胰头癌、肝癌、肝胰壶腹癌、胆总管癌等）或周围淋巴结肿大导致胆管受到压迫，阻碍胆汁流入肠道，胆红素反流入血引起黄疸。</li>
  <li>
    <strong>肝内梗阻性黄疸：</strong>因肝内胆管泥沙样结石、原发性硬化性胆管炎、急性化脓性胆管炎、华支睾吸虫病或肝癌的癌栓阻塞胆管，导致胆汁淤积，无法正常排泄至肠道，胆红素回流入血，形成梗阻性黄疸。</li></ol>
<h3>哪些因素可能会诱发梗阻性黄疸？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>饮酒：</strong>长期吸烟和大量饮酒，可导致胆囊炎和胆管炎反复发作，诱发梗阻性黄疸。</li>
  <li>
    <strong>大于40岁女性、超重和肥胖、高脂饮食人群、早餐不规律人群、运动不足人群；</strong>临床上以上人群胆结石患病率升高，可能诱发梗阻性黄疸。</li>
  <li>
    <strong>肝病患者：</strong>肝炎或其他肝病患者，未及时治疗，导致肝癌或肝门淋巴结肿大，压迫胆总管，诱发梗阻性黄疸。</li>
  <li>
    <strong>术后脏器粘连患者：</strong>术后导致的脏器粘连、胆总管受压迫，可诱发梗阻性黄疸。</li>
  <li>
    <strong>肝胆胰腺癌症患者：</strong>肝胆胰腺癌症通过压迫或浸润导致胆管狭窄，可诱发梗阻性黄疸。</li></ol>
<h3>哪些人容易得梗阻性黄疸？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>胆道良性疾病患者：</strong>胆道结石、良性胆道肿瘤、胆道炎症性狭窄等导致胆管机械性阻塞，阻碍胆汁经胆道流入肠道，引发胆道内压力增加，导致胆汁淤积、胆汁内胆红素回流入血，形成梗阻性黄疸。</li>
  <li>
    <strong>肝、胆、胰腺恶性肿瘤史患者：</strong>胆管癌、胰腺癌、十二指肠乳头癌多好发于胆总管部位，容易导致胆管阻塞，阻碍胆汁流入肠道，引发胆汁淤积，形成梗阻性黄疸。</li>
  <li>
    <strong>大于40岁女性、妊娠期妇女、超重和肥胖、高脂饮食人群、早餐不规律或不吃人群、运动不足人群</strong>；临床上以上人群胆结石患病率升高，可能诱发梗阻性黄疸。</li>
  <li>
    <strong>长期饮酒人群：</strong>长期吸烟和大量饮酒，可导致胆囊炎和胆管炎反复发作，诱发梗阻性黄疸。</li>
  <li>
    <strong>先天性胆管狭窄人群：</strong>患者先天性胆管狭窄，更易诱发梗阻性黄疸。</li></ol>

<h3>哪些感觉可提示早期梗阻性黄疸？</h3>
<p>梗阻性黄疸早期症状为腹胀、腰背部不适、眼球变黄、尿液颜色加深和皮肤瘙痒。</p>
<h3>怎么知道自己患有梗阻性黄疸？</h3>

<p>梗阻性黄疸主要表现为皮肤、黏膜和巩膜黄染、皮肤瘙痒、厌食、恶心、尿液颜色加深，大便颜色呈白陶土色等，一般轻者患者出现腹痛、发热及黄疸。恶性病因患者会出现体重减轻、消瘦、贫血等症状。
  胆道阻塞后，肠道内缺乏胆汁酸、胆固醇等，加以脂溶性维生素的缺乏，临床上可表现为脂肪泻、皮肤黄色疣 、出血倾向、骨质疏松等。</p>
<h3>其他症状有哪些？</h3>
<p>部分患者可出现肝脏肿大、质硬结节、肝区叩痛。少数患者肝囊肿大，晚期患者可出现腹水征。还有部分患者表现为脂肪泻、皮肤黄色疣 、出血倾向、骨质疏松等。</p>
<h3>可能引起哪些并发症吗？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>肝硬化：</strong>胆管梗阻导致胆道内压力增加，细胞显著增生，肝胶原蛋白含量增加。胆汁酸盐大量积聚，导致干细胞凋亡，肝萎缩。而持续黄疸减少了肝内血流量，最终导致肝硬化。表现为食欲不振、腹痛、腹泻、呕吐，消瘦、贫血等症状。</li>
  <li>
    <strong>内毒素血症：</strong>肝损伤后，细胞功能受损，血内毒素清除能力下降。此外，黄疸患者肠道内胆盐缺乏，导致致菌群失调，并破坏肠黏膜屏障功能，出现内毒素血症。常出现发热、寒战、皮肤湿冷、苍白，患者出现气促等症状。</li>
  <li>
    <strong>肾功能损害：</strong>胆汁酸增加导致肾动脉内皮细胞损害，诱发血管内凝血，引起肾缺血，导致肾功能受损。表现为出现泡沫尿、血尿、头晕、头痛，颈部僵硬等症状。</li>
  <li>
    <strong>胆红素脑病：</strong>梗阻性黄疸可加重原发疾病的进展，如肝癌等，使肝功能进一步恶化，进入血液的胆红素过多，可导致急性脑损伤。表现为嗜睡，吸吮反射减弱，肌张力减退，黄疸加深。</li></ol>

<h3>建议就诊科室</h3>
<ul>
  <li>
    <strong>消化内科：</strong>优先选择消化内科就诊。</li>
  <li>
    <strong>急诊科：</strong>患者出现剧烈腹痛、持续高热（39℃以上）、寒战等症状选择去急诊科就诊。</li>
  <li>
    <strong>肝胆胰外科：</strong>胆结石、胆管狭窄、既往有肝胆胰腺恶性肿瘤病史患者，皮肤巩膜变色、尿液颜色加深，考虑就诊肝胆胰外科。</li>
  <li>
    <strong>中医科：</strong>中医可以作为患者就诊的选择之一。</li></ul>
<h3>什么情况需要及时就医？</h3>
<ul>
  <li>发现皮肤粘膜巩膜黄染、尿液颜色加深、大便颜色呈白陶土色等、腹胀腹痛、肝区不适等症状时需在医生指导下进一步检查。</li>
  <li>剧烈腹痛，持续高热、寒战、长时间的腹泻需立即就医。</li>
  <li>腹部触及肿块，黄疸长时间存在，且不断加重需及时就医。</li>
  <li>既往有肝病、胆结石、胆囊炎、胰腺病史的患者，要定期复查。</li></ul>
<h3>需要做什么检查确诊？</h3>
<p>临床医师除了查看病史以及进行体格检查外，还需结合血常规、尿常规、生化检查、超声检查和CT、磁共振、经内镜逆行胰胆管造影检查确诊。良性梗阻性黄疸的诊断主要采取影像学方法，恶性梗阻性黄疸起病隐匿，早期诊断率低，当出现黄疸表现时，肿瘤往往已到中晚期，预后差，因此定期体检，能够有效发现梗阻性黄疸的恶性病因<sup>[5]</sup>。</p>
<ol>
  <li>血常规检查：梗阻性黄疸患者总胆红素升高（一般高于34.2umol/L），特别是结合胆红素显著增加<sup>［2］</sup>。</li>
  <li>尿液检查：尿胆红素强阳性，尿胆原较少或消失。</li>
  <li>生化检查:通常检测CA-199及CEA（肿瘤标志物）、肝功能等，对梗阻性黄疸的诊断有一定的帮助。</li>
  <li>超声检查：可比较清楚的了解梗阻发生的部位，确定胆管是否存在扩张，是梗阻性黄疸首选检查。</li>
  <li>CT检查：可清晰显示肝内扩张，发现胆管内是否存在结石、肿瘤及胆管壁有无增厚，主要用于诊断恶性梗阻性黄疸。</li>
  <li>核磁共振（MRI）: MRI组织分辨率高，能够直观的观察胆管扩张形态、梗阻部位及梗阻端形态，有利于判断梗阻性质。</li>
  <li>经内镜逆行胰胆管造影（ERCP) : ERCP是诊断梗阻性黄疸应用最为广泛的方法，不仅可以确定梗阻的性质、部位和范围，也可经ERCP行组织学及细胞学诊断<sup>[5]</sup>。</li></ol>

<p>梗阻性黄疸主要由不同病因引起胆道阻塞所致的疾病，疾病治疗根据不同病因，选择不同疗法。一旦明确诊断，需尽早治疗病因，进行胆道引流，减轻胆道内压力，消除黄疸，降低并发症和死亡率，改善患者生活质量。</p>
<h3>药物治疗</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>熊去氧胆酸：</strong>治疗三个月可增加胆汁酸分泌，减少血清胆红素，改善肝血管受损，促进胆汁排泄。常见副作用是腹泻，偶有患者出现便秘、头晕、头痛等症状。</li>
  <li>
    <strong>免疫调节治疗：</strong>常用药物有糖皮质激素、甲氨蝶呤等。可促进胆红素和胆汁的排泄，改善体内胆红素分布，使患者体内胆红素减少，黄疸消除。副作用有：情绪改变、食欲不振、失眠等症状。</li>
  <li>
    <strong>瘙痒的治疗：</strong>可补充脂溶性维生素、钙和维生素D。</li></ol>
<h3>手术治疗</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>内镜逆行性胰胆管造影术：</strong>通过十二指肠乳头往胆总管里注入造影剂，判断结石、肿瘤病变位置，并通过手术将结石取出，排入肠道。此方法常用于胆总管结石的治疗。对于不能手术根治的恶性梗阻性胆汁淤积的患者，可明显延长生存时问、提高生存质量。该方法创伤小，患者术后恢复快，但胆管影响较小，不会导致胆汁丢失，可缓解胆道梗阻，减轻黄疸。副作用易造成胆道感染<sup>［6］</sup>。</li>
  <li>
    <strong>经皮肝穿刺胆道引流术：</strong>局麻后在皮肤穿刺点进行穿刺，使导管进入胆管或十二指肠，扩张梗阻的胆管，排出胆汁。主要适用于阻塞性黄疸。其退黄、减压速度快，且创伤性相对小，成功率高，疗效显著、迅速，可做长期胆汁引流。副作用可造成导管阻塞、导管内溢血。</li>
  <li>
    <strong>其他外科手术：</strong>主要适用于肝外胆管梗阻，如胰头癌或壶腹周围癌行惠普尔手术（一种胰、十二指肠切除术）、取石和T管引流，不仅可以解除黄疸，还可以去除造成梗阻的病因。但大多数患者由于病灶大，累及血管周围不宜进行根治性治疗<sup>［4］</sup>。</li></ol>
<h3>中医治疗</h3>
<p>中药制剂有利胆退黄、降酶作用。常用中药有柴胡、白芍、虎杖、茵陈、黄连、黄柏、红景天、大黄、丹参、甘草等；常用方剂包括大柴胡汤、茵陈蒿汤等<sup>［6］</sup>。</p>
<h3>治疗周期</h3>
<p>对良性梗阻性黄疸，解除病因后，一般即可治愈。但对病因不明确或恶性梗阻性黄疸患者，由于病因难以根除，需接受长期治疗。</p>
<h3>治疗后效果如何？</h3>
<p>经过规范有效治疗后，患者梗阻症状改善，胆道通畅，黄疸缓解，即可恢复正常生活。若治疗不及时，可导致病情迁延不愈，损伤肝、肾器官，引起肝硬化、内毒素血症、肾功能损害，严重时，可导致患者死亡。</p>
<h3>是否需要复诊？多长时间复诊？</h3>
<p>良性疾病（炎症、结石）所致的梗阻性黄疸，一般可一次性治愈，且预后良好，建议每半年行一次肝胆脾胰超声检查。对恶性疾病（肝胆胰腺肿瘤）所致梗阻性黄疸，患者可能复发，需遵医嘱定期复诊。</p>

<h3>平时应如何监测病情？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>体温监测：</strong>注意监测体温，出现反复高热，及时就医。</li>
  <li>
    <strong>症状监测：</strong>患者出现剧烈腹痛、皮肤巩膜黄染，尿液颜色加重、大便颜色呈白陶土色等、腹胀腹痛、肝区不适，需及时就医。</li>
  <li>
    <strong>定期体检：</strong>定期进行肝胆脾胰彩超、肝功能监测。</li></ol>
<h3>平常饮食应该注意什么？</h3>
<ul>
  <li>严格戒烟戒酒。</li>
  <li>多吃高蛋白食物，如瘦肉、蛋类、鱼类等。</li>
  <li>清淡饮食，忌食油腻、辛辣刺激食物。</li>
  <li>定时定量，不暴饮暴食。</li>
  <li>养成规律吃早餐的习惯。</li>
  <li>保持每天不低于2000ml的饮水量。</li></ul>
<h3>除此之外，还需要注意哪些方面？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>正确服药：</strong>为避免不合理用药引发的不良后果，患者应严格遵医嘱用药，不随便减药，停药。</li>
  <li>
    <strong>防止交叉感染：</strong>感染患者避免到人多、拥挤、通风不畅的场所，以免发生交叉感染。</li>
  <li>
    <strong>避免过度劳累：</strong> 注意休息，保持良好的生活习惯。</li>
  <li>
    <strong>保持良好心情：</strong>患者需多休息，保持心情舒畅。</li>
  <li>
    <strong>适当运动：</strong>注意加强锻炼，增强自身抵抗力和抗寒能力。</li></ol>

<h3>普通人怎么预防梗阻性黄疸？</h3> 
<ol> 
 <li>加强锻炼，增强免疫力：注意劳逸结合，避免过度劳累，规律进行体育锻炼以增强自身抵抗力和抗寒能力。</li> 
 <li>规律饮食：规律饮食，切勿暴饮暴食，少食不洁食物或辛辣油腻食物。</li> 
 <li>调整作息：注意休息，保持良好心态。</li> 
 <li>戒烟戒酒：特别是预防吸入二手烟。</li> 
 <li>定期体检：重点关注肝胆脾胰方面疾病。</li>
</ol> 
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副主任医师

梗阻性黄疸，即外科性黄疸，是由多种原因造成的肝外或肝内胆管机械性梗阻，导致胆汁经胆道排入十二指肠的过程受阻，胆道内压力增高，胆汁经肝细胞和毛细胆管逆流入血窦（一种毛细血管）、窦周，引发胆汁淤滞、胆红素反流入血，产生黄疸。主要表现为皮肤、黏膜和巩膜黄染、皮肤瘙痒﹑厌食﹑恶心、乏力等。部分患者可出现发热、体重减轻、消瘦、贫血等症状。该病需要明确病因，在对病因治疗的基础上，引流胆道，缓解胆道内压力。以便缓解黄疸症状，降低疾病并发症和死亡率［2］。