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肾病内科

内科

医科病症

<ul>
  <li>使用造影剂后出现少尿、水肿、恶心等肾脏损伤</li>
  <li>有基础肾病患者更易得造影剂肾病</li>
  <li>水化治疗是有效的预防措施，绝大部分可治愈</li></ul>
<h3>简介</h3>
<p>造影剂肾病指排除其他原因所造成的肾脏损伤情况，使用造影剂后24～48小时血肌酐水平升高≥44.2μmol /L 或较基础值增加25%，是造影剂使用中严重并发症之一。水化治疗对造影剂肾病的预防及治疗有明显作用。有基础肾病患者发病率更高，对高危人群的预防措施非常重要。</p>
<h3>症状表现</h3>
<p>典型症状是少尿、水肿、恶心。</p>
<h3>诊断依据</h3>
<p>依据患者有明确的造影剂使用史，出现少尿，水肿，恶心表现，联合血肌酐水平升高≥44.2μmol/L或较基础值增加25%，超声排除尿路梗阻引起，即可以确诊。</p>
<h3>造影剂肾病有哪些类型？</h3>
<p>无</p>
<h3>是否具有传染性？</h3>
<p>否</p>
<h3>是否常见？</h3>
<p>常见。在肾功能正常患者中的发生率较低，约5%<sup>[1]</sup>，但在慢性肾脏疾病患者中发生率显著增加，达到27%<sup>[1]</sup>。</p>
<h3>是否可以治愈?</h3>
<p>大部分造影剂肾病经过水化治疗均可治愈。极少数病人不能治愈，约有10%转入尿毒症期治疗。这些患者可以通过血液透析或肾移植来提高生活质量，维持生命。</p>
<h3>是否遗传？</h3>
<p>否</p>
<h3>是否医保范围？</h3>
<p>是</p>

<h3>为什么会得造影剂肾病？</h3>
<p>造影剂肾病的病因明确与使用造影剂有关，可能的机制是造影剂引起的肾脏血流动力学改变、肾小管细胞毒性和氧化应激，从而引起肾脏损伤。</p>
<ol>
  <li>
    <strong>血流动力学改变：</strong>造影剂一方面可引起肾脏血管收缩，肾脏血流量减少，引起肾脏的低灌注，造成肾脏细胞的缺血、缺氧，从而引起肾脏损伤，诱发造影剂肾病。</li>
  <li>
    <strong>肾小管细胞毒性：</strong>造影剂会引起肾小管细胞的电解质紊乱，改变肾脏代谢，直接造成肾小管损伤，诱发造影剂肾病。</li>
  <li>
    <strong>氧化应激作用：</strong>造影剂诱导体内氧自由基产生，使得氧自由基水平升高，使肾脏氧化应增强，抑制肾脏血管舒张，从而造成肾缺血性损伤和免疫性损伤，诱发造影剂肾病。</li></ol>
<h3>哪些因素可能会诱发造影剂肾病？</h3>
<p>
  <strong>使用高渗性造影剂：</strong>通常认为，造影剂的安全性为等渗＞次高渗＞高渗，使用高渗造影剂更易诱发造影剂肾病。以下是易造成肾损害的危险因素和可能的危险因素：①原有肾功能不全；②伴有肾功能不全的糖尿病；③充血性心力衰竭；④肾病综合征；⑤肝硬化伴肾功能损害；⑥血容量减少或脱水；⑦多发性骨髓瘤；⑧同时应用其他的肾毒性药物；⑨短期内接受多种放射性造影剂者；⑩高血钙。</p>
<h3>哪些人容易得造影剂肾病？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>基础肾功能受损人群：</strong>慢性肾功能不全或基础有糖尿病肾病患者，造影剂肾病发生风险显著增加。因其本身肾功能较差，肾小球滤过率下降，使用造影剂后，肾脏代谢差，更易引起肾脏功能恶化。</li>
  <li>
    <strong>高龄人群：</strong>高龄是造影剂肾病的独立危险因素，原因在于老年人的肾脏体积逐渐减小和血流量逐渐减少，而且通常同时合并有多种动脉硬化性相关疾病，可造成肾血流量减少，肾小球滤过率下降，肾脏储备能力减低，最终造成高龄患者发病率明显高于年轻人。</li></ol>

<h3>哪些感觉可提示早期造影剂肾病？</h3>
<p>大部分没有明显早期症状。明确使用过造影剂，且出现头晕恶心甚至少尿，局部水肿等情况，提示出现造影剂肾病。</p>
<h3>怎么知道自己患有造影剂肾病？</h3>
<p>明确使用过造影剂，之后患者出现少尿，局部水肿等情况，提示出现造影剂肾病。</p>
<p>具体症状如下：</p>
<ol>
  <li>
    <strong>少尿或无尿：</strong>患者在饮水、日常生活习惯不变的情况下，觉尿量明显减少，尿色黄，甚至24小时尿量小于400毫升，病情严重的患者24小时尿量小于100毫升.</li>
  <li>
    <strong>水肿：</strong>患者尿少后会出现不同程度的水肿，往往面部眼睑先开始水肿。不及时治疗，水肿范围可逐渐扩大至全身。</li>
  <li>
    <strong>头晕、恶心：</strong>病情持续恶化，病情严重的患者会出现尿毒症的症状，如：头晕、恶心、呕吐、心慌等。严重的还会出现昏迷和呼吸困难。</li></ol>
<h3>其他症状</h3>
<p>有些患者出现气喘气急、呼吸困难的表现。</p>
<h3>可能引起哪些并发症</h3>
<ul>
  <li>
    <strong>贫血：</strong>肾功能衰竭时促红细胞生成素减少，铁和叶酸缺乏等，最终造成肾病相关性贫血。 表现为头晕、乏力、困倦、皮肤黏膜苍白。</li>
  <li>
    <strong>高钾血症：</strong>造影剂肾病患者肾功能差，排钾异常，体内钾高。表现为肌肉无力或肌麻痹、心跳加快或减慢。</li></ul>

<h3>建议就诊科室</h3>
<p>
  <strong>肾内科</strong></p>
<p>患者出现少尿、水肿等表现，需要肾内科进一步治疗。</p>
<h3>什么情况需要及时就医？</h3>
<ol>
  <li>明确使用过造影剂，24～48小时内出现少尿、无尿、水肿、皮疹、心悸、出冷汗、血压下降，需要在医生的指导下进一步检查。</li>
  <li>出现无尿，气喘气急、呼吸困难，请立即就医。</li></ol>
<h3>需要做什么检查确诊？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>尿常规检查：</strong>少尿期尿常规表现为钠低，或钠滤过分数降低。造影剂肾病的尿检特征有：出现蛋白尿、血尿、脓尿和上皮细胞管型，有尿酸盐、草酸盐结晶、粗颗粒状管型、肾小管上皮细胞以及非结晶碎片，提示出现急性肾小管坏死。</li>
  <li>
    <strong>肾功能检查：</strong>使用造影剂后24～48小时，血肌酐水平升高≥44.2μmol/L或较基础值增加 25%，即可明确诊断。</li>
  <li>
    <strong>24小时尿量检测：</strong>收集患者24尿，明确24小时尿量，可明确有无少尿无尿情况。</li>
  <li>
    <strong>泌尿系超声：</strong>观察患者肾脏、输尿管、膀胱情况及肾脏血流、形态，有无尿潴留或尿道梗阻，进一步确定少尿原因。</li>
  <li>
    <strong>核素肾图及B超检查：</strong>肾图呈抛物线型；B超肾影增大或正常。</li></ol>

<p>目前造影剂肾病的治疗以加强水化治疗、药物治疗及血液透析治疗为主。</p>
<h3>治疗目标</h3>
<p>促进造影剂排出，改善肾功能。</p>
<h3>药物治疗</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>阿托伐他汀：</strong>具有保护血管内皮细胞、减少氧化应激和炎症反应的作用。可保护肾脏，改善肾功能。常见的副反应是胃肠道不适、头痛、头晕、关节痛、视觉模糊、皮疹。极少数人服药后会出现肌炎、肌痛、横纹肌溶解。如有阿托伐他汀过敏者或副反应较重者，慎用。</li>
  <li>
    <strong>乙酰半胱氨酸：</strong>抗氧化剂，清除自由基，保护肾脏血管内皮细胞。可引起咳呛、支气管痉挛、恶心、呕吐等不良反应。过敏者慎用。</li>
  <li>
    <strong>前列地尔：</strong>可抑制血小板聚集，促进血液流动，舒张血管，增加肾血流量。偶有休克、腹泻腹胀、头晕等副反应，严重心衰（心功能不全）患者、妊娠或可能妊娠的妇女禁用。</li>
  <li>.<strong>钙通道阻滞剂 :</strong>在狗的实验中证实，钙通道阻滞剂能抑制造影剂所致的肾内血管收缩。钙拮抗剂通过抑制细胞内钙的内流防止肾缺血，并能阻断肾血管收缩、防止肾小管细胞死亡。</li></ol>
<h3>其他治疗</h3>
<ul>
  <li>
    <strong>水化疗法：</strong>在使用造影剂后，积极的水化可以通过增加尿量，防止造影剂在肾小管内形成结晶，进而减轻肾脏毒性。促进目前临床上多采用静脉补液方式进行水化，大多数患者可使用。有增加心脏负荷的副反应，有充血性心力衰竭患者慎用。</li>
  <li>
    <strong>血液透析治疗：</strong>血液滤过透析能够清除血液中存在的造影剂，血液滤过透析是侵入性操作，仅适用于肾功能不全或基础有糖尿病肾病患者等高危人群。</li>
  <li>
    <strong>l改换造影剂种类：</strong>对于有高危因素或碘过敏的患者应选用不含碘的造影剂（如碘普胺），或选用非离子性、低渗性造影剂，可降低其肾毒性。</li></ul>
<h3>治疗周期</h3>
<p>大多数1月内恢复，少数病人不能治愈，甚至需要长期血液透析治疗。</p>
<h3>治疗后效果如何？</h3>
<p>病情多数患者大多数很快治愈。极少数病人不能治愈，约有10%转入尿毒症期治疗。这些患者可以通过血液透析或肾移植来提高生活质量，维持生命。如不规范治疗，则难以痊愈，会逐渐转变成尿毒症，预后差。</p>
<h3>多长时间复诊？</h3>
<p>出院1月后需要再次复查肾功能、尿常规、电解质等。 </p>

<h3>平时应如何监测病情？</h3>
<p>
  <strong>注意尿量、局部水肿情况：</strong>疾病恢复期，需密切观察患者的尿量，有无明显水肿情况。尿量明显减少需及早治疗。</p>
<p>
  <strong>并发症监测：</strong>遵医嘱、定期入院复查，有无高钾血症等并发症。</p>
<h3>平常饮食应该注意什么？</h3>
<ol>
  <li>宜加强营养摄入，选择优质蛋白，如鱼、肉、蛋、奶。</li>
  <li>
    <strong>低盐低脂饮食：</strong>少吃油盐过重的外卖、烧烤等。</li>
  <li>
    <strong>少吃高钾食物：</strong>如香蕉、橙汁。</li>
  <li>
    <strong>少吃豆制品、高嘌呤食物：</strong>如啤酒、海鲜、豆浆、豆腐、黄豆。</li></ol>
<h3>除此之外，还需要注意哪些方面？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>运动：</strong>疾病恢复期，建议在医生的治疗下进行低强度的康复运动，如散步、钓鱼等，运动要循序渐进。</li>
  <li>
    <strong>戒烟戒酒：</strong>保持良好生活习惯，戒烟酒，减少对身体损害。</li>
  <li>
    <strong>用药注意事项：</strong>患者需用药后的注意不良反应，若出现头痛、心悸、眩晕、恶心、呕吐等症状，应及时就医。</li></ol>

<h3>普通人怎么预防造影剂肾病？</h3> 
<ol> 
 <li>造影剂选择：避免使用造影剂，必须使用时应减少造影剂用量、使用等渗造影剂或低渗造影剂等。</li> 
 <li>使用造影剂后多喝水，增加液体入量，促进造影剂排出。</li> 
 <li> <strong>高危人群的预防，应从以下几点尽早干预：</strong></li>
</ol> 
<p> <strong>（1）基础肾功能受损人群：</strong>应严格掌握造影的适应症，尽量避免或减少使用造影剂。如果必须使用，使用等渗造影剂或低渗造影剂，在造影前至造影后24小时，静脉增加补液，保持尿量。在造影前后，减少影响肾功能的药物服用。必要时，造影后予血液透析治疗，促进造影剂排出。</p> 
<p> <strong>（2）高龄人群：</strong>尽量避免或减少使用造影剂，如果必须使用，使用等渗造影剂或低渗造影剂。在造影前至造影后24小时，积极水化，多喝水或者静脉补充液体，促进造影剂排出。</p> 
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主任医师

造影剂肾病指排除其他原因所造成的肾脏损伤情况，使用造影剂后24～48小时血肌酐水平升高≥44.2μmol/L或较基础值增加25%，是造影剂使用中严重并发症之一。水化治疗对造影剂肾病的预防及治疗有明显作用。有基础肾病患者发病率更高，对高危人群的预防措施非常重要。