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心血管外科

外科

医科病症

<ul>
  <li>表现为前胸、后背或腹部突发刀割样剧烈疼痛</li>
  <li>严重者可出现心衰、失血、休克甚至猝死。</li>
  <li>及时手术治疗，并配合药物治疗，以缓解症状</li></ul>
<h3>简介</h3>
<p>胸主动脉夹层动脉瘤是胸主动脉内的血流通过内膜破裂处进入胸主动脉壁，在胸主动脉壁内形成的血肿。当血肿扩大时，将胸主动脉壁中层剥离成为内、外两层，称为胸主动脉夹层动脉瘤。病变处于胸主动脉处，呈急性发病，多数与动脉硬化、高血压、动脉中层囊性坏死、马方综合征、主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等有关。临床上并不常见，病情十分凶险，发病未及时治疗，患者多数会死亡。典型症状有胸腹部剧烈疼痛、皮肤苍白、血压增高。药物治疗缓解患者病情，必要时及时手术治疗。经过及时有效的治疗，大部分患者预后良好<sup>[1]</sup>。</p>
<h3>症状表现</h3>
<p>典型症状是胸腹部剧烈疼痛、皮肤苍白、血压增高。</p>
<h3>诊断依据</h3>
<p>依据典型腹部剧烈疼痛、烦躁不安、大汗淋漓、皮肤苍白、血压增高等症状，结合胸部X线平片检查结果显示纵隔阴影向右侧增宽，累及降主动脉者则向左侧增宽，必要时进一步行主动脉造影检查（出现主动脉壁剥离形成的血流异常通道压迫主动脉腔），即可明确诊断<sup>[2]</sup>。</p>
<p>
  <strong>胸主动脉夹层动脉瘤有哪些类型？</strong></p>
<p>965年DeBakey按夹层动脉瘤发生的部位和范围分为三种类型。</p>
<p> I型:内膜破裂处位于升主动脉，主动脉壁剥离范围起源于升主动脉，累及主动脉弓、降主动脉，并可延伸到腹主动脉。</p>
<p> Ⅱ型:内膜破裂处位于升主动脉，主动脉壁剥离范围局限于升主动脉。</p>
<p> Ⅲ型:内膜破裂处位于左锁骨下动脉开口远端的近段降主动脉。主动脉壁向降主动脉方向剥离，可延伸到腹主动脉，但不涉及升主动脉壁。</p>
<p> Stanford分型则根据升主动脉是否受累分为A、B二种类型。</p>
<p> A型:内膜破裂处可位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉。夹层动脉瘤的范围累及升主动脉，甚或主动脉弓、降主动脉和腹主动脉。Stanforda型相当于DeBakey分型的I型和Ⅱ型。A型约占病例数的66%。</p>
<p> B型:内膜破裂处常位于近段降主动脉，夹层动脉瘤的范围仅限于降主动脉或延伸入腹主动脉但不累及升主动脉。相当于DeBakeyII型。B型约占33%。</p>
<h3>是否具有传染性？</h3>
<p>无</p>
<h3>是否常见？</h3>
<p>胸主动脉夹层动脉瘤并不常见，每年每百万人口中出现5～10例，男女之比为3：1，发病年龄大多在40岁以上。</p>
<h3>是否可以治愈?</h3>
<p>可以治愈。大多数患者早期发现，并经过及时有效的药物治疗或者手术治疗，积极处理并发症，可以完全治愈。</p>
<h3>是否遗传？</h3>
<p>否</p>
<h3>是否医保范围？</h3>
<p>是</p>

<h3>为什么会得胸主动脉夹层动脉瘤？</h3>
<p>胸主动脉夹层动脉瘤的确切病因尚不明确，大多数考虑与动脉硬化、高血压、动脉中层囊性坏死有关<sup>[1]</sup>。</p>
<ol>
  <li>
    <strong>动脉硬化：</strong>动脉壁发生粥样硬化使弹力纤维断裂及消失，削弱了动脉壁的弹性而不能承受巨大压力，使得血流冲击动脉壁时易发生血管破裂。</li>
  <li>
    <strong>高血压：</strong>患者血压增高未经及时控制，血管壁长期受到高血压的压力，久而久之易造成动脉壁破裂，发生夹层。</li>
  <li>
    <strong>动脉中层囊性坏死：</strong>当患者发生动脉中层囊性坏死后，血流通过内膜破裂处进入胸主动脉壁，导致本病发生。</li></ol>
<h3>哪些因素可能会诱发胸主动脉夹层动脉瘤？</h3>
<p>血管压力突然增高可能诱发胸主动脉夹层动脉瘤的发生。</p>
<p>
  <strong>血管压力突然增高</strong>：忧虑、紧张、激动、大小便、用力、妊娠晚期、分娩、体力劳动、性生活等可以短时间造成血压增高、烦躁不安、大汗淋漓，均是夹层动脉瘤的诱发因素。</p>
<h3>哪些人容易得胸主动脉夹层动脉瘤？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>患有血管疾病者：</strong>动脉中层囊性坏死的人群，血管易发生破裂，导致本病。</li>
  <li>
    <strong>血压控制欠佳的人群：</strong>患者血压长期控制欠佳，血压不稳定易造成动脉壁破裂，导致本病。</li></ol>

<h3>哪些感觉可提示早期胸主动脉夹层动脉瘤？</h3>
<p>腹部疼痛、皮肤苍白、血压增高可能提示早期的胸主动脉夹层动脉瘤。</p>
<h3>怎么知道自己患有胸主动脉夹层动脉瘤？</h3>
<p>胸主动脉夹层动脉瘤的典型症状是胸腹部剧烈疼痛、皮肤苍白、血压增高。</p>
<ol>
  <li>
    <strong>腹部疼痛：</strong>突然感觉腹部、胸部或背部刀割样或撕裂样剧烈疼痛，并且疼痛呈持续性，使用吗啡等药物仍不能缓解。</li>
  <li>
    <strong>皮肤苍白：</strong>患者会出现皮肤苍白、湿冷，皮肤没有血色等休克的症状、体征。</li>
  <li>
    <strong>血压增高：</strong>经测量患者血压水平往往高于140/90mmHg，常规降压药物难以控制血压，并伴随有休克体征，如烦躁不安、大汗淋漓。</li></ol>
<h3>其他症状</h3>
<p>随着患者的病情加重，会逐渐出现偏瘫、血管杂音等伴随症状。</p>
<h3>可能引起哪些并发症</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>压疮：</strong>患者胸主动脉夹层动脉瘤破裂后，需长期卧床，易发生压疮。重力受压部位会因为血液循环不通畅而发生缺血坏死，出现受压部位的颜色改变，亦或者出现水疱、溃疡等表现。</li>
  <li>
    <strong>急性左心衰：</strong>胸主动脉夹层动脉瘤破裂后，心脏负荷明显增加，心排血量急剧下降，肺循环压力急剧上升，进而引起急性左心衰。临床表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰、强迫坐位、大汗、口唇轻微发绀、两肺底可听到水泡音等。病情危急，可突然发生心源性休克、昏迷甚至死亡。</li>
  <li>
    <strong>脑供血不足：</strong>胸主动脉夹层动脉瘤破裂后，患者大量失血，造成脑组织血液供应不足，引起脑功能障碍。其主要症状是反复出现头晕、头昏、头痛症状，常伴有耳鸣、烦躁易怒、失眠多梦、记忆力减退、注意力不集中等症状。研究认为，脑供血不足若不及时治疗，很可能引起脑梗死，甚至痴呆。</li></ol>

<h3>建议就诊科室</h3>
<p>胸外科、急诊科</p>
<p>1.出现腹部疼痛、皮肤苍白、血压增高等症状，建议优先到胸外科就诊。</p>
<p>2.出现昏迷、休克、丧失行动能力等症状时，建议直接到急诊科就诊。</p>
<h3>什么情况需要及时就医？</h3>
<ol>
  <li>出现腹部疼痛时，需要在医生的指导下进一步检查；</li>
  <li>出现血压增高时，应及时就医；</li>
  <li>出现皮肤苍白、湿冷的情况时，应立即就医。</li></ol>
<h3>需要做什么检查确诊？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>胸部X线：</strong>行该检查明确是否存在胸主动脉夹层动脉瘤。表现为纵隔阴影向右侧增宽，累及降主动脉者则向左侧增宽，主动脉弓呈局限性隆起，升主动脉与降主动脉外径悬殊，升主动脉与主动脉弓扩大、变形。</li>
  <li>
    <strong>主动脉造影检查：</strong>主动脉造影是确诊胸主动脉夹层动脉瘤的“金标准”，能够明确动脉瘤的部位、形态、大小、数目以及最终手术方案。可显示主动脉壁剥离形成的血流异常通道压迫主动脉腔，了解主动脉壁剥离段的长度、内膜破裂的部位、主动脉瓣的解剖和功能以及主动脉主要分支如颈总动脉、肾动脉受累情况等。</li></ol>

<p>及时手术治疗，并辅以药物治疗，经过及时有效的治疗，大部分患者未遗留后遗症，可以取得良好的预后。</p>
<h3>治疗目标</h3>
<p>缓解患者腹部疼痛、血压增高、皮肤苍白等症状。</p>
<h3>药物治疗</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>硝普钠：</strong>给予本药可以降低血压，降低周围血管阻力和减少左心室收缩力，使主动脉壁剥离范围不再扩大。本药适用于血压较高难以控制的人群。需要注意的是，使用该药物期间，应当严密监测心电图、血压、中心静脉压、肺微嵌压、肺动脉压和尿量。心功能不全的患者禁用该药。</li>
  <li>
    <strong>布洛芬：</strong>本品通过抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成，产生镇痛的作用。本药适用于自觉疼痛难以忍受的人群。尽量餐后服用，必要时加用护胃药物一起服用，以免发生胃部不适。既往发生过消化道出血人群禁用，有消化道溃疡病史、肾功能不全、心功能不全患者慎用。</li></ol>
<h3>手术治疗</h3>
<p>
  <strong>主动脉瓣切除术：</strong>手术目的在于阻断动脉瘤的血液供应，避免发生再出血；保持载流及供血动脉继续通畅，维持脑组织正常血运。病变情况需切除主动脉瓣者，则在切除主动脉瓣及病变段升主动脉后，作主动脉瓣替换及人造血管植入术，或用带瓣人造血管，人工瓣膜端与主动脉瓣瓣环作缝合术。为开胸手术，术后注意护理，患者无法耐受手术，或存在严重的心脏病、高血压等禁做该项手术。</p>
<h3>治疗周期</h3>
<p>短期治疗</p>
<h3>治疗后效果如何？</h3>
<p>夹层动脉瘤的手术死亡率仍较高。主要死亡原因有主动脉或吻合口破裂出血、急性心力衰竭、脑血管病变、肠系膜或肾血管梗塞和肺部并发症。据报道，术后10%～20%的病例并发截瘫。术后5年生存率约为50%，术后10年、20年生存率降至30%和5%<sup>[2]</sup>。</p>
<h3>多长时间复诊？</h3>
<p>出院后3个月内注意观察症状缓解情况，必要时行胸部X线以明确患者的身体恢复情况，并依据复查结果进行下一步的治疗。</p>

<h3>平时应如何监测病情？</h3>
<p>病情恢复期，需注意有无原有症状的加重，有无压疮等情况的发生，可进行一天三次的血压监测并记录，出现异常症状及时复诊。</p>
<h3>平常饮食应该注意什么？</h3>
<ol>
  <li>胸主动脉夹层动脉瘤的患者应清淡饮食，可以多吃蔬菜水果，比如白菜、菠菜、豆制品、苹果、梨等。</li>
  <li>不要吃太多生冷油腻的食物，比如冷饮、烧烤、火锅等，以免加重肠胃负担[1]。</li></ol>
<h3>除此之外，还需要注意哪些方面？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>生活：</strong>积极参加有趣、有意义的活动，避免将自己成日置于无聊、单一、重复的生活中，将生活安排得丰富多彩，可以调节自身的情绪。</li>
  <li>
    <strong>运动：</strong>积极参加自己力所能及的体育锻炼，增强身体体质，但是不要选择过于激烈的运动，以免血管瘤破裂。</li>
  <li>
    <strong>心理疏导：</strong>家人以及朋友应当给予患者战胜疾病的信心，保持乐观开朗的心态，积极向上。</li>
  <li>
    <strong>用药：</strong>应当遵医嘱进行用药，给予一天三次的监测血压。</li></ol>

<h3>普通人怎么预防胸主动脉夹层动脉瘤？</h3> 
<p>1. 发现不适及时就医。家族中存在有胸主动脉夹层动脉瘤的人群，应当关注自身的身体情况。</p> 
<p>2. 避免情绪激动，积极治疗其他疾病比如高血压等。</p> 
<p>3. 生活中保持心态平和，积极向上，不要过多关注疾病本身，遵医嘱间隔3月复查胸部X线。</p> 
<p>4. 高危人群早干预：</p> 
<p>（1）血管疾病患者：动脉中层囊性坏死的人群，定期体检，出现不适及时就医。</p> 
<p>（2）血压控制欠佳的人群：按时服用降压药，并监测血压，出现长期血压居高不下时，应当及时就医，调整用药。</p> 
<p>&nbsp;</p>

主任医师

胸主动脉夹层动脉瘤是胸主动脉内的血流通过内膜破裂处进入胸主动脉壁，在胸主动脉壁内形成的血肿。当血肿扩大时，将胸主动脉壁中层剥离成为内、外两层，称为胸主动脉夹层动脉瘤。病变处于胸主动脉处，呈急性发病，多数与动脉硬化、高血压、动脉中层囊性坏死、马方综合征、主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等有关。临床上并不常见，病情十分凶险，发病未及时治疗，患者多数会死亡。典型症状有胸腹部剧烈疼痛、皮肤苍白、血压增高。药物治疗缓解患者病情，必要时及时手术治疗。经过及时有效的治疗，大部分患者预后良好。