<ul>
  <li>属于泌尿系统结核的一种类型，常继发于肾结核</li>
  <li>常表现为尿频、尿急、尿痛，可伴血尿、脓尿</li>
  <li>以药物抗结核治疗为主，部分患者需进行手术治疗</li></ul>
<h3>简介</h3>
<p>膀胱结核属于泌尿系统结核的其中一种类型，大多为肾结核下行感染所致，少数由盆腔结核或前列腺结核蔓延而来，常与其它泌尿系统结核或生殖系统结核伴发，原发性膀胱结核罕见。患者早期多表现为尿频、夜尿增多等症状，随着结核侵犯肌层，患者膀胱发生挛缩，膀胱容量显著缩小，尿频症状会更加严重（表现为排尿次数可由正常的每日3～5次逐渐增加到10～20次），严重者甚至可出现尿失禁（表现为尿液不受控制的漏出），同时还会伴有尿急、尿痛等膀胱刺激症状。其次表现为血尿、脓尿、脓血尿等症状。患者必须进行严格的药物抗结核治疗，部分药物治疗无效且出现并发症患者需采取药物抗结核＋手术治疗。一般患者5年内不复发即可认为治愈。</p>
<h3>症状表现：</h3>
<p>患者早期多表现为尿频（排尿次数可由正常的每日3～5次逐渐增加到10～20次）、夜尿增多（夜间排尿次数多于两次，且尿量多于全天总量的二分之一）等症状，严重者可出现尿失禁（尿液不受控制的漏出）的症状，同时还会伴有尿急（有强烈尿意，排尿时有急迫感，难以控制）、尿痛（表现为排尿时感觉尿道内、耻骨上区、会阴部疼痛或有烧灼感）等膀胱刺激症状。其次表现为血尿（肉眼看到血样或呈洗肉水样尿或尿色正常，尿液在显微镜下可发现红细胞）、脓尿（尿液如洗米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物）、脓血尿（肉眼看到血样或呈洗肉水样尿，内含有干酪样碎屑或絮状物）等症状。</p>
<h3>诊断依据：</h3>
<p>临床医师通过了解患者病史（如本身患有肾结核、肺结核等）及目前症状（如出现尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿等），并结合尿液检查、B超、CT、静脉尿路造影、膀胱镜检查等可确诊。</p>
<h3>是否具有传染性？</h3>
<p>无</p>
<h3>是否常见？</h3>
<p>本病少见。据世界卫生组织的数据，每年约800万～1000万人感染结核病，中国患此病的人数约100万例。肺外结核占所有结核病例数的10％。其中泌尿系统结核约占所有肺外结核病的30％～40％。本病为泌尿系统结核的一部分，较少见<sup>［1］［2］</sup>。</p>
<h3>是否可以治愈?</h3>
<p>可以治愈，患者5年不复发即可认为治愈。患者必须进行严格的药物抗结核治疗，部分患者在抗结核治疗基础上，还需进行手术治疗。</p>
<h3>是否遗传？</h3>
<p>否</p>
<h3>是否医保范围？</h3>
<p>是</p>

<h3>为什么会得膀胱结核？</h3>
<p>膀胱结核大多为肾结核下行感染所致，少数由前列腺结核或盆腔结核蔓延而来，常伴有其它泌尿生殖系统结核，原发性膀胱结核罕见<sup>［2］</sup>。</p>
<ol>
  <li>结核杆菌抵达肾脏后，肾脏内液化的干酪样坏死物随尿液下行至膀胱，即结核分枝杆菌进入膀胱引起免疫应答，使膀胱壁黏膜充血水肿，从而形成结核结节，随着病灶的进一步扩大可引起膀胱局部发生溃疡，并导致膀胱局部肉芽肿、纤维化以及钙化的形成。严重时可侵犯整个膀胱壁，导致膀胱容量减少<sup>［2］</sup>。</li>
  <li>如果患者同时患有前列腺结核或盆腔结核，结核分枝杆菌可经血行传播至膀胱，从而导致膀胱结核的发生。</li></ol>
<h3>哪些因素可能会诱发膀胱结核？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>肺结核：</strong>绝大多数的肾结核起源于肺结核，当肺结核患者病灶中的结核分枝杆菌经血行播散至肾脏后，会引起肾脏发生结核性病变，从而易诱发本病。</li>
  <li>
    <strong>免疫力低下：</strong>当患者免疫力低下时，易受细菌感染，一旦感染结核杆菌后，易导致结核病灶形成，从而诱发本病。</li></ol>
<h3>哪些人容易得膀胱结核？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>肾结核患者：</strong>膀胱结核大多继发于肾结核，因此肾结核患者易发生本病。</li>
  <li>
    <strong>肺结核患者：</strong>绝大多数的肾结核起源于肺结核，当肺结核患者病灶中的结核分枝杆菌经血行播散至肾脏后，会引起肾脏发生结核性病变，从而易诱发本病。</li>
  <li>
    <strong>免疫力低下人群：</strong>儿童、老人、接受激素、免疫抑制治疗的患者等群体，往往因免疫系统发育不完善、免疫系统衰退、免疫系统遭到破坏等因素的影响，从而导致这一类人群出现免疫力低下、抵抗力下降的现象，因此这一类人群更易受细菌感染。一旦感染结核杆菌，形成结核病灶，易诱发本病。</li></ol>

<h3>哪些感觉可提示早期膀胱结核？</h3>
<p>膀胱结核早期多表现为尿频，表现为排尿次数可由正常的每日3～5次逐渐增加到10～20次，且夜尿明显增多，夜间排尿次数多于两次，且尿量多于全天总量的二分之一，出现以上表现可提示早期膀胱结核的发生。</p>
<h3>怎么知道自己患有膀胱结核？</h3>
<p>膀胱结核早期多表现为尿频、夜尿增多等症状，随着结核侵犯肌层，患者膀胱会发生挛缩，膀胱容量显著缩小，尿频症状会更加严重，严重者甚至可出现尿失禁，同时还伴有尿急、尿痛等膀胱刺激症状。其次表现为血尿、脓尿、脓血尿等症状。具体如下：</p>
<ol>
  <li>
    <strong>尿急：</strong>随着结核进一步侵犯膀胱，膀胱容量会随之缩小，患者可出现尿急，表现为有强烈尿意，但排尿时有急迫感，并难以控制。</li>
  <li>
    <strong>尿失禁：</strong>表现为尿液不受控制的漏出，可继发于尿急，也可继发于咳嗽或打喷嚏时。</li>
  <li>
    <strong>尿痛：</strong>表现为排尿时感觉尿道内、耻骨上区（又称膀胱区，位于腹部最下方、耻骨的上方区域）、会阴部（肛门和外生殖器之间的软组织）等部位的疼痛和烧灼感。</li>
  <li>
    <strong>血尿：</strong>主要因排尿时膀胱收缩引起黏膜溃疡出血所致，大多于尿急、尿频、尿痛之后出现，一般表现为肉眼血尿（肉眼看到血样或呈洗肉水样尿）。</li>
  <li>
    <strong>脓尿：</strong>肾结核病人均有不同程度的脓尿，因此膀胱结核病人也大多可出现该症状。严重者尿液如洗米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物。</li>
  <li>
    <strong>脓血尿：</strong>还可能同时出现血尿和脓尿的症状表现，肉眼看到血样或呈洗肉水样尿，内含有干酪样碎屑或絮状物<sup>［3］</sup>。</li></ol>
<h3>其他症状有哪些？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>腰痛和肿块：</strong>当患者发生结核性脓肾或继发肾周感染，或肾脏出血严重时，尿液中混有凝血块会造成梗阻，可引起腰部钝痛或绞痛。较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，患者腰部可触及肿块。</li>
  <li>
    <strong>全身症状：</strong>严重膀胱结核出现对侧肾积水时，会导致病情进一步恶化，患者可出现全身症状，主要表现为乏力、消瘦、发热、盗汗等，并伴随有恶心、呕吐等慢性肾功能不全的症状，有时可突然发生无尿。</li></ol>
<h3>可能引起哪些并发症吗？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>膀胱挛缩：</strong>结核结节经过相互融合，会逐渐形成溃疡，而溃疡可进一步侵及膀胱肌层，引起严重广泛的纤维组织增生，使膀胱逼尿肌顺应性降低，最终导致膀胱容量缩小和膀胱挛缩。</li>
  <li>
    <strong>结核性膀胱瘘：</strong>严重结核溃疡病变可穿透膀胱壁，导致膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘的发生，表现为尿液部分或全部经尿道口以外的其它通道（如阴道、肠道）排出体外。</li>
  <li>
    <strong>结核性膀胱自发破裂：</strong>膀胱结核病变可见于膀胱全层，一旦发生下尿路梗阻或腹内压突然增高的情况，即可引起膀胱的自发性破裂。表现为：无外伤状态下的腹痛、发病后无尿液排出或仅排出少量血尿。</li></ol>

<h3>建议就诊科室</h3>
<p>泌尿外科</p>
<h3>什么情况需要及时就医？</h3>
<ol>
  <li>有结核病史的患者，如果出现不明原因的尿频或夜尿增多等症状，需在医生的指导下进一步检查。</li>
  <li>有结核病史的患者，如果出现尿液呈米汤样混浊或出现洗肉样血色尿，或尿频症状进一步加剧至尿失禁时，应及时就医。</li>
  <li>有结病核病史的患者，如突发剧烈腹痛，或出现少尿或无尿等症状时，应立即就医。</li></ol>
<h3>需要做什么检查确诊？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>体格检查：</strong>用于初步判断病情。临床医师通过问诊了解患者因出现何症状就诊，是否出现尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿等相关症状；了解患者病史，尤其是结核病史，包括是否存在与结核病人接触史。</li>
  <li>
    <strong>尿液检查：</strong>对于诊断肾结核有决定性意义。本病多数患者尿检时可见较多红细胞、脓细胞，提示存在血尿、脓尿。且患者尿液一般呈酸性，但若存放过久，可由于尿素分解转为碱性。尿沉渣涂片做抗酸染色，50％～70％的患者可找到结核杆菌，如做结核菌培养，则结核杆菌的检出率可达90％。</li>
  <li>
    <strong>B超：</strong>可初步确定病变部位，病变常显示病肾结构紊乱，也可观察到膀胱体积正常或缩小，壁厚呈毛糙态等现象，常伴有对侧输尿管扩张和肾积水等症状。</li>
  <li>
    <strong>CT：</strong>在膀胱输尿管交界处出现模糊不清、边缘不整的影像学表现，患者膀胱容量逐渐减少，导致膀胱痉挛及纤维化，从而出现“小膀胱征”。少数患者可见膀胱壁片状钙化，呈不规则条索状或斑片状表现，主要为钙质沉积在膀胱壁上引起。</li>
  <li>
    <strong>静脉尿路造影：</strong>膀胱挛缩患者注入造影剂时仅有胀感而无痛感，膀胱甚小呈圆形，边缘粗糙，不呈折叠状，重者膀胱颈部张开，后尿道扩张。</li>
  <li>
    <strong>膀胱镜检查：</strong>该检查是诊断本病的重要依据，观察到膀胱内的典型结核病变即可确诊。必要时可在膀胱镜下取膀胱活组织检查，可发现膀胱结核，排除膀胱肿瘤。膀胱镜检查不适用于膀胱挛缩严重者，膀胱挛缩严重者当膀胱容量小于50毫升时难以看清膀胱内情况<sup>［1］</sup>。</li></ol>

<p>膀胱结核多由肾结核继发引起，属于全身结核病的一部分，患者需进行严格的抗结核治疗，同时需要加强营养，注意休息，避免劳累。药物治疗和手术治疗为主要治疗方案。</p>
<h3>治疗目标</h3>
<p>
  <strong>治疗目标为：</strong>去除病因、改善尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿等不适症状，预防疾病进一步发展和并发症的产生。</p>
<h3>药物治疗</h3>
<p>抗结核药物治疗的五项原则为早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物<sup>［1］</sup>。</p>
<p>
  <strong>抗结核药物：</strong>适用于早期患者，手术治疗的患者手术前和术后也必须应用抗结核药物治疗。临床一代常用抗结核药物为链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸三者联合应用，后逐步发展为异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三者联用。抗结核药物多数有肝毒性，可造成一定的肝脏损伤，因此服药期间应同时服用保肝药物，并定期检查肝功能。</p>
<ol>
  <li>
    <strong>链霉素：</strong>通过抑制细胞蛋白的合成对结核菌起到杀灭的作用，但只能杀灭细胞外的结核菌，不能进入细胞内。该药对第八脑神经有损害，副作用主要为眩晕，及时停药后可恢复；同时可影响听力，如造成耳聋则不可逆，因此一旦发现患者听力下降或有耳鸣、耳内感觉异常等时应立即停药。本药注射前应当做过敏试验，本药可导致患者出现过敏反应、荨麻疹、口周麻木、关节痛等不良症状，严重者甚至会导致患者出现剥脱性皮炎、过敏性休克等症状，少数患者可发生溶血性贫血、血小板减少性紫癜等症状。</li>
  <li>
    <strong>异烟肼：</strong>能有效抑制和杀灭胞内外生长旺盛的结核菌，主要毒性反应为周围神经炎（表现为：步态不稳或或手指疼痛）和肝炎（表现为：食欲不佳、疲倦乏力、恶心或呕吐，肝毒性患者还可出现尿液颜色加深，眼或皮肤发黄），周围神经炎的发生与药物剂量有关，当药物剂量下降时，周围神经炎的发生率明显降低。此外，异烟肼毒副作用还包括精神兴奋、感觉异常、视神经萎缩等症状，少数患者可出现脑病，过量服用异烟肼可引起抽搐。</li>
  <li>
    <strong>利福平：</strong>可通过抑制结核菌的RNA多聚酶来杀灭结核菌。消化道反应为本药最常见的不良反应，患者用药后可出现食欲减退、恶心呕吐、腹泻等胃肠道反应。最主要的不良反应为肝毒性，初期用药后可引起患者血清氨基转移酶升高（大多为无症状的一过性升高，即在短时间内升高，很快自行恢复）、肝肿大和黄疸等症状。部分患者在大剂量间歇疗法后偶可见“流感样症候群”，表现为畏寒、寒战、发热、鼻塞、头昏、嗜睡及肌肉痛等症状，发生频率与剂量大小及用药间歇时间有明显关系。</li>
  <li>
    <strong>吡嗪酰胺：</strong>烟酰胺的衍生物，对巨噬细胞内酸性环境中的人结核菌具有特殊的杀灭作用。每日用量小于2g时其肝毒性并不显著。如每日剂量超过3g，则肝毒性明显增加。该药的代谢产物吡嗪酸可与尿酸竞争，抑制尿酸的排泄，故可使体内尿酸增高，引起关节疼痛。</li>
  <li>
    <strong>对氨基水杨酸：</strong>对结核菌具有抑制作用，该药主要在肝内通过乙酸化代谢，其主要副作用为胃肠道症状，表现为呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹泻等症状，严重时可引起脂肪痢（因脂肪吸收不良，粪便呈浅色、软而量多、有酸味），也会造成叶酸继发性减少及巨幼红细胞性贫血。约5％～10％的患者服用本药后会发生过敏反应，表现为皮疹、发热及角膜炎。肝炎可能因过敏反应引起，多见于治疗3个月后。对氨基水杨酸可引起中性粒细胞减少，诱发急性溶血性贫血，长期应用可导致甲状腺增大，甚至发生黏液水肿，服用甲状腺素可恢复。目前该药一般作为二线药物使用。</li></ol>
<h3>手术治疗</h3>
<p>发生结核性膀胱挛缩（膀胱容量小于50毫升）或结核性膀胱自发破裂患者需行手术治疗，手术前需至少进行2～4周的抗结核药物治疗，在病情相对稳定后进行手术，术后仍需继续药物治疗<sup>［3］</sup>。</p>
<ol>
  <li>
    <strong>膀胱扩大术：</strong>适用于出现膀胱挛缩且尿道无狭窄的患者。临床常采用回肠或乙状结肠的一段与原膀胱吻合，以在降低膀胱压力的情况下，扩大膀胱容量，实现保护上尿路功能的目的。</li>
  <li>
    <strong>尿道改流术：</strong>适用于存在尿失禁、尿道狭窄者等不宜行膀胱扩大术的患者，尤其适用于并发对侧输尿管扩张且肾积水明显的患者。临床常进行输尿管皮肤造口、回肠膀胱、或肾造瘘等方式进行尿流改道，以改善和保护积水肾现有的功能。</li></ol>
<h3>治疗周期</h3>
<p>本病的治疗周期大多在2年左右，具体治疗时间因患者病情而有所差异。</p>
<h3>治疗后效果如何？</h3>
<ol>
  <li>经过规范而及时的抗结核治疗后，患者的病情得到控制，相关不适症状得到改善，预后较好。</li>
  <li>若治疗不及时或病情较重，患者的不适症状可持续或加重，进而引起严重并发症。</li></ol>
<h3>是否需要复诊？多长时间复诊？</h3>
<p>需要复诊。无论是药物治疗还是手术治疗患者，应重视定期进行尿常规、泌尿系统造影等相关检查，以供医生评估治疗效果，及时调整治疗方案，具体复诊频率应遵医嘱进行。</p>

<h3>平时应如何监测病情？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>症状自我监测：</strong>患者应注意观察排尿情况是否正常，尿频、尿急、尿痛感有无缓解，尿液是否仍然呈现洗肉水样或洗米水样，若经治疗后，相关症状未有改善或有加重迹象，应及时就医，以便医生调整治疗方案。</li>
  <li>
    <strong>术后病情监测：</strong>手术患者除了观察治疗前的不适症是否有缓解，还需注意保持手术创口的清洁、干燥，避免发生感染。</li></ol>
<h3>平常饮食应该注意什么？</h3>
<ol>
  <li>患者宜多摄入牛肉、坚果、牛奶、蛋类、鱼肉等高蛋白食物，以补充营养。肾功能减退患者应在医生指导下限制蛋白摄入；</li>
  <li>充足的维生素可促进机体的新陈代谢，有利于患者病情的恢复，因此患者的饮食在注重补充营养的同时，还应注意合理的膳食搭配，保证食物的多样性，增加新鲜蔬菜（如胡萝卜、油菜、菠菜等）和水果（如橙子、猕猴桃、苹果等）的摄入；</li>
  <li>避免油腻、辛辣、刺激的食物，如：炸鸡、辣椒、火锅、烧烤等，以减轻肾脏的负担；</li>
  <li>戒烟、戒酒。</li></ol>
<h3>除此之外，还需要注意哪些方面？</h3>
<ol>
  <li>抗结核药物为顿服治疗，即患者需将一日全部药量于睡前一次顿服。患者家属应监管患者规范用药。</li>
  <li>遵医嘱按时定量服药，切勿擅自减药或停药。对用药可能带来的不良反应有大致了解，一旦出现明显或难以忍受的不良反应，应及时就医。</li>
  <li>慎用对肾脏可能有毒性的药物，以避免对肾脏功能造成损伤，用药前应先咨询医生。定期至医院复查肾功能。</li>
  <li>患者应正确对待疾病，以积极的心态配合医生治疗，避免过于焦虑和恐惧。</li></ol>

<h3>普通人怎么预防膀胱结核？</h3>
<p>膀胱结核多来自肾结核，而泌尿系统结核大多由肺结核引起，因此预防膀胱结核的根本措施为预防肺结核。接种疫苗是预防结核病的根本措施。另外，做到以下几条对预防本病也有一定作用：</p>
<ol>
  <li>平时应养成良好的生活方式，作息规律，避免劳累，健康饮食，积极锻炼。</li>
  <li>避免与结核病人接触，不与结核病人共用洗漱用品、餐具、便具等生活用品。</li>
  <li>养成定期体检的习惯，发现异常或不适，及时就诊。</li></ol>
<h3>高危人群怎么预防膀胱结核？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>肾结核／肺结核患者：</strong>应积极进行抗结核治疗，避免病情进一步发展至膀胱结核。</li>
  <li>
    <strong>免疫力低下人群：</strong>接种卡介苗是预防结核的根本措施，因此新生儿应及时接种卡介苗，以产生相应抗体。老人、接受激素、免疫抑制治疗的患者等群体应积极治疗基础疾病，提高机体抵抗力，同时避免接触结核病人，以防感染。</li></ol>
<p> </p>
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  <span style="color: rgb(149,165,166);">参考文献：</span></h5>
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  <span style="color: rgb(149,165,166);">[1]郭应禄,张心湜,孙颖浩.吴阶平泌尿外科学[M].人民卫生出版社,2019.</span></h5>
<h5>
  <span style="color: rgb(149,165,166);">[2]刘丹,杨高怡,冯娜等.膀胱结核超声分型诊断的价值探讨[J].浙江中西医结合杂志,2019.29(11).886-893.</span></h5>
<h5>
  <span style="color: rgb(149,165,166);">[3]陈孝平,汪建平,梁朝朝.外科学[M].第九版.北京:人民卫生出版社.2018.544-548.</span></h5>