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创伤科

骨科

医科病症

<ul>
  <li>因头颅外伤而致中脑、脑桥及延髓损伤</li>
  <li>表现为意识、瞳孔和眼运动障碍、去皮质强直等</li>
  <li>本病起病急、并发症多、致残率以及致死率高</li></ul>
<h3>简介</h3>
<p>脑干损伤是一种较严重的颅脑损伤，主要是指脑桥、中脑及延髓的损伤。在车祸、高处坠落等脑部创伤等前提情况下较常见。多因外界暴力（车祸、头部击打等）直接作用脑干或继发其他严重脑损伤（脑水肿、脑疝等），造成脑干组织及周围神经损伤。主要临床表现为意识障碍（昏迷、意识模糊、昏睡等）、瞳孔和眼运动障碍（瞳孔散大、眼球位置改变、眼球活动受限等）、去皮质强直（异常的被迫四肢姿势）、锥体束征（巴彬斯基征等病理反射体征）等，且患者残疾、死亡风险较高。脑干损伤多需紧急治疗，多采用手术、药物、冬眠疗法等综合治疗。损伤轻微者，预后较好；损伤较重者，预后则较差<sup>［1］</sup>。</p>
<h3>症状表现</h3>
<p>主要临床表现为意识障碍（昏睡、昏迷、意识模糊等）、瞳孔和眼运动障碍（瞳孔先小后散大或多变、眼球位置改变、眼球活动受限等）、去皮质强直（异常的被迫四肢姿势：上肢及手腕、手指内收屈曲蜷缩，下肢僵硬伸直而双足屈曲）、锥体束征（巴彬斯基征等病理反射阳性体征）、生命征不稳定（体温调定点异常、心率忽快忽慢）等<sup>［1］</sup>。</p>
<h3>诊断依据</h3>
<p>本病需要根据患者的病史（是否有过严重的头部外伤史，或者脑水肿、脑疝等脑部疾病史）、典型的临床表现（不同程度的意识障碍、异常的瞳孔表现等）、影像学检查（头部CT或MRI）提示脑干出现损伤（出血、水肿等），联合诊断。</p>
<h3>脑干损伤有哪些类型？</h3>
<p>
  <strong>根据发病原因可分为两类：</strong></p>
<ol>
  <li>原发性脑干损伤；</li>
  <li>继发性脑干损伤<sup>［2］</sup>。</li></ol>
<h3>是否具有传染性？</h3>
<p>无</p>
<h3>是否常见？</h3>
<p>本病在临床上，尤其是颅脑外伤中较常见，原发性疾病可占到2％～5％。脑干损伤占重型颅脑损伤的10％～20％。死亡率高达75％以上<sup>［1］［3］</sup>。</p>
<h3>是否可以治愈？</h3>
<p>
  <strong>本病是否能够治愈要看脑干损伤的严重程度：</strong></p>
<ol>
  <li>损伤较轻者，治愈程度较高，可采用补液、控制水肿、恢复脑部供血等一系列综合治疗达到治愈的目的；</li>
  <li>损伤较重者，治疗时间多漫长，且预后并发症较多，可影响患者后期的生存质量；</li>
  <li>不及时治疗或不规范治疗，可直接导致患者的死亡。</li></ol>
<h3>是否遗传？</h3>
<p>否</p>
<h3>是否医保范围？</h3>
<p>是</p>

<h3>为什么会得脑干损伤？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>原发性脑干损伤：</strong>外界暴力直接作用导致，头部受到打击或身体其他部位（颈部等）受到撞击，可使脑干直接损伤；</li>
  <li>
    <strong>继发性脑干损伤：</strong>继发于其他严重脑损伤，比如颅内血肿、脑水肿造成颅压升高，发生小脑幕孔疝或枕骨大孔疝压迫而致脑干损伤<sup>［4］</sup>。</li></ol>
<h3>哪些因素可能会诱发脑干损伤？</h3>
<p>
  <strong>颅内压升高：</strong>此为主要因素，颅内压升高造成脑内压力增大，会增加压迫脑干的风险。可能的诱因有脑组织体积增大（脑组织损伤、缺血缺氧、中毒等）、脑脊液增多（脑脊液分泌过多、脑脊液循环受阻等）等。</p>
<h3>哪些人容易得脑干损伤？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>司机、高空作业人群：</strong>包括车祸中头部撞击，头部高处坠落伤等。可因暴力击打直接损伤脑干组织；</li>
  <li>
    <strong>患有严重脑损伤疾病的人群：</strong>比如颅内血肿、颅脑肿瘤、脑水肿、脑组织损伤、缺血缺氧、脑脊液循环受阻等一些脑部疾病，增加脑干被压迫的风险。</li></ol>

<h3>哪些感觉可提示早期脑干损伤？</h3>
<p>在头部外伤，或者确诊其他脑部疾病后，突然出现的意识障碍，比如嗜睡（毫无征兆入睡，呼喊或刺激下可清醒，但一旦停止呼喊和刺激，立刻进入睡眠状态）、昏睡（处于睡眠状态，且在强烈刺激下可清醒，醒后提问答非所问）、意识模糊（出现意识错乱，提问答非所问）等，且意识障碍时间长，伴有瞳孔大小的改变可能提示脑干出现损伤。</p>
<h3>怎么知道自己患有脑干损伤？</h3>
<p>由于脑干损伤主要损伤的中枢神经系统，所以最主要的表现为不同程度的意识状态和异常的神经反射症状。</p>
<ol>
  <li>
    <strong>意识障碍：</strong>根据脑干损伤的严重性，可有不同程度的意识障碍，主要为嗜睡、昏睡、意识模糊、谵妄（认知功能下降，行为和想法错乱无目的）、昏迷（患者无法被呼唤醒，对所有的刺激无反应），持续时间长短不一定。</li>
  <li>
    <strong>瞳孔和眼运动：</strong>脑干损伤可造成脑疝，可表现为双侧瞳孔一大一小，但是脑疝症状不严重时，很难看出区别。视神经受到损伤，可导致瞳孔反射迟缓，患者陷入昏迷时，还可表现出瞳孔散大对光反射消失（直光照射瞳孔，瞳孔不发生收缩）等表现。眼球出现位置偏移，比如双眼向一侧凝视、眼球震颤等，可提示脑干损伤；</li>
  <li>
    <strong>去皮质强直表现：</strong>主要是异常的被迫四肢姿势：上肢及手腕、手指内收屈曲蜷缩，下肢僵硬伸直而双足屈曲；</li>
  <li>
    <strong>锥体束征：</strong>一般是指一些特殊的病理反射，在中枢神经系统出现受损时（婴儿除外）出现的异常行为。常见的有巴彬斯基征阳性表现（轻划足部外侧缘，脚趾伸开向外展）、奥本海姆征阳性表现（手指顺着膝盖沿着小腿骨往下滑按，脚趾伸开向外展）等。</li></ol>
<h3>其他症状有哪些？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>体温变化：</strong>主要是脑干中体温调定点功能异常导致的高热，在脑部疾病中表现较为常见，主要表现为体温突然升高，温度可达40～41℃<sup>［6］</sup>。</li>
  <li>
    <strong>呼吸及心血管功能紊乱：</strong>人体的呼吸及心跳中枢在脑干。脑干损伤时，可能出现功能异常，表现比如呼吸暂停、心动过速（＞100次／分）、心动过缓等（＜60次／分）<sup>［6］</sup>。</li></ol>
<h3>可能引起哪些并发症吗？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>颅内感染：</strong>脑干损伤后可发生脑干组织炎症及水肿、出血等，可诱发颅内感染。主要的表现为意识障碍，高热（＞38℃）等；</li>
  <li>
    <strong>蛛网膜下腔出血：</strong>脑干损伤出血，血液流到蛛网膜下隙，从而引发的一系列症状。常见的临床表现是突发的剧烈头痛、呕吐、头晕等。</li></ol>

<h3>建议就诊科室</h3>
<p>神经外科、急诊科、重症医学科（ICU）</p>
<ol>
  <li>突发急性的头部外伤时，及时就诊急诊科进行急救治疗；</li>
  <li>合并颅脑肿瘤、颅脑血管破裂等占位性病变时，需要联合神经外科进行手术治疗；</li>
  <li>病情严重，以及术后患者需要在重症医学科进行综合治疗护理。</li></ol>
<h3>什么情况需要及时就医？</h3>
<ol>
  <li>出现车祸、头部击打伤等情况时，需要在医生的指导下进一步检查；</li>
  <li>本病为严重危害生命的疾病，所以出现嗜睡、昏睡、瞳孔变化等情况时，要立即就医。</li></ol>
<h3>需要做什么检查确诊？</h3>
<p>
  <strong>１．体格检查主要通过患者意识状态、颅神经、肢体运动、感觉、病理反射等检查明确是否有中枢神经病变：</strong></p>
<p>（１）巴彬斯基征阳性表现：轻划足部外侧缘，脚趾伸开向外展；</p>
<p>（２）奥本海姆征阳性表现：手指顺着膝盖沿着小腿骨往下滑按，脚趾伸开向外展。</p>
<p>
  <strong>２．影像学检查</strong></p>
<p>（１）X线：主要针对发生了头部暴力外伤的患者，了解有无骨折、骨折部位、骨折程度等。头部损伤严重的患者可见颅骨骨折等情况；</p>
<p>（２）CT／MRI：能清楚显示损伤的部位、范围和程度，是临床最常用的检查手段。结果可见脑干炎性浸润、水肿、出血等。MRI比CT的灵敏度更高，更立体表现。</p>
<p>
  <strong>３．腰椎穿刺检查</strong></p>
<p>主要是用来检查脑脊液压力，以及是否存在轻微出血（影像学检查难以发现，通过脑脊液是否含有血细胞来判断）。颅内压明显增高的患者禁止穿刺检查。</p>

<p>目前，临床上治疗脑干损伤主要以缓解脑干受压情况，修复损伤神经为主要治疗原则<sup>［6］</sup>。</p>
<h3>治疗目标</h3>
<p>维持脑灌注压，保持血压稳定，尽快缓解意识障碍症状，预防感染和其他并发症的发生。</p>
<h3>急救治疗</h3>
<ol>
  <li>及时清除患者口腔和呼吸道内的异物防止阻塞呼吸道，防止舌后坠，对呼吸困难的患者必要时可行、气管插管或者机械通气；及时对患者给予吸氧治疗；</li>
  <li>建议2～3条有效的静脉通路，一条输注生理盐水进行扩容，必要时输注相应药物保持渗透压平衡；</li>
  <li>对创口疼痛的患者可以疼痛程度给予肌注地佐辛，以防止疼痛加重患者休克。禁止使用吗啡止痛。</li></ol>
<h3>药物治疗</h3>
<p>
  <strong>１．纳洛酮：</strong></p>
<p>（１）作用：有效作用于患者的微循环、维持患者的脑灌注压、颅脑损伤后血压的正常，改善患者的脑水肿、脑代谢情况、恢复患者的正常意识、保障患者的呼吸，并且可以直接对患者的神经细胞起到保护作用；</p>
<p>（２）不良反应：呕吐、口干、厌食、恶心、血压升高、心率加快等轻微表现；</p>
<p>（３）禁忌证：高血压和心功能不全者要慎用，且要严密观察患者的生命体征，对本品易上瘾的人禁用<sup>［3］</sup>。</p>
<p>
  <strong>２．鼠神经生长因子：</strong></p>
<p>（１）作用：改善患者神经功能。可将临床疗效提升，降低患者死亡率，有效改善患者生活自理能力；</p>
<p>（２）不良反应：头痛、恶心、呕吐、皮肤瘙痒；</p>
<p>（３）本品无明显不良反应，用药高效、安全<sup>［6］</sup>。</p>
<p>
  <strong>３．镇静药：</strong></p>
<p>（１）作用：防止出血或再出血，控制脑血管痉挛；</p>
<p>（２）适用人群：适用于出现烦躁不安的发病人群；</p>
<p>（３）常用药：右美托咪啶、米达唑仑等；</p>
<p>（４）不良反应：恶心、呕吐、乏力、心动过缓等。剂量必须要控制好，对此类药物有较大成瘾性的患者禁用。</p>
<h3>其他治疗</h3>
<p>亚低温和冬眠疗法：</p>
<p>针对GCS评分在3～5分之间的患者、强制性抽搐反复发作患者、高热患者，应进行亚低温治疗。予以亚低温治疗仪联合镇静镇痛，当患者自主呼吸受抑制时，立即予以气管插管、并呼吸机通气治疗。</p>
<p> </p>
<h3>治疗周期</h3>
<p>本病需要长期持续性治疗，且需要定期进行影像学检查观察脑干恢复情况。</p>
<h3>治疗后效果如何？</h3>
<p>
  <strong>一般来讲，脑干损伤发生后越早抢救成功率越高，治疗效果也不尽相同：</strong></p>
<ol>
  <li>患者的病症、体征能在治疗后恢复正常，预后效果良好，患者苏醒、生活完全能够自理；</li>
  <li>患者的病症、体征明显改善或有所改善，预后效果较好，患者苏醒、生活基本能够自理，但需要人陪同；</li>
  <li>患者的病症、体征得到改善，且苏醒，但是预后较差，患者无法生活自理，需要家人长期照顾；</li>
  <li>不及时治疗以及不规范治疗，可导致患者病情加重，出现瘫痪，严重者可直接引起脑死亡<sup>［3］</sup>。</li></ol>
<h3>多长时间复诊？</h3>
<p>本病的复诊要根据患者就诊时脑干的损伤程度遵医嘱而定，脑干损伤越严重的，复诊频率越高。且需要借助影像学手段进行脑干检查。</p>

<h3>平时应如何监测病情？</h3>
<p>主要是关注患者的意识状态、瞳孔反射等。如果患者出现昏睡、嗜睡、意识模糊、瞳孔对光反射迟缓、或者消失，要及时就医。</p>
<h3>平常饮食应该注意什么？</h3>
<ol>
  <li>吃饭要注意循序渐进，不可暴饮暴食。合理、健康的饮食有助于促进患者的恢复，因此营养补给对患者尤为重要<sup>［2］</sup>。</li>
  <li>多吃高热量、高蛋白的食物，如鸡蛋、奶制品、精瘦肉等；</li>
  <li>多吃富含维生素、纤维素、低脂肪、低胆固醇的食物，如新鲜的水果蔬菜，适量的粗粮摄入、鱼虾等白肉食物；</li>
  <li>少食或者不食腌肉腌菜等腌制食物，牛油猪油等动物脂肪，酒精、浓茶、咖啡等刺激提神饮品；</li>
  <li>患者应食用易消化的流质食物，以减少胃肠压力。食物的温度及摄入速度要适宜，尽量少食多餐<sup>［2］</sup>。</li></ol>
<h3>除此之外，还需注意哪些方面？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>康复护理：</strong>早期进行康复训练有助于改善脑功能，促进运动反射的重新建立及意识恢复，其中包括被动运动和音乐疗法等。被动运动主要是保持肢体处于功能位，在各关节活动的范围内进行屈曲、伸展、外展等关节活动；</li>
  <li>
    <strong>心理护理：</strong>向病人或家属说明病情及治疗方法、护理措施，以稳定其情绪，配合治疗和护理。病情稳定后，神经系统功能恢复进展缓慢，需要长时间进行精心的护理和康复训练，此时病人及家属易产生焦虑、烦躁情绪，医护人员要帮助病人树立康复的信心，鼓励坚持功能锻炼；指导家属务必让病人时刻感到被关怀、理解和支持，增强病人的自信心。</li></ol>

<h3>普通人怎么预防脑干损伤？</h3> 
<p> <strong>1．一般人群：</strong></p> 
<p>普通人主要预防车祸和头部外伤等意外情况的出现，减少因意外导致的脑干损伤风险；</p> 
<p> <strong>2．高危人群：</strong></p> 
<p>若已经出现了头部外伤和可压迫脑干的脑部疾病，在积极治疗原发病的同时关注患者的意识情况和瞳孔表现，病理反射等，在脑干损伤较小时及时治疗。</p> 
<p>&nbsp;</p>

副主任医师

脑干损伤是一种较严重的颅脑损伤，主要是指脑桥、中脑及延髓的损伤。在车祸、高处坠落等脑部创伤等前提情况下较常见。多因外界暴力（车祸、头部击打等）直接作用脑干或继发其他严重脑损伤（脑水肿、脑疝等），造成脑干组织及周围神经损伤。主要临床表现为意识障碍（昏迷、意识模糊、昏睡等）、瞳孔和眼运动障碍（瞳孔散大、眼球位置改变、眼球活动受限等）、去皮质强直（异常的被迫四肢姿势）、锥体束征（巴彬斯基征等病理反射体征）等，且患者残疾、死亡风险较高。脑干损伤多需紧急治疗，多采用手术、药物、冬眠疗法等综合治疗。损伤轻微者，预后较好；损伤较重者，预后则较差［1］。