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消化内科

内科

医科病症

<ul>
  <li>胸外科的较少见的紧急病症，病死率高达13.3％</li>
  <li>有颈部肿胀疼痛、胸骨后疼痛及腹部疼痛等症状</li>
  <li>早期诊断、及时治疗，可显著改善患者预后</li></ul>
<h3>简介</h3>
<p>食管穿孔是非常严重的食管创伤，为胸外科的较少见、紧急病症，病死率高达13.3％。该病发病原因明确，包括异物性因素、医源性因素、外伤性因素和自发性因素。食管穿孔的主要症状有颈部肿胀疼痛、胸骨后疼痛、进食时疼痛或吞咽困难、发音困难、呼吸困难、颈部皮下气肿（皮下组织有气体积存，用手按压气体会随之移动），同时出现捻发感（摸上去就像捻头发一样）或握雪感（摸上去就像握雪一样），纵膈气肿（纵隔内有气体聚积），伴有发热（体温超过37.3℃，甚至可达39℃以上）、呛咳、咳痰、腹部疼痛等。目前，食管穿孔的治疗方法包括保守治疗和手术治疗，发病早期经过规范治疗一般可以治愈，若患者未及时治疗或症状加重，可能会导致严重并发症，如食管气道瘘、食管狭窄，甚至死亡<sup>［1］</sup>。</p>
<h3>症状表现：</h3>
<p>食管穿孔的主要症状有颈部肿胀疼痛、胸骨后疼痛、吞咽疼痛、发音困难、呼吸困难、颈部皮下气肿（皮下组织有气体积存，用手按压气体会随之移动），同时出现捻发感（摸上去就像捻头发一样）或握雪感（摸上去就像握雪一样），纵膈气肿（纵隔内有气体聚积），伴有发热（体温超过37.3℃，甚至可达39℃以上）、呛咳、咳痰、腹部疼痛（疼痛部位一般在剑突下至骨盆耻骨联合以上）等。</p>
<h3>诊断依据：</h3>
<p>根据患者病史（如外伤、异物吞入、有过食管镜检查史等），主要症状（如颈部肿胀疼痛、胸骨后疼痛、吞咽疼痛、发音困难、呼吸困难、颈部皮下气肿、纵膈气肿、发热、呛咳、咳痰、腹部疼痛等）进行初步诊断，CT检查发现食管周围间隙异物或围绕食管的纵膈软组织积气、积脓等征象，诊断基本成立；食管X线造影显示食管造影剂外漏可明确诊断<sup>［2］［3］</sup>。</p>
<h3>食管穿孔有哪些类型？</h3>
<p>
  <strong>１．食管穿孔可按穿孔部位分类为：</strong></p>
<ul>
  <li>颈段食管穿孔</li>
  <li>胸段食管穿孔</li>
  <li>腹段食管穿孔</li></ul>
<p>
  <strong>２．食管穿孔可按病因分类为：</strong></p>
<ul>
  <li>异物性食管穿孔</li>
  <li>医源性食管穿孔</li>
  <li>外伤性食管穿孔</li>
  <li>自发性食管穿孔</li></ul>
<h3>是否具有传染性？</h3>
<p>无</p>
<h3>是否常见？</h3>
<p>否。该病是胸外科较少见病症，发病率较低<sup>［1］</sup>。</p>
<h3>是否可以治愈？</h3>
<p>可以治愈。早期病情较轻的食管穿孔可以通过规范有效的手术治疗治愈。</p>
<h3>是否遗传？</h3>
<p>否</p>
<h3>是否医保范围？</h3>
<p>是</p>

<h3>为什么会得食管穿孔？</h3>
<p>导致食管穿孔发生的原因有很多，包括异物性因素、医源性因素、外伤性因素和自发性因素。</p>
<ol>
  <li>
    <strong>异物性因素：</strong>误吞异物（如金属、硬质塑料、禽骨、果核、义齿等），可引起食管穿孔的发生。</li>
  <li>
    <strong>医源性因素：</strong>手术（如食管狭窄扩张术）、内镜（尤其是硬质内镜）检查，容易造成食管黏膜的机械性损伤，甚至引发食管穿孔。</li>
  <li>
    <strong>外伤性因素：</strong>高处坠落、颈部或胸部锐器伤（如刀具刺入）、挤压伤，也可造成食管破裂穿孔。</li>
  <li>
    <strong>自发性因素：</strong>如暴饮暴食、剧烈呕吐、过量饮酒、分娩等，会导致食管腔内压力明显升高，诱发食管全层纵行撕裂，从而导致食管穿孔的发生。</li></ol>
<h3>哪些因素可能会诱发食管穿孔？</h3>
<p>
  <strong>自身疾病因素：</strong>食管穿孔可继发于某些疾病，如：食管癌可发生自然穿孔（主要是由于肿瘤向外浸润引起食管管壁变薄导致）和放疗后继发性穿孔；此外，当食管黏膜存在较大较深的溃疡时，容易合并局部坏死灶感染，从而诱发食管穿孔。</p>
<h3>哪些人容易得食管穿孔？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>本身有食管狭窄以及患有食管癌的人群：</strong>食管狭窄行扩张术，容易发生医源性食管穿孔。此外，食管癌患者也是食管穿孔的高发人群。</li>
  <li>
    <strong>酗酒的人群：</strong>酗酒后剧烈呕吐容易造成食管腔内压力升高，诱发食管穿孔。</li>
  <li>
    <strong>儿童：</strong>儿童好奇心重，容易出现误吞纽扣、电池或硬币等坚硬异物的情况，异物嵌顿在食管内，从而引起食管穿孔。</li></ol>

<h3>哪些感觉可提示早期食管穿孔？</h3>
<p>发热（体温超过37.3℃）、呛咳、咳痰等呼吸道症状是食管穿孔的早期预警症状<sup>［3］</sup>。</p>
<h3>怎么知道自己患有食管穿孔？</h3>
<p>食管穿孔的主要症状包括局部症状和全身性症状。</p>
<ul>
  <li>
    <strong>局部症状：</strong>颈段食管穿孔主要有颈部肿胀疼痛、吞咽疼痛、发音困难、呼吸困难、颈部皮下气肿（皮下组织有气体积存，用手按压气体会随之移动），同时出现捻发感（摸上去就像捻头发一样）或握雪感；胸段食管穿孔主要有胸骨后疼痛、呛咳、咳痰、气促、呼吸困难等；腹段食管穿孔主要有腹肌紧张、腹部疼痛（疼痛部位一般在剑突下至骨盆耻骨联合以上）。</li>
  <li>
    <strong>全身性症状：</strong>多数食管穿孔患者会出现发热（体温超过37.3℃，甚至可达39℃以上）等全身性症状。</li></ul>
<h3>其他症状有哪些？</h3>
<p>少数病情严重的患者可合并出现呕血、黑便等消化道出血症状。</p>
<h3>可能引起其他并发症</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>纵隔感染：</strong>由食管穿孔穿入纵隔（左右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称）引起。患者的临床表现有胸闷、胸痛、咳嗽、发热（体温超过37.3℃，甚至可达39℃以上）等。</li>
  <li>
    <strong>脓胸：</strong>当食管穿孔穿入胸膜，脓液可能因此流至胸腔，继发脓胸。主要症状有发热、胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰等。</li>
  <li>
    <strong>肺炎：</strong>由食管穿孔穿入肺部造成。患者的症状有高热（体温在38℃～39℃之间）、咳嗽、咳痰、食欲减退等。</li>
  <li>
    <strong>食管气道瘘：</strong>为气道和食管之间的瘘管。主要症状有呃逆、进食后呛咳等。</li>
  <li>
    <strong>食管狭窄：</strong>食管穿孔引起局部炎症反应，可导致瘢痕组织增生，最终会导致食管狭窄。患者的主要症状为吞咽困难等。</li></ol>

<h3>建议就诊科室</h3>
<ol>
  <li>出现胸痛、胸闷、呼吸困难等情况，可就诊于胸外科。</li>
  <li>出现颈部肿胀疼痛、吞咽疼痛、发音困难等症状，可就诊于耳鼻咽喉头颈外科。</li>
  <li>出现腹部疼痛、呕血、黑便等消化道出血症状，就诊于消化内科。</li>
  <li>出现大量呕血、疼痛加剧的情况，应立即去急诊科就诊。</li></ol>
<h3>什么情况需要及时就医？</h3>
<ol>
  <li>出现颈部肿胀疼痛、吞咽疼痛、发音困难、胸骨后疼痛、呛咳、咳痰、气促、腹部疼痛，应及时就医，并在医生的指导下完善进一步检查。</li>
  <li>出现疼痛进行性加剧、无法吞咽、呼吸困难、呕血、黑便等症状，应立即就医。</li></ol>
<h3>需要做什么检查确诊？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>CT检查：</strong>用于观察穿孔位置和食管壁的完整性及连续性，并能清楚观察临近软组织、气管、大血管等纵隔内情况，以确定穿孔是否合并并发症的出现。对于一些异物性食管穿孔，还能观察到引起穿孔的物质（金属性异物通常呈现高密度影）。本病CT检查可见食管周围间隙异物或围绕食管的纵隔软组织内积气、积脓、食管壁水肿增厚等征象。</li>
  <li>
    <strong>食管X线造影：</strong>可以清晰显示食管黏膜结构和食管穿孔破口的部位和大小，是确诊食管穿孔的主要检查手段。本病食管X线造影显示食管造影剂外漏可明确诊断。</li></ol>

<p>食管穿孔的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。具体治疗方法的选择，取决于穿孔持续的时间、原因、部位、严重程度、患者的年龄、身体状况以及有无并发症的发生，保守治疗无效的情况下需积极进行手术修补。</p>
<h3>治疗目标</h3>
<ol>
  <li>尽量排除致病因素，如取出异物、根治或姑息治疗原发疾病等；</li>
  <li>及时清除坏死组织和管腔外的脓性分泌物，控制相应部位的感染，减少并发症的发生和继发性损伤；</li>
  <li>尽早有效修补破裂口，恢复或重建食管黏膜的完整性；</li>
  <li>建立完善的营养支持体系，给予充足有效的营养支持，维持水、电解质平衡。</li></ol>
<h3>保守治疗</h3>
<p>适用于部位较高、面积较小（裂口直径＜0.5cm，造影剂极少外渗）的食管穿孔，同时要求纵隔、胸膜等处没有发生严重的感染，患者没有明显的脓毒血症表现（如体温升高、寒战、心率加快、呼吸急促、精神状态改变等）。保守治疗包括禁饮禁食、胃肠减压、胸腔引流、营养支持、抗感染、抑酸等。</p>
<ol>
  <li>
    <strong>禁饮禁食：</strong>明确诊断后应遵医嘱立即禁饮禁食，以免食物由破口处进入纵隔或胸腔内，造成继发性感染。</li>
  <li>
    <strong>胃肠减压：</strong>目的是防止胃肠内容物经破口漏入腹腔，同时能够减少胃内容物对吻合口的刺激，有利于穿孔愈合及病情恢复。</li>
  <li>
    <strong>胸腔引流：</strong>及时放置胸腔闭式引流，有利于减少对心脏和肺的继发性损伤。需注意定时挤压引流管道，保持引流通畅，若发生阻塞，可进行生理盐水少量多次冲洗。</li>
  <li>
    <strong>营养支持：</strong>包括鼻饲胃管进食和肠外营养支持（如静脉营养），注意监测体重变化，以指导热量补充。</li>
  <li>
    <strong>抗感染：</strong>先运用广谱抗生素（如头孢类、青霉素类等）控制感染，同时联合胸腔引流观察引流液情况，间断细菌培养，调整选用更加敏感的抗生素。头孢类和青霉素类抗生素的副作用有胃肠道反应（如食欲不振、恶心、呕吐、嗳气等）以及过敏反应（如皮疹、荨麻疹、哮喘等）等。为降低不良反应的发生率，使用时应严格遵照医嘱。</li>
  <li>
    <strong>抑酸：</strong>一般使用奥美拉唑抑制胃酸分泌，有助于破口愈合，同时具有良好的止血效果。还可联合生长抑素以降低内脏血流量。奥美拉唑主要的不良反应有头痛、胃肠道症状（腹泻、恶心、胃肠胀气、腹痛、便秘）、口干、关节痛、肌痛、肌无力、视力模糊、过敏等。</li></ol>
<h3>手术治疗</h3>
<p>食管穿孔患者一旦出现脓毒血症表现（如体温升高、寒战、心率加快、呼吸急促、精神状态改变等）、纵隔以及肺部感染等情况，应立即进行手术治疗。手术治疗包括食管穿孔修补、食管支架置入、部分食管切除及消化道重建、食管内T形管引流等。</p>
<ol>
  <li>
    <strong>食管穿孔修补术：</strong>适用于急性发病（通常＜24h）、胸腔污染轻的食管穿孔患者。方法包括穿孔双层或叠瓦状缝合、局部肌皮瓣覆盖加固等。行修补术时应彻底清除食管周围的炎性坏死组织，同时覆盖相应的瓣膜以增加血供，术后需留置引流管并加强机体营养支持。</li>
  <li>
    <strong>食管支架置入术：</strong>适用于胸腔感染严重而不能行手术修复瘘口的患者。优点是创伤小、无时间限制（可以在发病确诊后立即治疗），缺点是不能排除术后发生支架移位的风险、且支架摩擦可能对食管管壁及其周围的血管和神经造成损伤。</li>
  <li>
    <strong>部分食管切除及消化道重建（使用胃或结肠代食管）术：</strong>适用于合并食管基础疾病（如食管癌、食管黏膜溃疡等）的急性食管穿孔的患者。该手术简单、易于操作，缺点是可能出现癌肿清除不彻底的情况，且部分患者术后容易出现胃肠道功能紊乱、反流性食管炎、吻合口狭窄等并发症。</li>
  <li>
    <strong>食管内T形管引流术：</strong>适用于确诊晚、局部感染重或合并胸腔积液、无法行修补或切除术的食管穿孔患者。放置T形管时应注意远离主动脉，以免因T形管位置不当，压迫主动脉等器官而引起严重的并发症。</li></ol>
<h3>治疗周期</h3>
<p>食管穿孔一般短期治疗，合并严重并发症的患者治疗周期会相应延长。</p>
<h3>治疗后效果如何？</h3>
<ol>
  <li>经过规范合理治疗，大多数食管穿孔患者可获得良好预后，部分早期轻症患者短期内可以被治愈。</li>
  <li>未接受系统规范治疗的患者，会因症状持续加重而出现严重的并发症（短期内会引起纵隔感染、脓胸、肺炎等致命性感染，远期可能会遗留食管气道瘘、食管狭窄等并发症），甚至死亡。</li></ol>
<h3>是否需要复诊？多长时间复诊？</h3>
<p>需要复诊。具体复诊时间应遵医嘱和疗效而定。保守治疗的患者需留院观察。手术治疗的患者，术后需住院1～2周，以判断治疗效果和排除并发症，出院后应遵医嘱回院复诊，建议术后1个月复查CT以监测恢复情况。</p>

<h3>平时应如何监测病情？</h3>
<p>
  <strong>症状监测：</strong>平时应注意颈部、胸腹部疼痛是否加重，呛咳、吞咽困难、气促、呼吸困难、呕血、黑便等症状是否缓解，如出现异常应及时就医。</p>
<h3>平常饮食应该注意什么？</h3>
<ol>
  <li>注意加强饮食营养，增加蛋白质、维生素等营养物质（如蛋类、新鲜的水果蔬菜）的摄入量，既有助于提高机体免疫力，又能改善局部血液循环。</li>
  <li>确定穿孔愈合后，宜先食用清淡且易于消化的流质软食，如米汤、南瓜粥等，再逐渐过渡到半流质饮食（如小米粥、挂面、瘦肉粥等）、固体饮食（如米饭、炒菜类），以免影响损伤黏膜的修复。</li>
  <li>戒除烟酒，禁食过于坚硬的食物（如坚果等）以及辛辣刺激的食物（如辣椒、芥末等），以免损伤食管黏膜。</li></ol>
<h3>除此之外，还需要注意哪些方面？</h3>
<ol>
  <li>保证充足的睡眠，合理的休息，禁止剧烈运动。</li>
  <li>注意放松心情，学会自我心理调节，可多听舒缓的音乐，保持精神愉悦。</li></ol>

<h3> <strong>普通人怎么预防食管穿孔？</strong></h3> 
<ol> 
 <li> <strong>普通人群：</strong>主要是针对食管穿孔病因及诱发因素的预防，如不暴饮暴食、不酗酒；吃饭时不狼吞虎咽，以避免误吞禽骨等坚硬异物；外出时做好防护，避免发生颈部或胸腹部外伤等。</li> 
 <li> <strong>高危人群：</strong>患有食管狭窄或食管癌的人群，应积极就医治疗，以减少食管穿孔的发生风险。家长应照看好小孩，避免其误吞异物如纽扣电池或硬币等，进而造成食管穿孔的发生。</li>
</ol> 
<p>&nbsp;</p>

副主任医师

食管穿孔是非常严重的食管创伤，为胸外科的较少见、紧急病症，病死率高达13.3％。该病发病原因明确，包括异物性因素、医源性因素、外伤性因素和自发性因素。食管穿孔的主要症状有颈部肿胀疼痛、胸骨后疼痛、进食时疼痛或吞咽困难、发音困难、呼吸困难、颈部皮下气肿（皮下组织有气体积存，用手按压气体会随之移动），同时出现捻发感（摸上去就像捻头发一样）或握雪感（摸上去就像握雪一样），纵膈气肿（纵隔内有气体聚积），伴有发热（体温超过37.3℃，甚至可达39℃以上）、呛咳、咳痰、腹部疼痛等。目前，食管穿孔的治疗方法包括保守治疗和手术治疗，发病早期经过规范治疗一般可以治愈，若患者未及时治疗或症状加重，可能会导致严重并发症，如食管气道瘘、食管狭窄，甚至死亡［1］。