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肿瘤内科

肿瘤科

医科病症

化疗药物治疗

<ul>
  <li>症状有咳嗽、咯血、气短、胸痛、发热和消瘦</li>
  <li>好发于55～65岁，既往有吸烟史的男性</li>
  <li>外科手术或放疗或可根治</li></ul>
<h3>简介</h3>
<p>目前肺癌居我国肿瘤死亡原因首位。肺癌分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类，其中，非小细胞肺癌最常见。非小细胞肺癌又可分为腺癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、大细胞癌、类癌和肉瘤样癌等亚型，目前腺癌发病率最高。肺癌的病因和发病机制尚未完全明确，但是目前研究表明，吸烟是肺癌最重要的致病因素。少数非小细胞肺癌患者无症状，仅在体检、胸部X线或CT时发现，大多数患者可有咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促，消瘦等临床表现，影像学主要表现为肺部结节、肿块影等。非小细胞肺癌以其不同类型的临床特点，进行多学科联合治疗，放疗和手术治疗或可根治，但对化疗反应较差。预后主要取决于早发现早诊断早治疗。</p>
<h3>症状表现<sup>[1]</sup></h3>
<p>临床症状隐匿，以咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促，消瘦等为主要表现，X线影像学主要表现为肺部结节、肿块影等。</p>
<h3>诊断依据<sup>[1]</sup></h3>
<p>依据既往吸烟史，年龄55～65岁，以咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促，消瘦等为主要表现，CT影像学表现为肺部结节、肿块影等，结合组织学和细胞学活检，检查出肿瘤细胞，可以明确诊断。</p>
<h3>疾病类型<sup>[1-3]</sup></h3>
<ul>
  <li>组织学分型：</li></ul>
<ol>
  <li>腺癌：最常见的肺癌，女性多见。</li>
  <li>鳞状细胞癌（鳞癌）：常见于老年男性，手术切除机会较多，5年生存率较高。</li>
  <li>大细胞癌：一种未分化的非小细胞癌，较为少见，手术切除机会较大。</li>
  <li>腺鳞癌：由腺癌和鳞癌组成，且每种成分至少占10%，不管以何种组织结构为主。</li>
  <li>其他：肉瘤样癌、淋巴上皮瘤样癌、NUT癌（中线癌）、唾液腺型癌（腺样囊性癌、黏液表皮样癌）等。</li></ol>
<h3>是否常见<sup>[1]</sup></h3>
<p>肺癌是全球癌症相关死亡最主要的原因。男性发病率在所有癌症中占首位，女性发病率仅次于乳腺癌列第二位，死亡率则列首位。其中，非小细胞肺癌最常见，约占肺癌总发病率的85%。</p>
<h3>是否可以治愈<sup>[2]</sup></h3>
<p>非小细胞肺癌的患者不同分期的预后差别较大，IA期非小细胞肺癌5年生存率为80%～90%，而IV期的五年生存率则不到10%。</p>
<h3>是否遗传<sup>[1]</sup></h3>
<p>是，例如有早期肺癌（60岁前）家族史的亲属罹患肺癌的风险性提高两倍。</p>
<h3>是否在医保范围内</h3>
<p>是</p>

<h3>为什么会得非小细胞肺癌<sup>[1]</sup></h3>
<p>本病的病因和发病机制至今不完全明确。</p>
<h3>哪些因素会诱发非小细胞肺癌<sup>[1-4]</sup></h3>
<p>1.吸烟：现公认吸烟是本病的最重要的高危因素，烟草燃烧的烟雾中含有的化学物质超过上千种，其中已确定的致癌物质有3-4苯并芘、尼古丁和焦油等。</p>
<p>2.职业致癌因子：如长期接触放射性物质铀和钋-210，或吸入石棉、砷、镍等化学致癌粉尘的工人，发生率明显提高。</p>
<p>3.空气污染：</p>
<p>①室外大环境污染：主要与交通工具和工业排放的废气或粉尘污染密切相关，污染的空气中3-4苯并芘、二乙基亚硝酸胺和砷等致癌物的含量都较高。</p>
<p>②室内小环境污染：室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程均可产生致癌物。吸入家具材料中的氡及氡子体等物质也是发病的危险因素。</p>
<p>4.电离辐射：如日本广岛原子弹释放的中子和α射线。</p>
<p>5.饮食与体力活动：成年期水果和蔬菜的摄入量低，肺癌发生率升高；中、高体力活动使发生肺癌的风险下降。</p>
<p>6.遗传和基因改变：例如有早期肺癌（60岁前）家族史的亲属罹患肺癌的风险性提高两倍；同样的香烟暴露水平，女性发生肺癌的危险性高于男性。</p>
<p>7.其他因素：结核、慢性阻塞性肺疾病、结节病、特发性肺纤维化、硬皮病、病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）等，与肺癌的发生也有一定因素。</p>
<h3>哪些人容易得非小细胞肺癌<sup>[1]</sup></h3>
<ol>
  <li>有吸烟史或被动吸烟史者：开始吸烟的年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，发病率越高。</li>
  <li>工作或生活环境中存在许多致癌物质者：如上述的职业致癌因子、环境污染物和电离辐射等。致癌物质可使肺癌的发生概率提高3～30倍，由于肺癌的形成是个漫长的过程，不少患者在停止接触致癌物质很长时间后才发生肺癌。</li>
  <li>成年期水果和蔬菜摄入量低者。</li>
  <li>有肺癌家族史者。</li></ol>
<p>患有其他肺部慢性疾病者：如结核患者罹患肺癌的风险性是正常人的10倍。</p>

<h3>哪些感觉可提示早期非小细胞肺癌<sup>[2]</sup></h3>
<p>早期非小细胞肺癌特别是周围型（发生在肺段支气管以下的非小细胞肺癌），往往无任何症状，大多在胸片和CT检查时发现。</p>
<h3>怎么知道自己患有非小细胞肺癌<sup>[2、3]</sup></h3>
<ol>
  <li>早期：以咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促，消瘦等为主要表现，凡超过两周经治不愈的呼吸道症状，尤其是血痰、干咳，或原有的呼吸道症状发生改变，要警惕肺癌的可能性。</li>
  <li>局部晚期肺癌压迫或侵犯邻近器官时可产生的症状和体征：声音嘶哑、持续性剧烈胸痛、皮下组织水肿、吞咽困难、上肢运动障碍、领口进行性变紧、Horner综合征（患侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗）等。</li></ol>
<h3>其他症状<sup>[2]</sup></h3>
<ol>
  <li>副瘤综合征：如原发性肥大性骨关节病（杵状指、骨关节痛等），男性乳腺增大，类癌综合征（表现为喘息、皮肤潮红、水样腹泻、阵发性心动过速）。</li>
  <li>胸外转移表现：颅内转移症状（头痛、恶心、呕吐、精神状态异常，少见症状为癫痫发作、偏瘫等），转移到骨骼可表现为骨痛等。</li></ol>
<h3>可能引起其他并发症<sup>[1]</sup></h3>
<ol>
  <li>高钙血症：轻症表现为口渴、多尿，重症可有恶心、呕吐、腹痛、便秘，甚至嗜睡昏迷，是恶性肿瘤最常见的代谢并发症。切除肿瘤后血钙水平可恢复正常。</li>
  <li>胸腔积液：胸闷、气短和呼吸困难。</li>
  <li>心包积液：迅速产生大量心包积液，可有心包压塞症状。</li>
  <li>抗利尿激素分泌异常综合征：表现为低钠血症和低渗透压血症，出现厌食、恶心、呕吐等水中毒症状，还可伴有逐渐加重的嗜睡、易激动、定向障碍、癫痫样发作或昏迷等神经系统症状。</li>
  <li>低血糖：胰岛素分泌增加和胰岛素样活动的结果，见于鳞癌，切除肿瘤后可减轻。</li>
  <li>异位ACTH综合征：表现为库欣综合征，如色素沉着、水肿、肌萎缩、低钾血症、代谢性碱中毒、高血糖或高血压等，但表现多不明显，向心性肥胖和紫纹罕见。</li>
  <li>上腔静脉阻塞综合征：表现为上肢、颈面部水肿、胸壁静脉曲张。严重者皮肤呈暗紫色，眼球结膜充血，视物模糊，头晕、头痛。</li>
  <li>肺上沟瘤（Pancoast瘤）：会产生剧烈胸肩痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，也可引起Horner综合征。</li></ol>

<h3>建议就诊科室：</h3>
<p>呼吸内科、胸外科、肿瘤科</p>
<ol>
  <li>咳嗽、血痰、发热、气促优先考虑去呼吸内科；</li>
  <li>出现胸痛症状去胸外科；</li>
  <li>影像学检查高度怀疑肺癌去肿瘤科。</li></ol>
<h3>什么情况下需要及时就医<sup>[3]</sup></h3>
<p>40岁以上的吸烟者，具有以下特点应立即采取相应检查，进行诊断和鉴别诊断：</p>
<ol>
  <li>持续2周以上的刺激性咳嗽，治疗无效；</li>
  <li>原有慢性呼吸道疾病，近期出现咳嗽性质改变；</li>
  <li>单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变；</li>
  <li>反复同一部位肺炎，特别是肺段肺炎；</li>
  <li>原因不明的肺脓肿，无异物吸入史和中毒症状，抗生素治疗效果差；</li>
  <li>原因不明的关节疼痛及杵状指（趾）；</li>
  <li>影像学发现局限性肺气肿，肺段或肺叶不张，相关支气管有可疑狭窄；</li>
  <li>孤立性圆形、类圆形病灶和单侧肺门阴影增浓、增大；</li>
  <li>原有稳定性肺结核病灶，其他部位出现新病灶，抗结核治疗后病灶反而增大或形成空洞，痰结核菌阴性；</li>
  <li>不明原因的迁移性，栓塞性下肢静脉炎。</li></ol>
<h3>需要做什么检查确诊<sup>[1]</sup></h3>
<ol>
  <li>有临床症状或放射学征象怀疑肺癌的患者，先行胸部和腹部CT检查。</li>
  <li>怀疑肺癌的患者可以通过微创技术获取肿瘤组织，如支气管镜、胸腔镜，活检查出肿瘤细胞即可确诊。组织病理学检查是金标准。目前建议对高度怀疑为Ⅰ期、Ⅱ期肺癌可直接手术切除。</li>
  <li>病例确诊的同时，可进行肺癌的基因诊断，以便制定个体化治疗方案。</li></ol>

<p>非小细胞肺癌可为局限性，外科手术或放疗有可能根治，但对化疗反应较差。</p>
<p>非小细胞肺癌依据确诊时的TNM分期（根据原发肿瘤特性、区域淋巴结转移和远处转移的恶性肿瘤分期）和疾病分子分型治疗。预后主要取决于早发现、早诊断、早治疗。</p>
<h3>治疗目标<sup>[2]</sup></h3>
<p>根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生存质量，延长生存期。</p>
<h3>药物治疗<sup>[1-4、8]</sup></h3>
<p>一、注射药物</p>
<ol>
  <li>铂类：通过干扰DNA复制，抑制细胞有丝分裂。常见药物顺铂、卡铂。肾损害患者、孕妇及对本品过敏者禁用，哺乳期妇女慎用。副作用为消化道反应、肾毒性、神经毒性等。</li>
  <li>紫杉类：通过干扰细胞正常分裂过程，抑制细胞有丝分裂。常见药物紫杉醇、多西他赛。禁用于孕妇、对聚氧乙基代蓖麻油过敏者和中性白细胞低于1500个/mm3者。副作用为过敏反应、骨髓抑制和神经毒性等。</li>
  <li>吉西他滨：通过干扰DNA的合成，抑制细胞增殖。对本品成份过敏的患者禁用。副作用为骨髓抑制、消化道反应等。</li>
  <li>长春瑞滨：主要通过干扰细胞正常有丝分裂过程，使细胞分裂停止。妊娠期、哺乳期患者及严重肝功能不全者禁用。副作用为骨髓抑制、消化道反应等。</li>
  <li>多靶点叶酸拮抗剂：抑制细胞复制，从而抑制肿瘤的生长。常见药物培美曲塞。禁用于孕妇和对培美曲塞或药品其他成分有严重过敏史的患者。副作用为骨髓抑制、消化道反应等。</li>
  <li>抗肿瘤血管药物：通过减少肿瘤的血管形成，从而抑制肿瘤的生长。常见药物贝伐珠单抗。部分患者无咯血及脑转移，可考虑在化疗基础上联合用此药。禁用于产品中的任何一种组份，中国仓鼠卵巢细胞产物或者其它重组人类或人源化抗体过敏的患者。副作用为胃肠道穿孔、高血压等。</li>
  <li>PD-1药物：常见药物帕博利珠单抗。通过阻断受体与配体的相互作用，解除相关的免疫应答抑制。用于PD-L1表达阳性≥50%的非小细胞肺癌一线单药治疗。对本品成份过敏者禁用。副作用为免疫相关性肺炎、结肠炎等。</li></ol>
<p>二、口服药物</p>
<ol>
  <li>酪氨酸激酶抑制剂：通过抑制表皮生长因子受体酪氨酸激酶的活性，促进细胞凋亡。已知对该活性物质或该产品任一赋形剂有严重过敏反应者禁用。副作用为腹泻、皮肤反应等。常见药物厄洛替尼、吉非替尼。单药适用于表皮生长因子受体（EGFR）基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC)患者的一线治疗。</li>
  <li>多靶点蛋白酶抑制剂：包括ALK、肝细胞生长因子受体（HGFR，c-Met）、ROS1（c-cos）和RON。常见药物克唑替尼。禁用于对克唑替尼过敏和严重肝损害的患者。副作用为视觉异常、消化道反应和肝毒性等。适用于治疗间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期和转移的非小细胞肺癌(NSCLC)。</li></ol>
<h3>手术治疗<sup>[2]</sup></h3>
<p>早期患者及时行外科手术治疗通常能达到治愈效果。</p>
<p>手术治疗的适应证：Ⅰ、Ⅱ期和部分经过筛选的ⅢA期(如T3N1M0)的非小细胞肺癌。已明确纵隔淋巴结转移（N2）的患者，手术可考虑在（新辅助）化疗/放化疗后进行。ⅢB、IV期肺癌，除个别情况外，手术不应列为主要的治疗手段。除考虑肿瘤因素外，患者心肺等重要器官需有足够的功能储备以耐受手术。<br />肺癌手术方式首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫。但由于肿瘤或患者耐受性因素，又有扩大切除和局部切除。扩大切除的风险高，因此手术适应证的筛选宜谨慎。局部切除术风险低，主要用于非常早期的肺癌和耐受不良的老年患者。<br />目前常用的手术方法包括传统的开胸直视手术(经后外侧切口，胸部小切口等切口入胸)和胸腔镜手术(VATS)。VTAS创伤小，恢复快，且效果好，是我国肺癌外科治疗的主要手术方法。</p>
<h3>其他治疗<sup>[1、3]</sup></h3>
<p>1.放疗：主要适用于：</p>
<p>①局部晚期患者，需与化疗结合进行；</p>
<p>②因身体原因不能手术的早期NSCLC患者的根治性治疗；</p>
<p>③选择性患者的术前、术后辅助治疗；</p>
<p>④局部的复发与转移治疗；</p>
<p>⑤晚期不可治愈患者的姑息性治疗。</p>
<p>2.支持治疗：包括营养支持，化疗时给予止吐药，用顺铂治疗时补充体液和盐水等，减轻疾病带来的痛苦和治疗中的不良反应。</p>
<p>3.介入治疗：</p>
<p>⑴支气管动脉灌注化疗：适用于失去手术指征，全身化疗无效的晚期患者。</p>
<p>⑵经支气管镜介入治疗：</p>
<p>①血卟琳染料激光治疗和YAG激光切除治疗：切除气道腔内肿瘤，解除气道阻塞和控制出血，可延长患者的生存期。</p>
<p>②经支气管镜行腔内放疗：可缓解肿瘤引起的阻塞和咯血症状。</p>
<p>③超声引导下的介入治疗：可直接将抗癌药物等注人肿瘤组织内。</p>
<p>4.转移灶治疗：胸腔转移很常见，可采用胸穿抽液治疗，可缓解胸腔积液症状。</p>
<p>5.免疫调节治疗：起辅助治疗作用。</p>
<h3>治疗周期<sup>[1]</sup></h3>
<p>一线化疗药物的治疗周期一般为4～6周；放疗一般40～70Gy（格瑞，吸收剂量单位）为宜，分5～7周照射。</p>
<h3>治疗后效果如何<sup>[3]</sup></h3>
<p>预后取决于肿瘤分期和体能评分，早发现早诊断早治疗是重中之重。</p>
<h3>是否需要复诊？多长时间复诊<sup>[5]</sup></h3>
<ol>
  <li>Ⅰ～Ⅱ期和可手术切除的ⅢA期的非小细胞肺癌R0（完全切除术）术后或SBRT放疗（立体定向体部放射治疗）治疗后：无临床症状或症状稳定患者，前两年（6个月随访一次），3～5年（一年随访一次），5年以上（一年随访一次）。</li>
  <li>不可手术切除的Ⅲ期放化疗后：无临床症状或症状稳定患者，前3年（3～6个月一次），4～5年（6个月一次），5年后（一年一次）。</li>
  <li>Ⅳ期全身治疗结束后：无临床症状或症状稳定患者，6～8周随访一次；症状恶化或新发症状者，即时随访。</li></ol>

<h3>患者日常饮食应该注意什么<sup>[6，7]</sup></h3>
<ol>
  <li>蛋白质：肿瘤患者应提高蛋白质的摄入，推荐蛋白质摄入量为1～1.5克（每天每公斤体重）。蛋白质最好的来源是鱼、家禽、瘦红肉、鸡蛋、低脂乳制品、坚果、坚果酱、干豆、豌豆、扁豆和大豆制品，尽量少食加工肉。</li>
  <li>脂肪：推荐脂肪摄入量不超过总能量的30%，宜选用单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。</li>
  <li>碳水化合物：高糖饮食与肿瘤的发生呈正相关，应控制糖类摄入。碳水化合物的较好来源包括全谷物、淀粉类蔬菜等。</li>
  <li>水：每天可摄入30～40毫升（每公斤体重）的水，如果伴有呕吐或腹泻，须额外补充。所有液体（汤、牛奶、甚至冰淇淋和明胶）都应被计入一天的需水量中。</li>
  <li>主张荤素搭配，植物性食物占70%～80%，动物性食物占20%～30%；</li>
  <li>主张粗细搭配，细粮（米、面）与杂粮（玉米、小米、红薯等）搭配。</li>
  <li>反对偏食，建议增加食物品种，每天进食20种以上食物，每周进食30种以上，食物或营养素来源（包括产地）愈杂愈好。</li>
  <li>保健品不等于营养素，不主张常规补充保健品。</li>
  <li>推荐以增加果蔬摄入量来补充植物性食物。</li>
  <li>肿瘤患者大多存在食欲减退，可少食多餐增加食物的摄入量。</li></ol>
<h3>除此之外还应该注意什么<sup>[5-7]</sup></h3>
<ol>
  <li>戒烟</li>
  <li>戒酒：如不能戒掉，须严格控制饮酒量，白酒一天不超过50毫升，或葡萄酒250毫升，或啤酒750毫升。</li>
  <li>运动：建议从小运动量开始，每天锻炼5～10分钟即可，根据身体状况逐步达到每周锻炼（如散步）150分钟。运动的最佳状态为全身微微出汗，不感疲惫。</li>
  <li>健康教育：会看食物营养标签。注意监测体重，并跟踪反馈。</li>
  <li>远离非小细胞肺癌的其他危险因素，</li>
  <li>定期医院随访。</li></ol>

<h3>普通人怎么预防非小细胞肺癌<sup>[1]</sup></h3> 
<p>避免接触与肺癌有关的因素如吸烟和大气污染，加强职业接触中的劳动保护，可减少肺癌发病危险。由于目前尚无有效的肺癌化学预防措施，不吸烟和及早戒烟可能是预防肺癌最有效方法。</p> 
<p>&nbsp;</p>

副主任医师

目前肺癌居我国肿瘤死亡原因首位。肺癌分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类，其中，非小细胞肺癌最常见。非小细胞肺癌又可分为腺癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、大细胞癌、类癌和肉瘤样癌等亚型，目前腺癌发病率最高。肺癌的病因和发病机制尚未完全明确，但是目前研究表明，吸烟是肺癌最重要的致病因素。少数非小细胞肺癌患者无症状，仅在体检、胸部X线或CT时发现，大多数患者可有咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促，消瘦等临床表现，影像学主要表现为肺部结节、肿块影等。非小细胞肺癌以其不同类型的临床特点，进行多学科联合治疗，放疗和手术治疗或可根治，但对化疗反应较差。预后主要取决于早发现早诊断早治疗。