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传染科

医科病症

<ul>
  <li>有食管病变、内镜检查、口腔或咽部脓肿等病史</li>
  <li>最常表现为高热、呼吸困难、胸骨后疼痛等</li>
  <li>积极抗感染治疗，针对病因行手术治疗</li></ul>
<h3>简介</h3>
<p>纵隔炎分为急性和慢性两种类型。急性纵隔炎指纵隔内的细菌感染，常由原发性肺结核或组织胞浆菌感染所致，多发生于食管病变、口腔感染者，主要表现为高热、寒战、呼吸困难、胸骨后疼痛，治疗以抗感染和原发病治疗为主，大部分可治愈。慢性纵隔炎较少见，多为肉芽肿样，病因尚不十分清楚，已知与多种感染有关，早期多无明显症状，随病情发展可有头面部及上肢水肿、呼吸困难、吞咽困难等症状，后期随着侧支循环的建立，症状可代偿性缓解，目前尚无有效根治方法，仅可通过手术治疗缓解症状。</p>
<h3>症状表现：</h3>
<p>急性纵隔炎起病急骤，主要表现为高热、寒战、呼吸困难、胸骨后疼痛等。</p>
<p>慢性纵隔炎者早期多无明显症状，随病情发展，可有头面部及上肢水肿、呼吸困难、吞咽困难等症状。</p>
<h3>诊断依据：</h3>
<p>急性纵隔炎：曾有食管病变、内镜检查、口腔或咽部脓肿等相关病史，并在短时间内出现高热、寒战、烦躁不安、部胸骨后疼痛等症状，结合胸骨触痛或叩痛、纵隔浊音界扩大等体征，及胸部X线示两侧纵隔阴影增宽，可做出急性纵隔炎的诊断。</p>
<p>慢性纵隔炎：患者出现头面部及上肢水肿、呼吸困难、吞咽困难等症状，结合肺CT表现可见前上纵隔增宽，纵膈胸膜平直或向一侧凸出，边界不清，纵隔胸膜肥大，可见纵隔内肿块影，同时纵隔组织活检病理表现为肉芽肿、纤维化或两者并存，可做出慢性纵隔炎的诊断。</p>
<h3>纵隔炎有哪些类型？</h3>
<p>
  <strong>1.根据病程分为：</strong></p>
<ul>
  <li>急性纵隔炎</li>
  <li>慢性纵隔炎</li></ul>
<p>
  <strong>2.根据病因分为：</strong></p>
<ul>
  <li>纵隔及其邻近脏器损伤或感染者</li>
  <li>下行性感染</li>
  <li>血行感染</li></ul>
<h3>是否具有传染性？</h3>
<p>无</p>
<h3>是否常见？</h3>
<p>本病少见。发生率约为0.25-5%<sup>[6]</sup>。</p>
<h3>是否可以治愈?</h3>
<p>可以治愈。急性纵隔炎可以治愈，主要通过使用广谱、高效抗生素抗感染治疗，以及针对原发病进行对症治疗。若未经规范治疗，急性纵隔炎病死率高达40-50%，及时治疗可将死亡率降至20-25%。慢性纵隔炎治疗较困难，可考虑通过手术缓解症状。</p>
<h3>是否遗传？</h3>
<p>否</p>
<h3>是否医保范围？</h3>
<p>是</p>

<h3>为什么会得纵隔炎？</h3>
<p>纵隔炎分为急性和慢性两种类型，急性纵隔炎多与感染有关，而慢性纵隔炎病因尚不十分清楚，已知与多种感染有关。</p>
<p>不同类型的纵隔炎原因有所不同：</p>
<p>
  <strong>1.急性纵隔炎：</strong>可由多种病因导致，具体可分为继发于纵隔及其邻近脏器损伤或感染者、下行性感染和血行感染。</p>
<p>（1）<strong>继发于纵隔及其邻近脏器损伤或感染者：</strong></p>
<p>①食管疾病：食管损伤可使含大量细菌的消化道或呼吸道液体进入纵隔，进而导致纵隔急性化脓性感染，是导致本病的常见病因。如食管癌手术后发生吻合口瘘、食管异物致食管穿孔、食管镜检查误伤食管致穿孔、食管扩张治疗等过程中损伤食管致穿孔、严重呕吐致食管黏膜损伤、剧烈咳嗽致食管破裂、食管癌坏死形成溃疡、放射治疗后食管壁坏死、气管切开后放置的气管内管压迫致气管食管瘘等均可导致本病。</p>
<p>②心脏外科手术：近年随着心脏外科手术的普遍开展，胸骨正中切口术后感染导致急性纵隔炎的病例日渐增多。</p>
<p>③纵隔相邻部位感染：纵隔淋巴结、心包等部位的化脓性感染，也可蔓延至纵隔的疏松结缔组织中；肺和胸膜化脓性感染可扩散至纵隔，腹膜后的化脓性感染及膈下脓肿等也可累及纵隔者。</p>
<p>④胸部外伤：钝性或贯通性胸部外伤也是急性纵隔炎的常见原因。</p>
<p>
  <strong>（2）下行性感染</strong></p>
<p>颈深部筋膜间隙与纵隔是相通的，因此，口腔和颈部的化脓性感染可向下蔓延至纵隔导致本病，牙龈脓肿等口腔疾病所致的急性纵隔炎常为需氧菌与厌氧菌的混合性感染。</p>
<p>
  <strong>（3）血行感染</strong></p>
<p>可见于脓毒血症或败血症患者，细菌（多为金黄色葡萄球菌）由身体其他部位经血行达到纵隔而致病。</p>
<p>
  <strong>2.慢性纵隔炎</strong>：</p>
<p>慢性纵隔炎少见，病因尚不十分清楚，已知多种感染与其有关，包括结核杆菌、非结核分枝杆菌、真菌（如组织胞浆菌病）、土壤丝菌和放线菌等微生物感染。此外，结节病、药物中毒等可能与部分病例有关。自身免疫可能参与了本病的发生。胸外放射治疗也有引起本病的报道。尚有部分患者病因完全不明。</p>
<h3>哪些因素可能会诱发纵隔炎？</h3>
<p>
  <strong>1.误吞异物：</strong>如误食鱼刺异物等可致食管穿孔进而诱发纵隔炎。</p>
<p>
  <strong>2.剧烈呕吐：</strong>剧烈呕吐损伤胃黏膜，严重时可致食管破裂进而诱发纵隔炎。</p>
<h3>哪些人容易得纵隔炎？</h3>
<p>
  <strong>1.食管损伤者：</strong>食管穿孔、食管手术、食管镜检查、食管扩张治疗等侵入性操作，均可导致食管损伤，进而引起纵隔炎。</p>
<p>
  <strong>2.心脏外科手术者：</strong>胸骨正中切口术后感染亦可导致急性纵隔炎。</p>
<p>
  <strong>3.胸部外伤者：</strong>钝性或贯通性胸部外伤，也是急性纵隔炎的常见原因。</p>
<p>
  <strong>4.口腔、颈部感染者：</strong>颈深部筋膜间隙与纵隔是相通的，因此，口腔和颈部的化脓性感染可向下蔓延至纵隔导致纵隔炎。</p>
<p>
  <strong>5.脓毒血症或败血症患者：</strong>细菌（多为金黄色葡萄球菌）由身体其他部位经血行达到纵隔而致病。</p>

<h3>哪些感觉可提示早期纵隔炎？</h3>
<p>急性纵隔炎早期可出现吞咽不适、呼吸困难、发热等症状。慢性纵隔炎早期多无明显症状。</p>
<h3>怎么知道自己患有纵隔炎？</h3>
<p>不同类型的纵隔炎具体症状有所不同：</p>
<p>
  <strong>1.急性纵隔炎：</strong>患者多有食管病变、内镜检查、口腔或咽部脓肿等相关病史，起病急骤，全身毒血症状明显，如高热、寒战、烦躁不安，部分可伴有吞咽不适、咳嗽、呼吸困难、发绀、心动过速或胸骨后疼痛等症状。</p>
<p>
  <strong>2.慢性纵隔炎：</strong>早期患者可无明显症状。随病变缓慢加重，逐渐出现纵隔内器官粘连或压迫的相应表现。如上腔静脉阻塞综合征：患者头面部、颈部及上肢水肿，颈静脉充盈，胸壁静脉扩张；可有呼吸困难、发绀等症状；压迫食管可出现吞咽困难；压迫气管和支气管可出现咳嗽、呼吸困难；压迫肺血管可出现咯血、肺动脉高压等；压迫喉返神经可出现声音嘶哑。后期随着侧支循环的建立症状可代偿性缓解。</p>
<h3>其他症状</h3>
<p>
  <strong>1.急性纵隔炎</strong>：不同病因的患者可出现不同症状。</p>
<p>（1）继发于食管疾病的患者常有胸骨后疼痛。</p>
<p>（2）下行性急性纵隔炎常伴有原发感染灶的症状，如咽痛不适等。</p>
<p>
  <strong>2.慢性纵隔炎</strong>：不同部位的静脉受压可有不同症状。</p>
<p>（1）食管静脉破裂出血：有患者食管静脉因侧支循环曲张并破裂出血的报道。</p>
<p>（2）脑水肿症状：患者因上腔静脉受压出现脑水肿，可有头痛、头昏等不适。</p>
<h3>可能引起哪些并发症</h3>
<p>
  <strong>1.感染性休克：</strong>毒血症状严重者可发生感染中毒性休克，表现为血压下降、心率和呼吸频率增快、尿量减少、皮肤湿冷，出现烦躁不安等意识障碍。</p>
<p>
  <strong>2.脓胸、脓气胸：</strong>胸腔积液或积气、积脓，表现为胸部疼痛、呼吸困难。</p>
<p>
  <strong>3.纵隔脓肿形成</strong>：脓肿形成可压迫气道、肺组织，出现咳嗽、呼吸困难、发绀、心动过速等症状。</p>

<h3>建议就诊科室</h3>
<p>胸外科、呼吸科、急诊科</p>
<p>1.出现发热伴胸痛者建议胸外科就诊。</p>
<p>2.出现发热伴咳嗽、发绀、呼吸困难者建议呼吸科就诊。</p>
<p>3.出现急性呼吸困难，面唇发绀、高热的患者应立即拨打120至急诊科进行抢救。</p>
<h3>什么情况需要及时就医？</h3>
<p>出现急性全身毒血症状，如高热、寒战、烦躁不安、意识障碍，或伴有咳嗽、呼吸困难、发绀、心动过速等脓肿压迫症状时，应及时就诊。</p>
<h3>需要做什么检查确诊？</h3>
<p>
  <strong>急性纵隔炎</strong></p>
<p>
  <strong>1.体格检查：</strong></p>
<p>可通过视诊、触诊、叩诊、听诊，初步判断患者有无积液或积气。患者多呈急性面容，查体可见胸骨触痛或叩痛，纵隔浊音界扩大，纵隔有积气者于颈部可扪及皮下气肿。发生脓胸者可查出胸腔积液体征，如：呼吸运动受限，呼吸浅快，肋间隙增宽，气管向健侧移位，患者语音震颤减弱或消失；发生脓气胸者可查出积气体征，如呼吸音减弱，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊过清音或鼓音。</p>
<p>
  <strong>2.血常规化验：</strong></p>
<p>患者周围血常规中可见白细胞总数和中性粒细胞比例均明显增高，提示有细菌感染。</p>
<p>
  <strong>3.胸部X线:</strong></p>
<p>患者胸部X线可见两侧纵隔阴影增宽，一般以两上纵隔较明显，侧位胸片见胸骨后密度增高，气管和主动脉弓轮廓模糊。形成纵隔脓肿者可见软组织影向纵隔的一侧凸出，可压迫气管或食管而使其移位，其内可见液平。</p>
<p>
  <strong>4.食管造影：</strong></p>
<p>作为急性纵隔炎的病因诊断，对于怀疑原发病为食管疾病者，可行食管碘油或有机碘液造影可证实食管穿孔、食管气管瘘、食管胸膜瘘等病变。</p>
<p>
  <strong>5.CT扫描和磁共振检查：</strong></p>
<p>作为辅助治疗的手段，对于怀疑形成纵隔脓肿者可行CT扫描或磁共振成像检查，以明确纵隔脓肿形的部位及确定治疗方案。</p>
<p>
  <strong>慢性纵隔炎</strong></p>
<p>
  <strong>1.胸部CT：</strong></p>
<p>胸部CT有较大诊断价值。患者胸部CT可见前上纵隔增宽，纵膈胸膜平直或向一侧凸出，边界不清，纵隔胸膜肥大，尚可见纵隔内肿块影。气管、支气管、肺血管、腔静脉等的受压表现也可在CT上显示。</p>
<p>
  <strong>2.纵隔组织活检：</strong></p>
<p>慢性纵隔炎者，纵隔组织活检（开胸活检或经纵隔镜活检）有重要意义，病理表现为肉芽肿、纤维化或两者并存。</p>

<p>急性纵隔炎可以治愈，主要通过抗感染治疗以及针对原发病进行相应治疗，若未经规范治疗急性纵隔炎病死率高达40-50%，及时治疗可将死亡率降至20-25%。慢性纵隔炎治疗较困难，可考虑通过手术缓解症状。</p>
<h3>治疗目标</h3>
<p>急性纵隔炎的治疗目标为纠正寒战、发热、烦躁、意识障碍等症状；缓解无原发病灶所致疼痛、压迫症状等。</p>
<p>慢性纵隔炎的治疗目标为减轻和控制症状。</p>
<h3>药物治疗</h3>
<p>1.<strong>抗生素</strong></p>
<p>早期依经验性用药原则应选用大剂量广谱抗生素。多选用万古霉素联合一种第三代头孢菌素类（如，头孢他啶或头孢噻肟）、一种喹诺酮类（如环丙沙星）或一种氨基糖苷类，继发于口腔或颈部脓肿的下行性感染者，应注意抗生素既需覆盖需氧菌、也需覆盖厌氧菌；血行感染者应重点选用抗金黄色葡萄球菌的药物，如β-内酰胺类抗生素。可以抑制细菌，控制感染，可适用于存在感染的急性纵隔炎。长期应用抗生素可能导致胃肠道功能紊乱、免疫力下降，为避免耐药性，应在使用一个疗程后及时更换抗生素。过敏者禁用。</p>
<p>
  <strong>2.肠外营养液</strong></p>
<p>对于因食管穿孔或食管瘘而需进食者，可经完全胃肠外营养疗法补足所需的各种营养成分。长期应用肠外营养可能导致感染并发症。当患者有严重的循环、呼吸功能衰竭、水电解质紊乱、肝肾功能衰竭时，不建议使用肠外营养。</p>
<h3>手术治疗</h3>
<p>
  <strong>1.食管穿孔修补术</strong></p>
<p>针对食管穿孔引起纵隔炎的患，者应对其原发病进行相应处理，应尽可能在穿孔后最初72小时内完成食管穿孔修补。术后易出现肺炎等并发症，需要注意观察有无咳嗽、咳痰、发热等不适。</p>
<p>
  <strong>2.脓肿引流术</strong></p>
<p>对有脓肿形成的患者尽可能彻底引流，可用含稀释的抗生素的生理盐水行局部灌注冲洗。术后应早期行深呼吸运动，使膈肌早期恢复功能，促进脓液排出，加速脓腔闭合。</p>
<p>
  <strong>3.胸骨切开术后修复术</strong></p>
<p>对于经胸骨正中切口行心脏手术后发现急性纵隔炎者，可再次行开胸彻底清创、引流、灌洗，用肌瓣填充修复。术后易出现伤口裂开、感染等，需严格保证伤口清洁，早期避免剧烈咳嗽等。</p>
<p>
  <strong>4.上腔静脉导管扩张、支架植入或人工侧支循环手术</strong></p>
<p>通过血管内介入手术扩张受到压迫的上腔静脉，并放置支架预防上腔静脉再狭窄。也可以通过外科手术，人工建立侧支血管，绕过受压的部分，使血液成功回流。适用于上腔静脉压迫症状明显的患者，可以明显改善患者症状。术后易出现血管再狭窄，需定期复查，严格随访。</p>
<h3>治疗周期</h3>
<p>术后纵隔炎治疗周期通常在2～6周。慢性纵隔炎治疗周期通常更久。</p>
<h3>治疗后效果如何？</h3>
<p>急性纵隔炎患者经规范治疗后大部分预后较好，不影响正常生活；慢性纵隔炎治疗较困难，现有疗法效果不肯定。</p>
<p>若未经规范治疗急性纵隔炎病死率高达40-50%，早期诊断、及早的抗感染治疗和及时的外科引流，可将死亡率降至20-25%。</p>
<p>慢性纵隔炎大多进展缓慢，且症状在病程中有自然缓解的倾向，但患者出现严重呼吸困难、吞咽困难、咯血或水肿时仍有生命危险。</p>
<h3>多长时间复诊？</h3>
<p>1个月复诊一次，急性纵隔炎患者主要复查血常规、胸部X线，慢性纵隔炎患者主要复查胸部CT。</p>

<h3>平时应如何监测病情？</h3>
<ul>
  <li>

    <strong>症状监测：</strong>纵隔炎患者日常应关注体温，有无寒战、高热、烦躁不安、意识障碍，及有无纵隔压迫症状如咳嗽、头昏、呼吸困难、发绀等，应定期复查血常规、胸部X线l 、胸部CT等检查。</li></ul>
<h3>平常饮食应该注意什么？</h3>
<ul>
  <li>日常饮食应注意营养均衡，如无明显禁忌，瓜果蔬菜等均应摄食。</li>
  <li>注意多摄入优质蛋白，如瘦肉、鱼虾、鸡蛋、牛奶等可促进疾病恢复。</li></ul>
<h3>除此之外，还需要注意哪些方面？</h3>
<ul>
  <li>
    <strong>戒烟戒酒：</strong>吸烟饮酒对身体影响大，可增加患病风险，且不利于伤口恢复，应戒烟戒酒并注意避免吸入二手烟。</li>
  <li>
    <strong>大便管理：</strong>保持大便通畅，避免用力排便，可适当进食蔬菜水果，或在医生指导下使用通便药物。</li>
  <li>
    <strong>适量运动：</strong>应养成良好的运动习惯，增强体质，并且注意运动量要适量，避免过度运动。建议以有氧运动为主，如游泳、球类、慢跑、瑜伽等。</li></ul>

<h3>普通人怎么预防纵隔炎？</h3> 
<p>1.一般人群应注意避免误吞异物，避免误食鱼刺等。</p> 
<p>2.高危人群的预防包括：</p> 
<p>（1）及早进行食管疾病的治疗：</p> 
<p>对于患有食管相关疾病者应积极治疗原发病。</p> 
<p>（2）做好食管手术后管理：</p> 
<p>行食管镜检查、食管相关手术治疗者应定期复查X线，密切留意有无操作并发症。</p> 
<p>（3）做好外伤后管理：</p> 
<p>近期有钝器伤、胸部贯穿伤者应注意复查X线。</p> 
<p>（4）防治口咽、颈部感染：</p> 
<p>近期有口咽部、颈部感染者应积极治疗原发感染灶，避免下行感染。</p> 
<p>&nbsp;</p>

副主任医师

纵隔炎分为急性和慢性两种类型。急性纵隔炎指纵隔内的细菌感染，常由原发性肺结核或组织胞浆菌感染所致，多发生于食管病变、口腔感染者，主要表现为高热、寒战、呼吸困难、胸骨后疼痛，治疗以抗感染和原发病治疗为主，大部分可治愈。慢性纵隔炎较少见，多为肉芽肿样，病因尚不十分清楚，已知与多种感染有关，早期多无明显症状，随病情发展可有头面部及上肢水肿、呼吸困难、吞咽困难等症状，后期随着侧支循环的建立，症状可代偿性缓解，目前尚无有效根治方法，仅可通过手术治疗缓解症状。