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肝病科

传染科

医科病症

<ul>
  <li>疲乏、腹水、皮肤黄染、肝性脑病</li>
  <li>常引发肾病、上消化道出血、肝癌</li>
  <li>进行性进展、不可逆，仅肝移植可治愈</li></ul>
<h3>简介</h3>
<p>药物性肝硬化是一种长期慢性药物性肝损害导致的，不可逆肝纤维化进行性加重，最终导致肝硬化的情况，常表现为腹水、黄疸、肝性脑病，预后差，没有特效药物可以逆转，最终只能通过肝移植才能彻底治愈。药物性肝硬化除需要对症治疗、改善生存质量外，最重要的是避免使用加重肝损伤的药物。</p>
<h3>症状表现：</h3>
<p>典型症状是疲乏、腹水、皮肤黄染、肝性脑病。</p>
<h3>诊断依据：</h3>
<p>本病诊断以排除性诊断为主，即首先根据患者症状、体征及辅助检查明确肝硬化的临床诊断，进一步查找病因，根据患者肝毒性药物应用史，排除酒精、病毒感染、毒物接触、免疫异常等致病因素，即可诊断。B超表现为肝脏表面结节和回声增强，伴外观不规则区域符合肝硬化，超声弹性成像肝脏硬度＞14kPa。病理表现为肝细胞坏死并假小叶形成。</p>
<h3>药物性肝硬化有哪些类型？</h3>
<p>与通常肝硬化的分型相同：</p>
<ul>
  <li>
    <strong>代偿性肝硬化：</strong>表现为非特异性的症状，需要超声等检查来确诊。</li>
  <li>
    <strong>失代偿性肝硬化：</strong>典型的症状表现，需要控制症状，否则危及生命。</li></ul>
<h3>是否具有传染性？</h3>
<p>无</p>
<h3>是否常见？</h3>
<p>本病罕见。药物性肝损伤发展为药物性肝硬化罕见<sup>[1]</sup>。</p>
<h3>是否可以治愈？</h3>
<p>有且只有肝移植可治愈。即使去除致病因素，仍然可能进行性不可逆性进展，最终必然只能通过肝移植来治愈。</p>
<h3>是否遗传？</h3>
<p>否</p>
<h3>是否医保范围？</h3>
<p>是</p>

<h3>为什么会得药物性肝硬化？</h3>
<p>药物性肝硬化的发病原因主要包括直接中度损害和机体免疫因素：</p>
<ul>
  <li>
    <strong>直接中毒损害：</strong>药物所致肝脏损害取决于药物非常规剂量使用。最常导致肝损伤的药物为抗肿瘤药物、镇静安眠药及非甾体抗炎药、抗结核药、抗生素、中草药和膳食补充剂、抗雌激素药及降脂药、免疫抑制剂。</li>
  <li>
    <strong>机体免疫过敏性：</strong>主要受机体的致敏状态影响，药物进入体内形成半抗原与肝脏特异蛋白结合形成特异性抗原，进而介导免疫反应使肝脏组织受到攻击而引起肝细胞坏死，最终导致肝硬化。</li></ul>
<h3>哪些因素可能会诱发药物性肝硬化？</h3>
<ul>
  <li>
    <strong>饮酒：</strong>长期大量饮酒导致肝脏功能受损，更容易因为肝脏基础条件不佳导致药物中毒，从而发生肝硬化。</li>
  <li>
    <strong>过度疲劳、熬夜：</strong>疲劳、熬夜导致肝脏功能异常以及免疫功能紊乱、肝脏功能失调、肝脏负担加重，使肝脏容易受损伤。</li></ul>
<h3>哪些人容易得药物性肝硬化？</h3>
<ul>
  <li>
    <strong>病毒性肝炎患者：</strong>本身有病毒性肝炎的患者更容易发生肝硬化。</li>
  <li>
    <strong>免疫紊乱的人群：</strong>免疫紊乱的人群，比如自身免疫性肝病的患者，更容易对药物产生不良反应、免疫紊乱加重肝脏负担。</li></ul>

<h3>哪些感觉可提示早期药物性肝硬化？</h3>
<p>可能没有症状，或表现为非特异性症状，如厌食、体重减轻、乏力和疲劳。</p>
<h3>怎么知道自己患有药物性肝硬化？</h3>
<p>代偿性肝硬化患者可能没有症状，或表现为非特异性症状。失代偿性肝硬化患者可能出现黄疸、肝脾肿大、腹水、肝性脑病等。</p>
<p>不同类型的药物性肝硬化患者可有不同的症状表现：</p>
<p>
  <strong>1.代偿性肝硬化：</strong>可能没有症状，或表现为非特异性症状，如厌食、体重减轻、乏力和疲劳。</p>
<p>
  <strong>2.失代偿性肝硬化：</strong></p>
<p>（1）<strong>黄疸和蜘蛛痣：</strong>黄疸是由血清胆红素增加而引起的皮肤和黏膜变黄，通常直到胆红素量超过2～3mg/dL时肉眼才可辨别。高胆红素血症也可使尿液颜色变深或呈“可乐”色。蜘蛛痣（又称蜘蛛状毛细血管扩张）属于血管病变，由一中心小动脉及其周围许多更小的血管组成。它们最常见于躯干、面部和上肢。通常会有多个放射状的分支和周围红斑，红斑可能包绕整个病变区或只包绕其中心小动脉。</p>
<p>（2）<strong>腹胀和腹水：</strong>腹水是指液体在腹膜腔中积聚，通常自觉腹胀，体格检查表现包括腹部膨隆、液波震颤和侧腰叩诊呈浊音。</p>
<p>（3）<strong>肝脾肿大：</strong>药物性肝硬化导致的门脉高压常常导致中度脾脏肿大，中度脾肿大是指脾下缘超出肋缘下两厘米，但是不超过脐水平线和腹正中线。增大的肝脏往往可在肋弓下缘的下方触及。</p>
<p>（4）<strong>肝性脑病：</strong></p>
<ul>
  <li>
    <strong>Ⅰ级：</strong>行为改变、轻度意识错乱、言语不清、睡眠障碍；</li>
  <li>
    <strong>Ⅱ级：</strong>嗜睡、中度意识错乱；</li>
  <li>
    <strong>Ⅲ级：</strong>明显意识错乱（昏睡）、语无伦次、昏睡但能唤醒；</li>
  <li>
    <strong>Ⅳ级：</strong>昏迷、对疼痛无反应。是肝硬化肝功能异常导致，分级越高程度越重，除了Ⅳ级每级都有不同程度扑翼样震颤。扑翼样震颤指当患者平伸手指及腕关节时，腕关节突然屈曲，然后又迅速伸直的特征性表现，加上震颤多动，类似鸟的翅膀在扇动，故称扑翼样震颤。</li></ul>
<h3>其他症状</h3>
<p>无</p>
<h3>可能引起哪些并发症？</h3>
<ul>
  <li>
    <strong>上消化道出血：</strong>肝硬化导致门脉高压，致侧枝循环扩张，使食管胃底静脉曲张，在一些诱因下如进食坚硬食物，会使曲张静脉破裂，导致上消化道出血，症状表现为呕血、黑便及贫血症状。</li>
  <li>
    <strong>肝肾综合征：</strong>患者会出现泡沫尿，腿、脚肿胀或全身肿胀，进行性肌酐升高、少尿、无尿症状，甚至最终出发展为肾功能衰竭和尿毒症。</li>
  <li>
    <strong>肝癌：</strong>肝硬化再生结节因为反复炎症刺激，最终导致肝细胞癌变，发展为原发性肝癌，早期无症状，发展为巨大肝癌后刺激肝被膜或肝癌破裂出血导致腹痛，肝癌不治疗最终会复发转移，短期内即威胁生命。</li></ul>

<h3>建议就诊科室</h3>
<ul>
  <li>优先考虑去肝病科。</li>
  <li>出现消化道出血需去消化内科。</li></ul>
<h3>什么情况需要及时就医？</h3>
<ul>
  <li>对于疑似肝硬化患者，若无创检查（如影像学和实验室检查）后诊断仍不明确，应考虑转至肝病科。</li>
  <li>出现疲乏、食欲下降、腹泻等消化系统症状，需要在医生指导下进一步检查。</li>
  <li>出现呕血、腹水、肝性脑病，应立即就医。</li></ul>
<h3>需要做什么检查确诊？</h3>
<p>
  <strong>1.实验室检查：</strong></p>
<p>（1）<strong>谷草转氨酶/谷丙转氨酶比值：</strong>正常人的谷草转氨酶/谷丙转氨酶比值约为0.8，比值＞1提示可能存在肝硬化。</p>
<p>（2）<strong>血清白蛋白：</strong>白蛋白仅在肝脏合成，当肝硬化恶化时，白蛋白水平会随肝脏合成功能减退而下降。因此，血清白蛋白水平可用于辅助肝硬化的严重程度分级，当这些患者的血清白蛋白浓度低于3g/dL（30g/L）时代表严重肝硬化。</p>
<p>（3）<strong>凝血酶原时间：</strong>肝脏合成凝血因子，药物性肝硬化尤其是扑热息痛导致的肝硬化凝血酶原时间延长，提示肝脏合成能力下降，凝血酶原时间超过正常值3秒以上，提示凝血功能异常及肝硬化失代偿。</p>
<p>（4）<strong>胆红素：</strong>胆红素在代偿良好的肝硬化患者中可能正常，但随着肝硬化的进展，胆红素会升高，总胆红素大于40ug/ml提示肝硬化程度较重。</p>
<p>
  <strong>2.影像学检查：</strong></p>
<p>（1）<strong>B超：</strong>首选的检查，表现为肝脏表面结节和回声增强，伴外观不规则区域符合肝硬化，患者通常有肝右叶萎缩及肝尾状叶或左叶肥大。</p>
<p>（2）<strong>增强MRI：</strong>能够精确诊断肝硬化，敏感性及特异性均佳，表现为信号粗糙或不均匀，可见不均匀多发肝脏结节分布于整肝、肝右叶萎缩和肝尾状叶或肝左叶肥大、脾大、腹水或静脉曲张。门静脉期成像可显示门静脉是否通畅。</p>
<p>（3）<strong>超声弹性成像：</strong>主要用于替代肝活检评估肝纤维化及肝的硬度值，也可用于预测肝硬化患者的并发症，评估并检测肝脏局灶性病变。肝硬化定义为肝脏硬度＞14kPa，肝脏硬度值≥40kPa的患者更容易进展为失代偿。</p>
<p>（4）<strong>肝活检：</strong>包括B超引导下细针穿刺或者腹腔镜下活检，是诊断药物性肝硬化的金标准，可以根据病理做病因鉴别诊断来确诊药物性肝硬化、了解肝硬化程度，并且有些肝硬化结节可以和肝癌作鉴别诊断。</p>

<p>药物性肝硬化预后差，且进行性进展不可逆。药物治疗可以减缓肝硬化的进展以及改善症状，肝移植是最终解决问题之道。</p>
<h3>治疗目标</h3>
<ul>
  <li>避免使用对肝功能有影响的药物，防止对肝脏的叠加损伤。</li>
  <li>减缓肝硬化进展，改善症状和纠正实验室指标异常。</li></ul>
<h3>药物治疗</h3>
<p>
  <strong>1.口服药物：</strong></p>
<p>（1）<strong>利尿药物：</strong>用于药物性肝硬化腹水的治疗。通常包含螺内酯与呋塞米，螺内酯是一种保钾利尿剂，可安全用于肝硬化患者；加用袢利尿剂（如呋塞米）有助于增强利尿作用和避免高钾血症。应用中要特别注意防止过度利尿引起水电解质紊乱，70岁以上老年人因为容易出现低钾，需酌情使用并监测血钾浓度。</p>
<p>（2）<strong>乳果糖、利福昔明：</strong>肝性脑病的药物治疗可用乳果糖（一种不可吸收的双糖）和利福昔明（一种不可吸收的抗生素）联合使用来缓解症状。不良反应包括中枢神经系统影响包括头痛，胃肠道不良反应包括恶心、呕吐。利福霉素过敏者禁用，肠梗阻患者禁用。</p>
<p>
  <strong>2.注射药物：</strong></p>
<p>（1）<strong>人血白蛋白：</strong>当血清白蛋白浓度低于3g/dL（30g/L）时，需要输注人血白蛋白补充肝合成的白蛋白。需要询问是否有过敏史。部分病人易过敏，对白蛋白过敏人群禁用。</p>
<p>（2）<strong>促血小板生成药物：</strong>药物性肝硬化病人血小板经常减低，表现为手脚容易淤青、牙龈出血，给予重组人血小板生成素皮下注射可以刺激骨髓造血生成血小板。较少发生不良反应，患有其他血液高凝状态如近期发生血栓者禁用。</p>
<h3>手术治疗</h3>
<p>
  <strong>肝移植术：</strong>适用于晚期药物性肝硬化失代偿期。肝移植的优点是可以彻底根治肝硬化，缺点是供体稀缺、价格昂贵、终身使用免疫抑制剂。活体肝移植则可以将亲人的部分肝供给患者，但有报道过供者因切除过多肝而死亡的案例。</p>
<h3>其它治疗</h3>
<p>
  <strong>人工肝替代治疗：</strong>人工肝脏是指借助体外机械，如化学或生物性装置，暂时或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病。通过物理手段，利用特有的生物膜和化学物质的吸附作用，将患者体内的对人体有害物质清除，并补充体内所需的物质。适用于肝硬化发展为肝功能衰竭阶段，但是目前人工肝技术尚未成熟。</p>
<h3>治疗周期</h3>
<p>本病需终身治疗。肝硬化代偿期尚可在家疗养，但失代偿期则需要住院治疗。肝硬化持续存在，因此治疗也是终身的。</p>
<h3>治疗后效果如何？</h3>
<p>经过规范而有效的治疗后，可减缓并发症发产生，保证患者的生存质量。但如未接受规范治疗，可出现上消化道出血等急性并发症，危及生命，还可能引起多种慢性并发症。</p>
<h3>多长时间复诊？</h3>
<ul>
  <li>
    <strong>代偿期肝硬化：</strong>每3个月复查血生化；每6个月复查B超。</li>
  <li>
    <strong>失代偿期肝硬化：</strong>需要服用药物后即刻复诊调整治疗方案。</li></ul>

<h3>平时应如何监测病情？</h3>
<ul>
  <li>
    <strong>自我监测：</strong>肝硬化患者开始用药时，除注意副作用（例如厌食、恶心等）外，还需监测其是否有失代偿期的迹象（如腹水）或肝外症状，如胸水、杵壮指等。</li>
  <li>
    <strong>并发症监测：</strong>注意是否出现合并症（如消化道出血、肾脏损害、肝区疼痛等）。</li></ul>
<h3>平常饮食应该注意什么？</h3>
<ul>
  <li>建议清淡饮食，不能进食辛辣刺激的食物；少油低盐，食盐摄入量控制在5～6g为宜，油控制在20g左右为宜。</li>
  <li>建议加强营养，进食高蛋白低脂饮食，多食精瘦肉低脂牛奶等，多吃新鲜蔬菜水果补充维生素B、C、E。</li>
  <li>建议少食多餐，每次进食不超过7分饱，但是可以一天多次进食。</li>
  <li>避免饮酒，避免进食坚果等粗糙食物。,</li></ul>
<h3>除此之外，还需要注意哪些方面？</h3>
<ul>
  <li>
    <strong>运动：</strong>运动对于改善肝硬化有效，可以根据患者体能状况，选择相对温和的运动项目，首选平速行走，一般建议每日行走步数在8000步以上为宜，但是过于疲乏者需要量力而行。</li>
  <li>
    <strong>心理疏导：</strong>情绪疏导很重要，可向朋友、亲友倾诉舒缓情绪。</li></ul>

<h3>普通人怎么预防药物性肝硬化？</h3> 
<p> <strong>1.保持良好的生活习惯：</strong>主要是规律的作息和科学的运动，可以避免免疫功能紊乱导致的肝脏负担加重。</p> 
<p> <strong>2.避免滥用药物：</strong>在医生指导下使用药物，尤其是在剂量变化时，以及服用多种药物时，需要遵医嘱使用，不能滥用药物。</p> 
<p> <strong>3.高危人群早干预：</strong></p> 
<p>（1）<strong>病毒性肝炎患者：</strong>需要控制病毒载量，遵医嘱服用抗病毒药物。</p> 
<p>（2）<strong>免疫紊乱患者：</strong>自身免疫性肝炎患者需要就诊风湿免疫科治疗免疫紊乱问题，维持肝脏免疫微环境。</p> 
<p>&nbsp;</p>

主任医师

药物性肝硬化是一种长期慢性药物性肝损害导致的，不可逆肝纤维化进行性加重，最终导致肝硬化的情况，常表现为腹水、黄疸、肝性脑病，预后差，没有特效药物可以逆转，最终只能通过肝移植才能彻底治愈。药物性肝硬化除需要对症治疗、改善生存质量外，最重要的是避免使用加重肝损伤的药物。