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中医肿瘤科

中医科

医科病症

<ul>
  <li>起源于腺上皮，确诊需要病理学检查。</li>
  <li>主要临床表现为腹痛、黄疸、腹胀、呕吐。</li>
  <li>治疗采取以手术为主的综合性方案。</li></ul>
<h3>简介</h3>
<p>十二指肠腺癌为起源于十二指肠腺上皮的恶性肿瘤，分为原发性和转移性，其中前者更为常见。原发性十二指肠腺癌发病率低，起病很隐匿，主要临床症状为腹痛、腹胀、恶心、呕血，但不具典型性，预后不佳，临床上采用内镜加活检、CT等检查方法可提高诊断准确率。早诊断、早治疗对疾病的预后尤其重要。早期患者可以采取手术切除病灶，晚期患者多采用全身化疗<sup>[1]</sup>。</p>
<h3>症状表现<sup>[1]</sup>：</h3>
<p>消化系统症状如黑便、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、皮肤黄染等。全身症状如贫血导致的头晕、</p>
<p>心慌，面色、眼睑、指甲苍白，以及消瘦。</p>
<h3>诊断依据<sup>[2]</sup>：</h3>
<p>十二指肠腺癌可通过常见的腹痛、皮肤黄染等症状，内镜检查和影像学检查直视可疑肿瘤病灶，实验室检查如血液中肿瘤标志物CA125等升高，以及病理学检查来确诊。</p>
<h3>疾病类型<sup>[2]</sup>：</h3>
<p>十二指肠腺癌分为原发性和转移性。</p>
<ol>
  <li>原发性十二指肠腺癌是起源于十二指肠黏膜腺体上皮且除外Vater壶腹部、胆总管下段和胰头部的恶性肿瘤[2]。</li>
  <li>转移性十二指肠腺癌是身体其他部位（如肺、胰、胃等）腺癌中的肿瘤细胞沿组织间隙、血道、淋巴管等侵袭，并转移至十二指肠后形成的<sup>[3]</sup>。</li></ol>
<h3>是否具有传染性<sup>[1]</sup>？</h3>
<p>无</p>
<h3>是否常见<sup>[1]</sup>？</h3>
<p>不常见。十二指肠癌的发病率极低，约占消化道恶性肿瘤的0.3%～0.5%，其主要的病理学类型为腺癌，约占十二指肠癌的66.6%～88.2%。十二指肠腺癌主要发病部位在十二指肠降部，尤其是十二指肠乳头周围区。男性较女性更为常见。</p>
<h3>是否可以治愈<sup>[1]</sup>？</h3>
<p>不可治愈。早期患者进行以手术为主的综合性治疗，晚期患者可通过放化疗等姑息治疗，延长生命，提高生活质量。</p>
<h3>是否遗传<sup>[1]</sup>？</h3>
<p>否</p>
<h3>是否在医保范围内？</h3>
<p>是</p>

<h3>为什么会得十二指肠腺癌<sup>[5]</sup>？</h3>

<p>目前十二指肠腺癌的发病机制不明确。有研究认为，其发生可能与β-连环蛋白通路有关。在2015年的一项研究中，Suzuki等人发现，细胞内Wnt /β-catenin信号通路的异常激活所致的CTNNB1外显子3缺失，可能是十二指肠腺癌发生的分子学机制。</p>
<h3>哪些因素会诱发十二指肠腺癌<sup>[5]</sup>？</h3>
<p>1.消化液分泌紊乱</p>
<p>胃液、胆汁和胰液的分泌紊乱或十二指肠液酸碱度异常可使十二指肠粘膜损伤病变。除此之外，胆汁酸在肠道细菌作用下可形成有致癌作用的胆葱和甲基胆葱。</p>
<p>2.环境危险因素</p>
<p>大量乙醇摄入（&gt;80g/d）、吸烟、不良饮食习惯如长期大量摄入糖类、精细碳水化合物、红肉、腌制熏制食物会增加小肠腺癌发生的风险。</p>
<p>3.遗传因素</p>

<p>目前有报道证实诸多遗传性疾病与原发性十二指肠腺癌的发生有一定的关系。如家族性腺瘤性息肉病（FAP）、遗传性非息肉病性结肠直肠癌（HNPCC）、Peutz-Jeghers综合征。其他如家族性多发性结肠息肉-骨瘤-软组织瘤综合征（Gardner综合征）、神经纤维瘤病I型（Von Recklinghausen综合征）、Lynch综合征、囊肿性纤维化病、息肉病如绒毛状和腺瘤性息肉等可能与原发性十二指肠腺癌的发生也有关。</p>
<p>4.感染因素</p>
<p>幽门螺旋杆菌感染是DA的高危因素。幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡密切相关，少部分的十二指肠溃疡患者会发生癌变。十二指肠上皮组织长期受到炎症的刺激，组织黏膜损伤、免疫能力下降，易导致癌症疾病的发生。</p>
<h3>哪些人容易得十二指肠腺癌<sup>[5]</sup>？</h3>
<p>1.生活习惯不健康的人</p>
<p>吸烟、饮酒者，精细面食、糖和红肉摄入过多而水果、蔬菜和粗纤维食物摄入过少者，更易患本病。</p>
<p>2.患有某些遗传性疾病的人</p>

<p>患有家族性腺瘤性息肉病（FAP）、遗传性非息肉病性结肠直肠癌（HNPCC）、Peutz-Jeghers综合征、家族性多发性结肠息肉-骨瘤-软组织瘤综合征（Gardner综合征）、神经纤维瘤病I型（Von Recklinghausen综合征）、Lynch综合征、囊肿性纤维化病、息肉病如绒毛状和腺瘤性息肉等遗传性疾病者更容易患本病。</p>

<h3>哪些感觉可提示早期十二指肠腺癌<sup>[1]</sup>？</h3>
<p>十二指肠腺癌发病隐匿，其早期缺乏相对典型的临床症状和体征。可能会出现腹痛、皮肤黄染等症状。</p>
<h3>怎么知道自己患有十二指肠腺癌<sup>[1]</sup>？</h3>
<p>多数患者会出现腹痛或上腹部不适、皮肤黄染、腹胀、恶心、呕吐、呕血等症状，还有患者会出现发热、消瘦、乏力、头晕等。</p>
<p>1.消化系统症状</p>
<p>（1）黑便：肿瘤破裂时，血液随粪便排出，表现为大便色如柏油。</p>
<p>（2）其他：如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、皮肤黄染等。</p>
<p>2.全身症状</p>
<p>（1）贫血：长期消化道出血所致，可出现头晕、心慌，面色、眼睑、指甲苍白等。</p>
<p>（2）消瘦：肿瘤后期恶病质所引起的体重下降。</p>
<h3>其他症状<sup>[7]</sup>？</h3>
<p>转移性十二指肠腺癌还会出现原发部位肿瘤的临床表现。如肺腺癌转移者会有咳嗽、咯痰、痰中带血、活动后气短。当肿瘤生长过快时，可能发生破溃出血，大量失血还会发生失血性休克，出现头晕、心悸、面色苍白、四肢湿冷、神志不清等表现。</p>
<h3>可能引起其他并发症<sup>[8]</sup>？</h3>
<p>十二指肠腺癌可能引起一些胃肠道的并发症，如肠梗阻、肠穿孔、幽门梗阻、十二指肠胃反流、胰腺炎、胆囊炎，还会发生肿瘤的淋巴结及远处转移。</p>
<p>1.肠梗阻</p>
<p>当肿瘤向官腔内生长时，由于体积过大，会阻塞十二指肠，导致完全性或部分性的肠梗阻，可能会出现腹胀、腹痛、便秘、呕吐、停止排气排便等症状。</p>
<p>2.十二指肠胃反流</p>
<p>由于十二指肠远端肿瘤病变的阻塞，十二指肠液反流入胃。主要表现为反酸、烧心。</p>
<p>3.胰腺炎</p>
<p>发生在十二指肠乳头部的肿瘤会堵塞胰导管的开口，导致胰液排出障碍，消化自身胰腺，引起胰腺炎。表现为左上腹疼痛、腹痛向背部放射、轻度发热、恶心、呕吐等。</p>

<p>建议就诊科室：</p>
<ol>
  <li>若出现典型的腹痛、皮肤黄染、腹胀、呕吐、呕血等症状，优先考虑前往消化内科就诊。</li>
  <li>若肿瘤破裂导致失血性休克，出现昏厥、汗出、四肢湿冷等情况，应立即前往急诊科就诊。</li>
  <li>若病变早期需要进行手术治疗，可以前往胃肠外科就诊。</li>
  <li>若病变性质较明确，可在医生的建议下前往肿瘤科就诊。</li></ol>
<h3>什么情况下需要及时就医<sup>[1]</sup>？</h3>
<ol>
  <li>出现头晕、心悸、面色苍白、四肢湿冷、神志不清等失血性休克的表现应立即就医。</li>
  <li>出现腹痛、腹胀、皮肤黄染、呕吐、呕血等症状，需要及时就医，在医生的指导下进一步检查。</li></ol>
<h3>需要做什么检查确诊<sup>[2,4]</sup>？</h3>
<p>1.内镜检查</p>
<p>内镜下可直接观察到可以肿瘤病灶，并取活检行进一步病理学检查。</p>
<p>（1）十二指肠镜：检查前至少6小时禁食、禁水，戒烟，检查当日空腹。十二指肠镜是诊断十二指肠腺癌的主要辅助检查，通过前置的镜头可直接观察十二指肠内层的病变部位、范围、形态，并可取活检行组织病理学检查，进行定位和定性诊断。</p>
<p>（2）胶囊内镜：胶囊内镜为在医用胶囊内植入镜头，是一种非侵入性检查，通过无线内镜装置观察肠壁内病理改变，获取胃肠道影像学资料，操作方便。患者吞服后，胶囊沿消化系统下行，拍摄图像，便于医生观察。胶囊在24小时内会自动排出体外。合理利用胶囊内镜可提高十二指肠第3、4段肿瘤的确诊率。</p>
<p>（3）经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）：ERCP是在十二指肠镜直视下，经十二指肠乳头向胆总管或胰管内插入造影导管，逆行注入造影剂后，在X线下显示胆系和胰形态的诊疗技术。ERCP能直视十二指肠乳头并钳取病变组织行病理学检查，可明确诊断并指导治疗，在十二指肠乳头癌的诊断和姑息治疗中具有重要意义。</p>
<p>（4）超声内镜（EUS）：将微型高频超声探头安置在内镜顶端或通过内镜孔道插入微型探头，在内镜下直接观察腔内病变同时进行实时超声扫描，了解病变来自管道壁的某个层次及周围邻近脏器的情况。与体表超声相比，成像更清晰。EUS可对肿瘤起源层次、淋巴结肿大和血管侵犯情况进行准确判断，可与侵犯十二指肠的外源性肿瘤相鉴别，联合细针穿刺病理学检查可提高确诊率。</p>
<p>2.影像学检查</p>
<p>影像学检查可显示肿瘤大致的浸润范围、周围血管关系和邻近脏器的转移情况, 有利于肿瘤术前分期、手术切除范围的大致估计和术式的选择。</p>
<p>（1）多层螺旋CT（MSCT）：MSCT在十二指肠恶性肿瘤诊断和鉴别诊断中具有重要价值，其定位准确，能全面观察肿瘤的形态、密度、肿瘤强化特点、肠管及其周围结构的受侵范围，并能对有无腹膜后和腹腔淋巴结肿大、远处转移作出比较全面的评价，有助于肿瘤分期和术前评估，也是术后随访的重要检查手段。</p>
<p>（2）磁共振成像（MRI）：MRI具有良好的软组织分辨率、多角度、多参数成像、无辐射等优势。MRI可显示十二指肠各段走行和肠壁情况、是否侵犯胆管、胰腺、合并淋巴结肿大或远处转移，有助于定性诊断。MRI联合磁共振胰胆管造影（MRCP）还可显示肠腔内充盈缺损以及肿瘤引发胰胆管扩张的形态和程度，从而提高十二指肠乳头部肿瘤的诊断率。</p>
<p>（3）正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）：将氟代脱氧葡萄糖注入人体后，通过该物质在体内的聚集，来反映代谢情况，从而达到诊断的目的。PET/CT是近年迅速发展起来的一种融合功能代谢与解剖形态的显像技术，是全身恶性肿瘤的一种筛查方法，可显示肠腔狭窄、肠壁增厚、占位病变以及周围淋巴结肿大和远处转移。</p>
<p>（4）钡餐造影：患者口服摄入钡餐作为造影剂后，进行X线检查。可对整个消化道，尤其是上消化道清晰成像。X线上消化道造影常作为基本筛查手段，可动态观察肠管蠕动情况，鉴别器质性和功能性狭窄。其影像学表现为十二指肠腔内充盈缺损，肠壁僵硬，蠕动消失，黏膜皱变形破坏。</p>
<p>（5）腹部超声检查：腹部超声作为一种价廉的无创伤检查，可发现晚期肿块大致范围、胆胰管扩张等征象，在病例筛选和晚期肝转移病例的诊断中仍有一定作用。</p>
<p>3.组织病理学检查</p>
<p>在内镜检查的同时，可以取下少部分典型病变组织，送病理检查。十二指肠腺癌的确诊最终依靠病理诊断。镜下可见癌细胞形成大小不等、形状不一、排列不规则的腺体或腺样结构，细胞常不规则地排列成多层，核大小不一，核分裂像多见[4]。</p>
<p>4.实验室检查</p>
<p>（1）肿瘤标志物：血液中肿瘤标志物可升高，如CEA、CA-199，但无明显特异性。</p>
<p>（2）血常规：血红蛋白下降等贫血表现。</p>

<p>十二指肠腺癌不可治愈。对于早期患者，可以采取手术治疗；而已经发生转移的晚期患者，大多采用放化疗。治疗目的是尽可能延长患者生存时间，提高患者生活质量。</p>
<h3>治疗目标<sup>[1]</sup>：</h3>
<p>十二指肠腺癌的治疗目的是尽可能延长患者生存时间，提高患者生活质量。</p>
<h3>药物治疗<sup>[1，2，3]</sup>：</h3>
<p>十二指肠腺癌的药物治疗主要为化疗和靶向药物治疗，多用于晚期已发生转移的患者。</p>
<p>
  <strong>1.化疗</strong></p>
<p>术前应用新辅助化疗，可降低肿瘤分期、提高手术切除率。淋巴结阳性患者还可以从术后辅助化疗中获益。NCCN指南推荐基于氟尿嘧啶和铂类（包括奥沙利铂、紫杉醇等）的化疗方案。目前十二指肠腺癌缺乏统一的化疗方案,但许多方案被证实可能有效，如：XELOX方案、FOLFOX方案、FOLFIRI方案等。其中FOLFOX（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂）方案有效率高，且安全性较好，能改善患者的生存预后。各类化疗药物在抑制肿瘤细胞生长的同时，也会抑制体内的正常组织细胞，尤其是生长旺盛的细胞，从而产生某些不良反应。常见的不良反应包括消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）、脱发、骨髓移植（血细胞下降，表现为贫血、感染、出血）。患者务必要遵医嘱，化疗间期定期复查血、尿、便常规及生化、肝肾功能等。</p>
<p>
  <strong>2.靶向治疗</strong></p>
<p>靶向治疗从生物分子水平，利用靶点作用，可调整宿主对肿瘤免疫应答及杀伤肿瘤细胞。PDA相关蛋白或基因可能是潜在的治疗靶点<sup>[2]</sup>。常用的靶向药物有贝伐单抗、纳武利尤单抗、伊匹单抗等。</p>
<p>
  <strong>3.止痛药物治疗</strong></p>
<p>对于肿瘤晚期、疼痛明显的患者，可以考虑药物止痛。需要注意止痛药物的耐受和成瘾问题。药物的选择要依照WHO的镇痛药物三阶梯原则。如果疼痛可以忍受，没有影响到正常生活、基本不影响睡眠，可以采用第一阶梯止痛药，常用的包括阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、消炎痛、吲哚美辛等。如果疼痛持续存在，影响到患者的睡眠和食欲时，应在第一阶梯用药的基础上加用第二阶梯止痛药，常用的有可待因、强痛定、曲马多、盐酸曲马多缓释片等。如果癌痛剧烈、难以忍受，睡眠和饮食受到严重干扰，应使用第三阶梯止痛药，常用的有吗啡片、美施康定、奥施康定等。</p>
<h3>
  <strong>手术治疗<sup>[1]</sup>：</strong></h3>
<p>手术治疗是目前原发性十二指肠腺癌最基本、最有效的治疗方法，应尽可能采用积极的手术方法来实现肿瘤的完全切除。总体上需根据肿瘤部位、分期等因素决定手术方式。一般早期以根治手术为主，中晚期患者在出现梗阻、出血等情况时可采取姑息手术治疗。一般采取开腹手术，切除相应的肉眼癌灶，并根据术前的影像学检查及术中视野决定是否需要探查或切除其他部位。手术治疗后需医嘱禁食水数小时，再从流食、半流食过渡到正常饮食。术后还应保持伤口清洁干燥，恢复正常饮食后多摄入蛋白类食物，利于伤口愈合。手术方式大致分三种：</p>
<p>
  <strong>1.胰十二指肠切除术（PD）</strong></p>
<p>为主要术式，不仅能将肿瘤完整切除，还能对周围淋巴结进行清扫，文献报道5年生存率45%～65%，但可能导致胰瘘、胆瘘等并发症。</p>
<p>
  <strong>2.十二指肠节段切除术（SR）</strong></p>
<p>一般适用于病变局灶性、无淋巴结转移、高龄或伴有严重疾病手术耐受性较差者。</p>
<p>3.姑息性手术</p>
<p>适用于中、晚期局部广泛浸润或已有远处转移而肿物导致狭窄、梗阻及出血的患者，可选取胃空肠吻合术、十二指肠空肠吻合术等改善患者生活质量。</p>
<h3>中医治疗：</h3>
<p>中医治疗可成为十二指肠腺癌患者各个时期的辅助治疗，其从整体出发，可根据不同患者自身体质情况个体化治疗，减轻化疗的毒副作用，调整和改善术后患者的免疫功能，帮助提高其生活质量。</p>
<h3>放射治疗：</h3>
<p>放疗常作为手术辅助治疗或姑息治疗的一种手段，有助于局部控制，适用于肿瘤切除后可能有残留病灶者，术前放疗可使巨大瘤体缩小而提高切除率；术后放疗可在中晚期观察到潜在获益，如肿瘤更大、淋巴结比例更高、总/根治性切除等情况。</p>
<h3>心理治疗：</h3>
<p>肿瘤患者易产生心理问题，对生活失去希望，甚至放弃治疗，严重影响预后。应及时疏导心理问题，具体可以向专业的心理咨询师咨询。</p>
<h3>其他治疗<sup>[1]</sup>：</h3>
<p>内镜治疗：</p>
<p>内镜治疗适用于因身体条件或肿瘤部位等原因不宜或不愿手术的患者，或出现梗阻、出血等情况，可通过内镜置入十二指肠支架等方式予以缓解；另外肿瘤小于2cm，或黏膜内癌且无周围淋巴结转移，也可以考虑内镜下切除。</p>
<h3>治疗周期<sup>[1]</sup>：</h3>
<p>十二指肠腺癌需要长期持续性治疗，治疗周期因人而异，要结合自身身体状况、对化疗药物的耐受性、肿瘤的大小、分期、是否转移等因素综合考虑。</p>
<h3>治疗后效果如何<sup>[1] </sup>？</h3>
<p>早期患者行根治术后1、3、5年生存期分别为100.0%、73.3%、31.6%。一般来说，手术的治疗效果取决于恶性肿瘤侵袭深度、淋巴结转移及清扫的情况和肿块是否完整切除等因素。发现十二指肠腺癌后需要遵医嘱长期治疗，如果不积极治疗，则可能威胁生命，严重影响预后。</p>
<h3>是否需要复诊？多长时间复诊<sup>[1]</sup>？</h3>
<p>十二指肠腺癌的患者需要遵医嘱长期随诊，检测肿瘤是否复发、转移，便于调整后续治疗方案。接受化疗的患者需要定期复查血常规、肝肾功能。具体的复诊时间因人而异。</p>

<h3>平时应如何监测病情<sup>[1]</sup>？</h3>
<p>十二指肠腺癌的患者平时需要注意有无消化系统异常（恶心呕吐、腹痛腹胀、皮肤黏膜黄染等）、贫血表现（头晕、乏力、面色苍白等）、肾功能异常（尿频、水肿等）、淋巴结肿大，如有上述症状，应及时就医。</p>
<h3>患者日常饮食应该注意什么<sup>[1]</sup>？</h3>
<ol>
  <li>避免精细面食、糖和红肉摄入过多。</li>
  <li>按时进餐，多摄入鱼、水果、蔬菜和粗粮类食物。</li>
  <li>加强营养，多补充蛋白质类食物。</li></ol>
<h3>除此之外还应该注意什么<sup>[3]</sup>？</h3>
<ol>
  <li>合理运动：积极参加体育运动，保持健康体重，降低胆固醇和血压。</li>
  <li>心理疏导：缓解紧张情绪，保持心理健康，多与亲人、朋友交流。</li></ol>

<h3>普通人怎么预防十二指肠腺癌<sup>[1]</sup>？</h3> 
<ol> 
 <li>合理饮食：按时进餐，多摄入鱼、水果和蔬菜，多吃粗粮。</li> 
 <li>改善生活习惯：控制吸烟，节制饮酒，规律作息，适量运动，保持健康体重。</li> 
 <li>定期体检，及时治疗胃肠系统的疾病，避免幽门螺旋杆菌感染。</li> 
 <li>保持心情通畅，避免压力过大。</li> 
 <li>高危人群及早干预：十二指肠腺癌的高危人群主要为吸烟饮酒、粗纤维食物摄入过少等生活习惯不健康和患有Lynch综合征等家族遗传性疾病的人群。针对前者，主要的预防策略为改善生活习惯；而后者需要及早发现遗传性基因缺陷，并根据医生的建议进行相应的治疗。对于亲代家族遗传性疾病显性发病的个体，更要提高警惕，早期寻求专业人士的支持。</li>
</ol> 
<p>&nbsp;</p>

副主任医师

十二指肠腺癌为起源于十二指肠腺上皮的恶性肿瘤，分为原发性和转移性，其中前者更为常见。原发性十二指肠腺癌发病率低，起病很隐匿，主要临床症状为腹痛、腹胀、恶心、呕血，但不具典型性，预后不佳，临床上采用内镜加活检、CT等检查方法可提高诊断准确率。早诊断、早治疗对疾病的预后尤其重要。早期患者可以采取手术切除病灶，晚期患者多采用全身化疗。