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骨科

医科病症

<ul>
  <li>由自身其他癣直接传染或间接接触癣症患者传染</li>
  <li>主要表现为指（趾）甲浑浊、增厚、凹凸不平、破损</li>
  <li>本病可行药物、手术以及物理治疗，但顽固难治、治愈后易复发</li></ul>
<h3>简介</h3>
<p>灰指甲即甲癣，特指由皮肤癣菌感染甲板和（或）甲床引起的甲真菌病，具有传染性，但不属于传染病，可由自身其他癣（如手足癣）直接传染或直接、间接接触癣症患者（如共用手套或袜子）传染。其他癣症、甲外伤、免疫系统受损、不良穿鞋习惯、不良居住环境、卫生情况差等是导致本病发生的主要危险因素。患者常表现为指（趾）甲浑浊、增厚、表面失去光泽、凹凸不平、破损、变色、脱落等。由于药物不易进入甲板且甲生长缓慢，故本病顽固难治，治愈后也易由于再次接触皮肤癣菌而复发，治疗成功的关键在于坚持用药。目前以局部外用及系统口服抗真菌药物为主，严重时，可将内外用药物联用以提高疗效。此外，还可行手术、物理治疗，最好根据患者的切身情况制定个性化治疗方案以达到最佳治疗效果。总之，本病在于坚持规范治疗及有效预防，具有一定的治愈可能，不会影响自然寿命<sup>［1］［2］</sup>。</p>
<h3>症状表现</h3>
<p>灰指甲的典型症状为指（趾）甲浑浊、增厚、表面失去光泽、凹凸不平、破损、变色、脱落等，若并发嵌甲、甲沟炎等，还可能出现指（趾）甲红肿、疼痛等症状。</p>
<h3>诊断依据</h3>
<p>除了详细了解患者的病史、症状之外，还需结合体格检查、真菌镜检、真菌培养、甲组织病理学检查、分子生物学检测等手段来确诊真菌感染。</p>
<h3>灰指甲有哪些类型？</h3>
<p>
  <strong>根据侵犯甲部位和程度的不同，主要可分为：</strong></p>
<ol>
  <li>白色浅表型灰指甲</li>
  <li>远端侧位甲下型灰指甲</li>
  <li>近端甲下型灰指甲</li>
  <li>甲板内型灰指甲</li>
  <li>全甲毁损型灰指甲</li></ol>
<h3>是否具有传染性？</h3>
<p>具有传染性，但不属于传染病。</p>
<h3>是否常见？</h3>
<p>本病常见。在世界范围内流行，占甲真菌病的65％～70％，好发于老年男性<sup>［2］［3］</sup>。</p>
<h3>是否可以治愈？</h3>
<p>可以治愈。主要通过使用抗真菌药物及手术、物理方式进行治疗，若坚持规范治疗，可以治愈，但是仍需注意有效预防，否则易复发。</p>
<h3>是否遗传？</h3>
<p>否</p>
<h3>是否医保范围？</h3>
<p>是</p>

<h3>为什么会得灰指甲？</h3>
<p>从生理结构上看，甲可通过近端甲皱襞保护以及远端甲板和甲床紧密连接以防止病原体侵入，还可通过产生抗菌肽来杀灭入侵的病原体。但是，甲缺乏细胞免疫功能，对真菌易感，甲板适合真菌长期生存，因而甲部易发生真菌病。当皮肤癣菌入侵甲部时，可引起本病。</p>
<p>
  <strong>皮肤癣菌感染：</strong>皮肤癣菌包括红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌等18种类型，具有亲角质性，可入侵甲板、分解角蛋白、破坏甲板，继而引起灰指甲<sup>［2］</sup>。</p>
<h3>哪些因素可能会诱发灰指甲？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>其他癣症：</strong>如手足癣、体股癣、头癣等，若未及时有效控制，患处的皮肤癣菌可能通过直接扩散至周边指甲（如手足癣导致邻近处的指甲受累）或自身接触（如手癣者手部不慎触摸脚趾甲、头癣者用手指甲挠头），造成自体传染，从而诱发本病。</li>
  <li>
    <strong>与癣症患者直接或间接接触：</strong>如与手癣患者握手、手摸头癣患者的头或与甲癣、手足癣、体股癣、头癣等癣症患者共用手套、袜子、鞋子、毛巾、床单、被褥等物品，极有可能会诱发本病。</li>
  <li>
    <strong>甲外伤或其他非癣性甲病：</strong>如指甲被撞破、挤压，或患有嵌甲、甲沟炎等，均可导致甲部的保护屏障受损，可增加皮肤癣菌入侵的机会。</li>
  <li>
    <strong>免疫系统受损：</strong>如患糖尿病、中性粒细胞减少症、艾滋病等疾病，使用免疫抑制剂、糖皮质激素或者进行放化疗等，均可导致人体的免疫功能受损、抗皮肤癣菌能力低下，易诱发本病。</li>
  <li>
    <strong>不良穿鞋习惯：</strong>如经常穿着偏小、透气性差的鞋子，可导致脚趾甲受损、为皮肤癣菌提供潮湿的环境，继而易增加本病的发生机会。</li>
  <li>
    <strong>不良居住环境：</strong>在潮湿温暖的环境下，皮肤癣菌会大量繁殖，故长期居住海边的人群，发生本病的概率较高。</li>
  <li>
    <strong>卫生情况差：</strong>如未经常更换或暴晒鞋袜、好与他人共用鞋袜或毛巾等，均可增加本病的发生几率。</li>
  <li>
    <strong>手足多汗：</strong>手足若长期处于潮湿的状态，极易滋生皮肤癣菌，从而易出现本病。</li>
  <li>
    <strong>高龄：</strong>年龄＞60岁时，免疫功能每况愈下，且可能伴随糖尿病等基础疾病，对于外界皮肤癣菌的抵御能力较差，故易发生本病。</li></ol>
<h3>哪些人容易得灰指甲？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>伴有其他癣症者：</strong>此类人群由于发生皮肤癣菌自体传染而出现本病。</li>
  <li>
    <strong>与癣症患者密切接触者：</strong>此类人群易被传染皮肤癣菌而发生本病。</li>
  <li>
    <strong>甲外伤或其他非癣性甲病患者：</strong>此类人群由于甲部防御屏障受损而发生本病。</li>
  <li>
    <strong>免疫功能低下者：</strong>如糖尿病、艾滋病患者以及长期使用糖皮质激素者等人群均难以抵御外界皮肤癣菌入侵，因而易出现本病。</li>
  <li>
    <strong>具有不良穿鞋习惯者：</strong>此类人群由于脚趾甲受损、脚部长期处于潮湿环境而易发生本病。</li>
  <li>
    <strong>居住环境过于潮湿温暖者：</strong>此类人群由于频繁接触皮肤癣菌而易发生本病。</li>
  <li>
    <strong>个人卫生情况差者：</strong>此类人群由于鞋袜易受皮肤癣菌污染、易被他人传染皮肤癣菌而发生本病。</li>
  <li>
    <strong>手足多汗症患者：</strong>此类人群由于手足经常处于潮湿的状态而易滋生皮肤癣菌，继而易出现本病。</li></ol>

<h3>哪些感觉可提示早期灰指甲？</h3>
<p>本病患者一般无自觉症状，早期可能在甲板上出现一个小白点。</p>
<h3>怎么知道自己患有灰指甲？</h3>
<p>本病的典型症状为指（趾）甲浑浊、增厚、表面失去光泽、凹凸不平、破损、变色、脱落等，皮肤癣菌的侵犯部位及程度不同，临床表现也不同：</p>
<ol>
  <li>
    <strong>白色浅表型灰指甲：</strong>表现为甲板浅层有一个或数个点状或不规则状白色浑浊，可逐步扩大后进行融合并变为浅黄色。指（趾）甲由于质地较脆而易碎，且表面无光泽或稍有凹凸不平。</li>
  <li>
    <strong>远端侧位甲下型灰指甲：</strong>表现为指（趾）甲增厚、呈灰黄色浑浊、脆性变大易破损，还可呈虫蛀状，甲板表面凹凸不平。</li>
  <li>
    <strong>近端甲下型灰指甲：</strong>表现为甲半月（即甲月半痕，位于甲板下部1／5处）部白斑，之后可进一步进展为甲半月、甲根部粗糙肥厚，指（趾）甲凹凸不平、易出现破损等。</li>
  <li>
    <strong>甲板内型灰指甲：</strong>表现为甲板白色或灰白色，无其他明显症状。</li>
  <li>
    <strong>全甲毁损型灰指甲：</strong>表现为整个甲板增厚、呈灰黄或灰褐色，甲板可能出现部分或全部脱落等。</li></ol>
<h3>其他症状有哪些？</h3>
<p>若指甲甲板过厚或者发生破损，还可影响手指的精细动作，如难以穿针引线、使用筷子夹菜等。</p>
<h3>可能引起其他并发症</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>嵌甲：</strong>若指（趾）甲发生破损后异常生长，可能嵌入甲周软组织，引发嵌甲，表现为指（趾）甲局部红肿、疼痛伴压痛、溃疡等。</li>
  <li>
    <strong>甲沟炎：</strong>可继发于嵌甲也可由于甲沟受损遭受病原体侵袭而引起，表现为指（趾）甲红肿、疼痛、发热、流脓等。</li></ol>

<h3>建议就诊科室</h3>
<p>皮肤科</p>
<p>出现指（趾）甲浑浊、增厚、表面失去光泽、凹凸不平、破损、变色、脱落等症状，至皮肤科就诊。</p>
<h3>什么情况需要及时就医？</h3>
<ol>
  <li>若在甲板上出现一个小白点，需要在医生指导下做进一步检查；</li>
  <li>出现指（趾）甲浑浊、增厚、表面失去光泽、凹凸不平、破损等情况时，应及时就医；</li>
  <li>出现甲板全部脱落，指（趾）甲疼痛难忍、红肿明显，手足部活动严重受限等情况时，应立即就医。</li></ol>
<h3>需要做什么检查确诊？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>体格检查：</strong>通过视诊、触诊来检查指（趾）甲的变色、浑浊、增厚情况以及质地，同时关注指（趾）甲表面是否失去光泽、是否凹凸不平等。由此可初步诊断本病且判断疾病类型。</li>
  <li>
    <strong>真菌镜检：</strong>采集足量的患甲屑，经20％氢氧化钾溶液制片后镜检，皮肤癣菌表现为分支分隔的菌丝或呈关节样菌丝。</li>
  <li>
    <strong>真菌培养：</strong>先将病变部位消毒，再采集甲屑，而后置于25～28℃培养2～3周。若培养结果为皮肤癣菌，则可确诊为本病。</li>
  <li>
    <strong>甲组织病理学检查：</strong>属于真菌镜检与培养的补充，若在患甲组织标本中发现皮肤癣菌菌丝或孢子时，可确诊本病。</li>
  <li>
    <strong>分子生物学检测：</strong>如聚合酶链反应技术，具有简便快速、特异性强、灵敏度高等优点，是其他真菌检测方法的补充，阳性结果可用于确诊本病。但操作繁琐，具有一定的假阳性及假阴性率<sup>［2］</sup>。</li></ol>

<p>本病可以治愈，主要治疗手段包括使用抗真菌药物及手术、物理治疗方式，但需长期坚持规范治疗，否则容易迁延不愈。</p>
<h3>治疗目标</h3>
<p>杀灭皮肤癣菌；控制感染；缓解指（趾）甲浑浊、增厚、表面失去光泽、凹凸不平、破损等症状；避免影响手足部的正常活动。</p>
<h3>药物治疗</h3>
<p>
  <strong>１．局部外用药物：</strong>适用于白色浅表型和远端侧位甲下型灰指甲。</p>
<p>
  <strong>（１）30％冰醋酸溶液或3％～5％碘酊：</strong>使用前，先将患甲用小刀或指（趾）甲锉尽量去除再涂敷本类药物，可有效杀菌，并促进新甲的生长。但可能引起涂敷部位疼痛、烧灼感等，禁用于对本类药物过敏者。</p>
<p>
  <strong>（２）40％尿素软膏：</strong>封包后，可使患甲软化剥离，但可引起涂敷部位瘙痒、烧灼感、红肿等，禁忌症不明。</p>
<p>
  <strong>（３）8％环吡酮搽剂：</strong>具有良好杀菌、抑菌效果，常见甲周红斑、指（趾）甲脱离等不良反应，禁用于儿童。</p>
<p>
  <strong>（４）5％阿莫罗芬搽剂：</strong>可有效杀灭皮肤癣菌并抑制其生长，少见皮肤轻度瘙痒、脱屑等不良反应，禁用于对本药过敏者、孕妇及备孕者。</p>
<p>
  <strong>２．系统口服药物：</strong>适用于各型灰指甲患者。</p>
<p>
  <strong>（１）伊曲康唑：</strong>可高效杀灭皮肤癣菌且起效迅速，餐后应立即给药以达到最佳药效，但可能引起恶心、水肿等不良反应，禁用于对本类药物过敏者、孕妇、心功能不全者。</p>
<p>
  <strong>（２）特比萘芬：</strong>具有广谱抗真菌效果，口服吸收良好，食物不影响药效，少见轻度恶心、腹胀等不良反应，禁用于对本类药物过敏者。</p>
<p>
  <strong>（３）氟康唑：</strong>亦具有广谱抗真菌效果，口服吸收良好，不受食物影响，常见呕吐、腹泻等不良反应，禁用于对本类药物过敏者。</p>
<h3>手术治疗</h3>
<p>
  <strong>拔甲或患甲清除术</strong></p>
<p>
  <strong>１．适用人群：</strong>远端甲板受累、皮肤癣菌瘤（黄斑条纹甲可高度提示本病）、嵌甲和甲板厚度超过2毫米且不伴手足癣的单个灰指甲患者。</p>
<p>
  <strong>２．手术过程：</strong></p>
<p>
  <strong>（１）拔甲术：</strong>先用尿素软膏将患甲软化后再拔除。</p>
<p>
  <strong>（２）患甲清除术：</strong>极少单独应用，一般与药物或激光治疗联合应用，如伴嵌甲时，将嵌甲部分甲板纵向去除。</p>
<p>
  <strong>３．优势：</strong>可有效去除灰指甲。</p>
<p>
  <strong>４．劣势：</strong>创伤大、患者恢复慢。</p>
<h3>物理治疗</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>激光治疗：</strong>即让患甲局部接受较高密度的能量，以抑制皮肤癣菌的生长。此方法不仅对正常组织损伤较少，而且可避免系统用药引起的不良反应。但是，其确切的机制、疗效、安全性等尚不明确。</li>
  <li>
    <strong>光动力治疗：</strong>即使用光敏剂结合一定波长的红光来照射患处，可产生单态氧、氧自由基等来杀伤皮肤癣菌，从而达到治疗本病的目的。</li>
  <li>
    <strong>离子导入治疗：</strong>即使用低电流让局部外用药物更好地渗入甲板和周围组织，以提高疗效，但是此法难以穿透甲板全层。</li></ol>
<p>以上这三种方法的疗效不及药物治疗，故仅作为辅助治疗或替代治疗方案。</p>
<h3>治疗周期</h3>
<p>一般为3～6个月。</p>
<h3>治疗后效果如何？</h3>
<ol>
  <li>接受长期正确、规范的治疗之后，大部分患者能够完全被治愈，但仍需注意避免再次接触皮肤癣菌，否则易复发；</li>
  <li>若未重视本病的治疗，可使发病范围扩大，不仅增加患病的痛苦，还会提升治疗的难度，降低治愈的可能性。</li></ol>
<h3>是否需要复诊？多长时间复诊？</h3>
<p>需要复诊。治愈后仍需一个月进行一次真菌检测。</p>

<h3>平时应如何监测病情？</h3>
<ol>
  <li>关注指（趾）甲浑浊、增厚、表面失去光泽、凹凸不平、破损等症状是否有加重迹象；</li>
  <li>注意是否出现指（趾）甲局部红肿、疼痛伴压痛、溃疡、流脓等并发症症状。</li></ol>
<p>若出现上述异常状况，及时就医。</p>
<h3>平常饮食应该注意什么？</h3>
<ol>
  <li>宜吃富含膳食纤维、蛋白质等对人体有益成份的食物，如苹果、西兰花、番茄、鲈鱼、牛奶等，可以帮助提升机体的免疫力，增强抗真菌能力；</li>
  <li>忌吃辛辣刺激食物以及发物，如辣椒、咖啡、洋葱、生姜、海鲜等，可能加重病情。</li></ol>
<h3>除此之外，还需要注意哪些方面？</h3>
<ol>
  <li>严格遵从医嘱用药，若出现不适症状，需及时咨询医生；</li>
  <li>可适当将外用药物喷洒于鞋袜上；</li>
  <li>做好局部护理，保持感染部位的清洁干燥；</li>
  <li>应注意多休息多喝水，尽量不要出门；</li>
  <li>勤换衣物鞋袜、勤洗澡，最好穿着宽松透气衣物鞋袜，若疾病痊愈，应及时更换鞋袜；</li>
  <li>勤开窗通风、暴晒被褥，保持居室的干净卫生；</li>
  <li>进行适当的身体锻炼，如散步。</li></ol>

<h3>一般人群怎么预防灰指甲？</h3> 
<ol> 
 <li>避免与癣症患者有直接或者间接接触；</li> 
 <li>保护好甲部，避免甲外伤；</li> 
 <li>积极锻炼身体，提升免疫力；</li> 
 <li>尽量避免前往卫生条件差的公共浴室、游泳池、旅馆等。</li>
</ol> 
<h3>高危人群怎么预防灰指甲？</h3> 
<ol> 
 <li> <strong>伴有其他癣症者：</strong>积极治疗原发病，避免患处触摸健康的指（趾）甲；</li> 
 <li> <strong>与癣症患者密切接触者：</strong>及时洗澡，可用肥皂进行体表杀菌；</li> 
 <li> <strong>甲外伤或其他非癣性甲病患者：</strong>及时治疗甲外伤，保持伤口清洁、干燥；积极控制非癣性甲病；</li> 
 <li> <strong>免疫功能低下者：</strong>积极治疗糖尿病等导致免疫力受损的疾病，合理使用免疫抑制剂、糖皮质激素等药物；</li> 
 <li> <strong>具有不良穿鞋习惯者：</strong>穿着舒适、合脚、干净、干燥、透气的鞋子，最好经常清洗、暴晒鞋子；</li> 
 <li> <strong>居住环境过于潮湿温暖者：</strong>经常通风透气，可使用除湿器、空调，改善湿度和温度；</li> 
 <li> <strong>个人卫生情况差者：</strong>注意个人卫生，经常更换鞋袜，避免与他人共用袜子、鞋子等私人物品；</li> 
 <li> <strong>手足多汗症患者：</strong>积极治疗手足多汗症，需经常用吸汗巾擦拭手足，以保持手足部干净、干燥。</li>
</ol> 
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副主任医师

灰指甲即甲癣，特指由皮肤癣菌感染甲板和（或）甲床引起的甲真菌病，具有传染性，但不属于传染病，可由自身其他癣（如手足癣）直接传染或直接、间接接触癣症患者（如共用手套或袜子）传染。其他癣症、甲外伤、免疫系统受损、不良穿鞋习惯、不良居住环境、卫生情况差等是导致本病发生的主要危险因素。患者常表现为指（趾）甲浑浊、增厚、表面失去光泽、凹凸不平、破损、变色、脱落等。由于药物不易进入甲板且甲生长缓慢，故本病顽固难治，治愈后也易由于再次接触皮肤癣菌而复发，治疗成功的关键在于坚持用药。目前以局部外用及系统口服抗真菌药物为主，严重时，可将内外用药物联用以提高疗效。此外，还可行手术、物理治疗，最好根据患者的切身情况制定个性化治疗方案以达到最佳治疗效果。总之，本病在于坚持规范治疗及有效预防，具有一定的治愈可能，不会影响自然寿命［1］［2］。