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神经外科

外科

医科病症

<ul>
  <li>是颅脑损伤的严重并发症之一，可导致颅内感染</li>
  <li>表现为脑脊液自鼻腔、耳道、眼睛流出</li>
  <li>大多数患者可通过保守治疗而治愈</li></ul>
<h3>简介</h3>
<p>外伤性脑脊液漏常见于严重颅脑损伤之后，因颅骨骨折导致硬脑膜和蛛网膜（脑由外向内被覆着硬脑膜、蛛网膜和软膜，合称脑脊膜）破损，脑脊液从骨折缝隙中流出。患者的临床表现主要包括：脑脊液自鼻腔、耳道、眼睛等部位持续或间断流出，同时会伴有头晕、头痛的症状。外伤性脑脊液漏的预后情况总体良好，绝大多数患者可通过保守治疗而治愈，部分患者会因处理不当，诱发伤口愈合不良和颅内感染等严重并发症，少部分患者需要通过手术进行治疗。</p>
<h3>症状表现：</h3>
<p>
  <strong>外伤性脑脊液漏的患者常表现出以下症状：</strong></p>
<ol>
  <li>鼻腔、耳道、眼睛等部位有脑脊液持续或间断流出，初期常混有血液，随后颜色逐渐变淡呈无色透明状液体；</li>
  <li>大多数患者会伴有头晕、头痛的症状；</li>
  <li>部分患者会出现嗅觉、视觉和听觉功能的异常。 </li></ol>
<h3>诊断依据：</h3>
<p>一般根据患者病史（有无颅脑外伤史），结合体格检查（如格拉斯哥昏迷指数的评估、脑脊液性状的观察）、实验室检查（如脑脊液葡萄糖定量分析）、影像学检查（如X线平片、头颅CT扫描、MRI）的结果作出综合诊断。</p>
<h3>外伤性脑脊液漏有哪些类型？</h3>
<p>本病暂无分类。</p>
<h3>是否具有传染性？</h3>
<p>否</p>
<h3>是否常见？</h3>
<p>常见。据报道，在外伤导致颅底骨折的患者中，脑脊液漏的发生率为2％～9％<sup>［1］</sup>。</p>
<h3>是否可以治愈？</h3>
<p>可以治愈。大多数脑脊液漏的患者可通过保守治疗而治愈，部分患者因治疗不及时或治疗不当而并发伤口愈合不良或颅内感染。当患者在保守治疗1周后仍无愈合趋势时，就应当考虑通过手术治疗来进行干预。</p>
<h3>是否遗传？</h3>
<p>否</p>
<h3>是否医保范围？</h3>
<p>是</p>

<h3>为什么会得外伤性脑脊液漏？</h3>
<p>外伤性脑脊液漏是颅脑损伤的严重并发症之一，颅底骨折是导致该病的重要病因。颅骨在发生骨折后，如果撕破了硬脑膜和蛛网膜，就会导致脑脊液经由发生骨折的裂缝部位向外流淌，从鼻腔、外耳道、眼部或者伤口处流出。脑脊液的流出，会使颅腔与外界相通，形成漏孔，增加颅内感染的发生风险。</p>
<h3>哪些因素可能会诱发外伤性脑脊液漏？</h3>
<p>各种原因导致的头颅外伤是诱发外伤性脑脊液漏的重要因素。例如：头部遭受打击、交通事故、从高处坠落、跌倒时摔伤头部等等。</p>
<h3>哪些人容易得外伤性脑脊液漏？</h3>
<ul>
  <li>
    <strong>有颅脑外伤史的人群：</strong>因颅脑外伤导致颅底骨折的人群会因硬脑膜和蛛网膜破损，导致外伤性脑脊液漏；</li>
  <li>
    <strong>从事高空作业的人群：</strong>从事高空作业的人群需要经过严格的岗前培训，并做好安全保护措施，一旦发生坠落事故，极易发生外伤性脑脊液漏；</li>
  <li>
    <strong>老年人群：</strong>老年人因身体素质较差，外出时发生意外的风险更高，增加了外伤性脑脊液漏的发病风险。</li></ul>

<h3>哪些感觉可提示早期外伤性脑脊液漏？</h3>
<p>外伤性脑脊液漏一般是由突发的颅脑损伤事件造成，并无明显的早期症状。</p>
<h3>怎么知道自己患有外伤性脑脊液漏？</h3>
<p>
  <strong>外伤性脑脊液漏的患者常会有以下一些临床表现：</strong></p>
<ol>
  <li>患者在受伤后不久，鼻腔、耳道、眼睛等部位有液体流出，初期为红色带有血性的液体，随后颜色逐渐变淡，呈清水样。部分患者会在受伤后8～10天才表现出脑脊液流出，这一现象被称为延迟性脑脊液漏；</li>
  <li>大多数患者会伴有头晕、头痛的症状。</li></ol>
<h3>其他症状有哪些？</h3>
<p>部分患者会出现嗅觉、视觉、听觉等神经功能的损伤，表现为：嗅觉减退或缺失（嗅神经损伤）、耳鸣或听力减退（耳蜗神经损伤）、眼睛复视（将一个东西看成两个）、外斜视（眼球看东西时向外偏斜）、不能内转（动眼神经损伤）等。</p>
<h3>可能引起哪些并发症吗？</h3>
<ul>
  <li>
    <strong>伤口愈合不良：</strong>外伤性脑脊液漏如果处理不当或不及时，容易造成伤口愈合不良，引发感染，出现伤口的红肿、化脓等炎症反应，影响疾病的预后；</li>
  <li>
    <strong>颅内感染：</strong>出现外伤性脑脊液漏之后，外界细菌容易从脑脊液漏出的通道进入颅腔，导致颅内感染，引发化脓性脑膜炎等疾病，使患者表现出发热、头痛、恶心等全身性症状，严重时甚至可危及生命。</li></ul>

<h3>建议就诊科室</h3>
<p>急诊科、神经外科</p>
<p>外伤性脑脊液漏一般由头部遭受打击、交通事故、从高处坠落、跌倒时摔伤头部等颅脑损伤造成，此时优先就诊于急诊科；待病情稳定后可转诊至神经外科进行进一步检查和治疗。</p>
<h3>什么情况需要及时就医？</h3>
<ul>
  <li>当患者头部遭受打击，或因交通事故、从高处坠落、跌倒等原因损伤头部时，需要立即就医，在医生的指导下完善进一步检查；</li>
  <li>当患者在头部受伤后不久即在耳部、鼻腔或眼部有不明液体流出时，或同时伴有头晕、头痛等症状时需要立即就医；</li>
  <li>当患者在头部受伤数天之后，在耳部、鼻腔或眼部有不明液体流出时，或同时伴有头晕、头痛等症状时需要立即就医。</li></ul>
<h3>需要做什么检查确诊？</h3>
<p>临床医生一般根据患者病史（有无颅脑外伤史），结合体格检查（如：格拉斯哥昏迷指数的评估、脑脊液性状的观察）、实验室检查（如：脑脊液葡萄糖定量分析）、影像学检查（如：X线平片、头颅CT扫描、MRI）的结果作出综合诊断。</p>
<p>
  <strong>１．体格检查：</strong></p>
<p>（１）遭受颅脑外伤的病人，常常在被送往医院时已处于昏迷状态，此时需要对患者的睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面做出评估，得出格拉斯哥昏迷指数，该指数越低损伤越严重；</p>
<p>（２）外伤性脑脊液漏的发生常常与颅底骨折有关，医生会通过检查是否有“熊猫眼”征（眼眶周围皮下和眼球结膜下紫蓝色淤斑）和/或耳后皮下淤血等临床表现来判断颅底骨折的发生情况；</p>
<p>（３）对于出现外伤性脑脊液漏的患者，要通过视诊观察漏出液的颜色、性状，查看是否为清亮水样液体。</p>
<p>
  <strong>２．实验室检查：</strong>通过脑脊液葡萄糖定量分析的方法，对漏出液进行检测。脑脊液中含有一定的葡萄糖，因此可以通过检测鼻腔流出液体的葡萄糖浓度进行确诊，葡萄糖含量需在1.7mmol／L以上<sup>［2］</sup>。</p>
<p>
  <strong>３．影像学检查：</strong></p>
<p>
  <strong>（１）X线平片：</strong>可以粗略地显示颅骨骨折的情况，比如骨折位置、严重程度等；</p>
<p>
  <strong>（２）头颅CT扫描：</strong>是定位漏口（发生脑脊液漏的部位）最常用的影像学检查方法，除此以外，还可用于了解颅底骨折情况和是否发生气颅（空气经漏口进入颅内），高分辨率的CT还能用于观察骨折处是否有脑组织膨出；</p>
<p>
  <strong>（３）放射性核素脑池造影：</strong>将放射性造影剂注入患者蛛网膜下腔，在透视下观察随患者体位变化，颅底部位脑脊液的流向，以此可找出漏口；</p>
<p>
  <strong>（４）头颅核磁（MRI）：</strong>作用基本同脑池造影，但不需使用造影剂，更为安全简便。</p>

<p>大多数外伤性脑脊液漏的患者经过及时系统的治疗是可以治愈的，治疗方法以保守治疗为主；如果患者在保守治疗1周之后，依然无康复趋势时，就应当考虑通过手术治疗进行干预。</p>
<h3>治疗目标</h3>
<ul>
  <li>
    <strong>保守治疗：</strong>对症治疗，预防感染、避免出现并发症；</li>
  <li>
    <strong>手术治疗：</strong>对因治疗，探察漏口、修补硬脑膜、重建颅底。</li></ul>
<h3>保守治疗</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>一般治疗：</strong>根据患者病情的严重程度，采取相应的治疗方法。例如：昏迷患者需要确保其呼吸道通畅，给予吸氧、吸痰治疗，必要时可行气管切开术；为避免患者出现躁动，可给予镇静止痛治疗；耳道和鼻腔流出物较多时，要做好清洁消毒的工作，同时给予抗感染和降低颅内压的治疗；注意控制患者日常的饮水量以及食盐的摄入量，并尽可能避免出现用力咳嗽、擤鼻或者用力排便等动作，以防颅内压升高。</li>
  <li>
    <strong>体位治疗：</strong>外伤性脑脊液漏的患者不得下床，不管是日常饮食还是大小便都应当在床上进行；在卧床休息时，需要采取头高脚低的体位，以保证漏口处于低位，有利于脑脊液的引流，加速愈合。</li></ol>
<h3>药物治疗</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>降低颅内压的药物：</strong>在保守治疗的同时，可以使用药物来降低颅内压，预防颅内压增高，常用药物有呋塞米、甘露醇等。呋塞米的不良反应是可能会导致肾脏损伤及电解质紊乱；甘露醇可能发生寒战、高热、肾损伤等不良反应。需注意，糖尿病、肝炎患者不宜使用呋塞米，有颅内活动性出血的患者禁用甘露醇。</li>
  <li>
    <strong>预防感染的药物：</strong>优先选择可以穿透血脑屏障的抗生素，如一代头孢菌素类（头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等）。这类药物主要的不良反应是过敏反应。需要注意的是，对头孢菌素类抗生素过敏的患者应当禁用。</li>
  <li>
    <strong>抑制脑脊液分泌的药物：</strong>使用药物减少脑脊液的分泌或生成，常用药物有乙酰唑胺，可能出现嗜睡、运动失调、恶心、呕吐等不良反应，对乙酰唑胺或其他碳酸酐酶抑制药、磺胺类药、噻嗪类利尿药过敏的患者应当禁用。</li></ol>
<h3>手术治疗</h3>
<p>
  <strong>１．腰大池引流治疗</strong></p>
<ul>
  <li>
    <strong>方法：</strong>在局部麻醉的情况下，用穿刺针行蛛网膜下腔穿刺，将引流管置入腰大池（腰椎上）内，对脑脊液进行引流；</li>
  <li>
    <strong>手术适应症：</strong>保守治疗1周左右，无自愈趋势的患者；</li>
  <li>
    <strong>优点：</strong>创伤小，在降低颅内压的同时，还可促进脑脊液漏口的愈合；</li>
  <li>
    <strong>缺点：</strong>在治疗的同时，有造成颅内血肿、张力性气颅、颅内感染的风险。</li></ul>
<p>
  <strong>２．颅底骨折重建脑脊液漏修补术</strong></p>
<ul>
  <li>
    <strong>方法：</strong>根据颅脑损伤的位置，选择合适的开颅手术切口，在探查颅底、清除损伤病灶的基础上，对颅骨骨折或缺损的部位进行修补，同时要尽可能严密地缝合硬脑膜；</li>
  <li>
    <strong>手术适应症：</strong>颅底骨折严重，有严重的脑脊液耳鼻漏、伤口漏，合并有脑组织漏出，保守治疗和腰大池引流治疗未愈的患者；</li>
  <li>
    <strong>优点：</strong>针对病因，修补硬脑膜，重建颅底；</li>
  <li>
    <strong>缺点：</strong>属于开颅手术，创伤性大，容易出现各类并发症（例如颅内感染等）。</li></ul>
<h3>治疗周期</h3>
<ul>
  <li>采用保守治疗的患者一般在2周内即可痊愈；</li>
  <li>保守治疗1周后仍无康复趋势的患者可考虑手术治疗，手术治疗的周期根据病情严重程度的不同而有差异。</li></ul>
<h3>治疗后效果如何？</h3>
<p>大多数患者经过积极正规有效的治疗，可以治愈。若不及时、规范的治疗，病情可能会加重，可能出现伤口愈合不良、颅内感染等并发症，严重时甚至可危及生命。</p>
<h3>多长时间复诊？</h3>
<ul>
  <li>保守治疗的患者根据恢复程度，遵循医嘱进行复诊；</li>
  <li>手术治疗的患者一般在术后出院2周左右进行复诊。</li></ul>

<h3>平时应如何监测病情？</h3>
<ol>
  <li>
    <strong>症状监测：</strong>部分外伤性脑脊液漏的患者会在受伤后8～10天才出现脑脊液流出，故有头部外伤史的病人在受伤后要注意监测上述症状；</li>
  <li>
    <strong>并发症监测：</strong>外伤性脑脊液漏的患者有发生颅内感染的风险，患者需要观察自己是否有发热、头痛、恶心等全身性症状，这些症状都提示可能发生了颅内感染，需要立即就医；</li>
  <li>
    <strong>定期复查：</strong>不管是保守治疗还是手术治疗的患者都需要在出院后遵医嘱进行定期复诊。</li></ol>
<h3>平常饮食应该注意什么？</h3>
<ol>
  <li>外伤性脑脊液漏的患者在卧床期间应当以容易消化的流食、半流质食物为主，如米汤、白粥、汤面等；</li>
  <li>在康复期宜清淡饮食，可多食用一些富含维生素的食物，如新鲜的水果及绿色蔬菜（青菜、菠菜、苹果、梨）等，也可多食用一些易消化的软性食物（小米粥、蔬菜粥、软烂的面条、南瓜等）；</li>
  <li>病人可多食用一些粗粮（玉米、燕麦、荞麦等），以保证大便通畅，防止因便秘产生颅内高压；</li>
  <li>戒烟戒酒，不吃偏硬的食物（花生、瓜子、杏仁等坚果）和辛辣刺激性的食物（葱、姜、蒜类），也忌食高盐或腌制食物，因为较咸的食物易使血压升高，增加颅内压。</li></ol>
<h3>除此之外，还需注意哪些方面？</h3>
<ul>
  <li>患者应谨遵医嘱，多卧床休息；</li>
  <li>避免用力打喷嚏、咳嗽、擤鼻及用力排便等可能导致颅内压升高的行为；</li>
  <li>应多注意观察自身的症状，如果有发热、头痛、恶心等症状，需要及时就医。</li></ul>

<h3>普通人怎么预防外伤性脑脊液漏？</h3> 
<ol> 
 <li> <strong>一般人群：</strong>外伤性脑脊液漏的发生，一般都与颅脑损伤有关，普通人要预防本病的发生，需要尽可能避免从事具有危险性的活动或运动，日常生活中注意保护头部，例如骑车戴好头盔，坐车系好安全带等；</li> 
 <li> <strong>高危人群：</strong>对于从事有一定危险性工作的人群来说，比如建筑工人，在进入工作场所前要带好安全帽；从事高空作业的工人要做好保护措施；有外伤史的人群，要注意观察鼻腔、耳道等部位是否有液体异常流出，是否有头晕、头痛等症状，一旦发生及时就医。</li>
</ol> 
<p>&nbsp;</p>

主任医师

外伤性脑脊液漏常见于严重颅脑损伤之后，因颅骨骨折导致硬脑膜和蛛网膜（脑由外向内被覆着硬脑膜、蛛网膜和软膜，合称脑脊膜）破损，脑脊液从骨折缝隙中流出。患者的临床表现主要包括：脑脊液自鼻腔、耳道、眼睛等部位持续或间断流出，同时会伴有头晕、头痛的症状。外伤性脑脊液漏的预后情况总体良好，绝大多数患者可通过保守治疗而治愈，部分患者会因处理不当，诱发伤口愈合不良和颅内感染等严重并发症，少部分患者需要通过手术进行治疗。