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中医骨科

中医科

医科病症

<ul>
  <li>结核杆菌侵入股骨大粗隆而引起破坏性病变</li>
  <li>表现为局部疼痛、压痛、轻度跛行、脓肿等</li>
  <li>治疗以抗结核药物，穿刺排脓、病灶清除为主</li></ul>
<h3>简介</h3>
<p>股骨大粗隆结核是骨科常见病，多见于21～40岁者<sup>[1]</sup>，是由结核杆菌侵入股骨大粗隆而引起的继发性破坏性病变。股骨大粗隆结核主要是继发于肺、胸膜结核或消化道结核，大多通过血液传播引起。股骨大粗隆结核临床表现为局部疼痛、肿胀和压痛，轻度跛行，患者不能卧于患侧，严重时出现脓肿，脓肿破溃形成窦道。治疗应采用综合治疗方法，包括休息、疗养、加强营养、抗结核药物和手术治疗等。本病经过积极治疗可以治愈，若不积极治疗可发展为膝关节结核、髋关节结核，产生关节强直、畸形而严重影响生活质量，甚至丧失劳动能力。</p>
<h3>症状表现：</h3>
<p>临床表现为局部疼痛、肿胀和压痛，行走与被动内收肢体时疼痛加重，轻度跛行，髋关节功能受限不明显，患者不能卧于患侧。也可以出现典型的结核毒血症状，如咳嗽、发热、盗汗等。</p>
<h3>诊断依据：</h3>
<p>根据患者有结核病史及局部疼痛、不能卧于患侧、髋关节活动正常等临床表现，X线检查显示骨质疏松、空洞、死骨出现等典型的骨质结核改变或见软组织肿胀和局部骨质疏松的滑囊型结核表现，结合实验室检查脓液涂片镜检找到抗酸杆菌或结核分枝杆菌、血常规表现为血红蛋白降低、血沉增快、结核菌素实验阳性，活体病理组织检查可见典型结核性肉芽肿基本可以确诊。</p>
<h3>股骨大粗隆结核有哪些类型？</h3>
<p>根据病变部位可以分为两类：</p>
<p>
  <strong>1.骨型大粗隆结核；</strong>骨型结核根据发病部位又可以分为两类：</p>
<p>（1）骨型中心型大粗隆结核；</p>
<p>（2）骨型边缘型大粗隆结核；</p>
<p>
  <strong>2.滑囊型大粗隆结核</strong></p>
<h3>是否具有传染性？</h3>
<p>是。</p>
<h3>通过什么方式传染？</h3>
<p>结核杆菌一般不能直接侵入骨或关节的滑膜引起骨关节结核，主要是继发于原发肺结核或胃肠道结核，通过血液传播引起。</p>
<h3>怎么预防？</h3>
<p>股骨大粗隆结核的预防措施包括切断传播途径和增强免疫力。</p>
<p>1<strong>.切断传播途径：</strong>患有肺结核、胃肠道结核的患者，要做到早发现、早诊断、早治疗。妥善管理好痰液和粪便，可以用甲醛或者煤皂酚进行消毒，避免传染给其他人。尽量减少到人群密集、封闭的场所，如必须进入人群密集、封闭的场所，要注意佩戴口罩。</p>
<p>
  <strong>2.增强免疫力：</strong>坚持锻炼身体，规律作息，均衡饮食，保持良好的身体素质，增强抵抗力和免疫力。</p>
<h3>是否常见？</h3>
<p>股骨大粗隆结核是骨科常见病，多见于21～40岁者<sup>[1]</sup>。</p>
<h3>是否可以治愈?</h3>
<p>本病可以治愈，但疗程较长，经过正规抗结核治疗及手术治疗等，本病预后良好。</p>
<h3>是否遗传？</h3>
<p>否。</p>
<h3>是否医保范围？</h3>
<p>是。</p>

<h3>为什么会得股骨大粗隆结核？</h3>
<p>股骨大粗隆位置表浅，易受慢性创伤，局部松质骨又多，所以股骨大粗隆结核较为常见。股骨大粗隆结核为继发性结核，80%以上的原发病灶在肺和胸膜，其余在消化道和淋巴结<sup>[2]</sup>，一般是通过血流播散而来。</p>
<p>
  <strong>1.骨型中心型病变：</strong>早期病灶内即有骨质稀疏，骨小梁紊乱、吸收、缺血坏死，以后可有比较广泛的破坏和干酪样坏死及死骨形成，较少形成脓肿和瘘管。</p>
<p>
  <strong>2.骨型边缘型病变：</strong>随着边缘骨质破坏病变常向周围软组织及大粗隆附近滑囊浸润，形成结核性滑囊炎和脓肿，通常较少形成死骨。</p>
<p>
  <strong>3.滑囊型病变：</strong>初起时滑膜充血、肿胀、滑液增多；晚期囊壁增厚，内面粗糙，覆盖暗红色肉芽或坏死组织，常有干酪样物质、脓液等。滑囊穿破后，脓液蔓延至其周围，可穿破皮肤，形成窦道。</p>
<h3>股骨大粗隆结核的传染途径有哪些？</h3>
<p>
  <strong>1.血液传播：</strong>股骨大粗隆结核多来源于肺结核和消化道结核，通过血液播散而来。</p>
<p>
  <strong>2.淋巴播散：</strong>也有小部分通过淋巴液播散。</p>
<h3>哪些因素可能会诱发股骨大粗隆结核？</h3>
<p>
  <strong>免疫力低下：</strong>患有肺结核、消化道结核的患者在免疫力低下的时候，疾病不容易恢复，结核杆菌容易随血液或淋巴液播散而引起股骨大粗隆结核。</p>
<h3>哪些人容易得股骨大粗隆结核？</h3>
<p>
  <strong>1.有结核病史者：</strong>有肺结核、胸膜结核、肠道结核病史的患者，结核杆菌易通过血液播散而引起股骨大粗隆结核。</p>
<p>
  <strong>2.免疫力低下人群：</strong>营养不良者、艾滋病(AIDS)患者、长期使用免疫抑制剂等人群因抵抗力、免疫力低下而易于感染结核，或原有结核病不易恢复，容易随血液播散而引起本病。</p>

<h3>哪些感觉可提示出现股骨大粗隆结核？</h3>
<p>如果出现局部疼痛、肿胀和压痛，轻度跛行等症状时，提示可能出现了股骨大粗隆结核。</p>
<h3>怎么知道自己患有股骨大粗隆结核？</h3>
<p>股骨大粗隆结核多表现为局部疼痛、肿胀和压痛，行走与被动内收肢体时疼痛加重，轻度跛行，髋关节功能受限不明显，患者不能卧于患侧，叩击足跟不引起髋部疼痛。常可在大腿外侧或大粗隆前或后方形成冷脓肿，脓肿通过软组织向外穿行而形成瘘管。各种类型的病变临床表现略有不同：</p>
<p>
  <strong>1.骨型中心型大粗隆结核：</strong>可长期无明显症状。</p>
<p>
  <strong>2.骨型边缘型大粗隆结核：</strong>常有大转子（髋关节外侧）附近酸痛，患者可耐受。</p>
<p>
  <strong>3.滑囊型大粗隆结核：</strong>髋关节内收、下蹲、起立或上台阶时疼痛加重。</p>
<h3>其他症状</h3>
<p>
  <strong>轻微的结核中毒症状：</strong>本病患者多起病较缓慢，症状隐匿，可无明显全身症状或只有轻微结核中毒症状，表现为午后低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振、贫血等症状。</p>
<h3>可能引起哪些并发症吗？</h3>
<p>
  <strong>1.贫血：</strong>结核病属于消耗性疾病，病程迁延难愈，常可引起轻度贫血症状，表现为乏力、消瘦、面色苍白、头晕、食欲不振等。</p>
<p>
  <strong>2.混合感染：</strong>结核病灶所产生的脓液增多后，常沿组织间隙向远方串流，最后可向体外或体内空腔脏器穿破，排出米汤样脓液。这时一般化脓性细菌可沿窦道和内瘘逆行至骨结核病灶内，使单纯的结核杆菌感染成为各种细菌的混合感染。混合感染长期存在可导致发热、全身虚弱、内脏淀粉样变性、肝肾功能障碍和局部骨质硬化等。</p>

<h3>建议就诊科室</h3>
<p>骨科</p>
<p>当出现上述症状时，一般优先推荐前往骨科就诊。</p>
<h3>什么情况需要及时就医？</h3>
<p>如果出现局部疼痛、肿胀和压痛、轻度跛行、患者不能卧于患侧，大腿外侧或大粗隆前或后方有脓液流出时，应及时就医。</p>
<h3>需要做什么检查确诊？</h3>
<p>根据患者有结核病史和临床表现，通过实验室检查、影像学检查、组织病理检查等可以确诊。<strong>1.实验室检查：</strong></p>
<p>（1）血常规：血常规检查可有血红蛋白数值下降，血白细胞计数一般正常，有混合感染时白细胞计数增高。</p>
<p>（2）血沉(ESR)：在病变活动期明显增快，静止期一般正常，是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。</p>
<p>（3）C反应蛋白(CRP)：CRP的高低与疾病的炎症反应程度关系密切，故CRP亦可用于诊断结核活动性及临床疗效的判定。</p>
<p>（4）脓液涂片镜检、培养：脓液涂片镜检找到抗酸杆菌或结核分枝杆菌，培养阳性可诊断为结核病，但阳性率较低，可结合其他临床资料进行诊断。培养的同时可进行药物敏感试验，根据试验结果选择敏感的抗结核药物。</p>
<p>（5）结核菌素试验(PPD)：可用于辅助判断，强阳性者对成年人有助于支持结核病的诊断，或考虑为近期有结核感染。</p>
<p>（6）XpertMTB/RIF（半巢式全自动实时荧光定量PCR检测）技术：是一项发展十分迅速的结核病及耐药结核病的全自动快速分子诊断方法，具有操作简便、检测快、结果准等优点，是目前WHO推荐的快速诊断结核病的方法。通过XpertMTB/RIF技术检测结核分枝杆菌阳性率高，对明确诊断有非常重要的意义。</p>
<p>
  <strong>2.影像学检查</strong></p>
<p>（1）X线检查：其特征性表现为区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶，周围可见软组织肿胀影。</p>
<p>（2）CT：可以清晰地确定病灶的位置、死骨的情况、软组织病变的程度，特别是对显示病灶周围脓肿有独特的优点。还可在CT导引下穿刺抽脓和活检。</p>
<p>（3）磁共振（MRI）：可在结核炎症浸润阶段即显示异常信号，比其他检查方法更为敏感，有助于早期诊断。</p>
<p>（4）超声：可以探查脓肿的位置和大小。定位穿刺抽脓进行涂片和细菌培养。</p>
<p>
  <strong>3.病理检查：</strong>病变部位穿刺活检是确诊的重要方法。可见典型结核性肉芽肿。</p>

<p>本病可以治愈。治疗应采用综合治疗方法，包括休息、疗养、加强营养、抗结核药物和手术治疗等。其中抗结核药物治疗贯穿整个治疗过程；脓肿可穿刺排脓，并局部注入抗结核药物；如非手术治疗无效，可进行病灶清除术。经过积极规范的治疗，预后良好。否则可产生严重后果。</p>
<h3>治疗目标</h3>
<p>股骨大粗隆结核的治疗目标是清除病灶，彻底杀灭结核杆菌，恢复肢体功能。</p>
<h3>一般治疗：</h3>
<p>
  <strong>支持治疗：</strong>注意休息、避免劳累，合理加强营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。有贫血者应纠正贫血。</p>
<h3>药物治疗</h3>
<p>股骨大粗隆结核的药物治疗以抗结核药物为主，应遵循早期、联合、足量、规律、全程的原则。常用的一线抗结核药物为：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。异烟肼与利福平为首选药物。疗程不得少于12个月，必要时可延长至18～24个月。</p>
<p>
  <strong>1.异烟肼：</strong>对结核杆菌有抑制和杀灭作用，其生物膜穿透性好，由于疗效佳、毒性小、价廉、口服方便，故被列为首选抗结核药。常见不良反应有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、便秘、贫血、白细胞减少、血痰、咯血、鼻出血、眼底出血、肝损害、皮疹等。孕妇、肝功能不良者慎用。</p>
<p>
  <strong>2.利福平：</strong>对结核杆菌有较强抗菌作用。常见不良反应为厌食、恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻等胃肠道反应，但均能耐受；肝毒性为本药的主要不良反应，在疗程最初数周内，少数患者可出现血清氨基转移酶升高、肝肿大和黄疸等。肝功能严重不全、胆道阻塞者和3个月以内孕妇禁用。酒精中毒、婴儿、3个月以上孕妇和哺乳期妇女慎用。</p>
<p>
  <strong>3.吡嗪酰胺：</strong>仅对分枝杆菌有效，与其它抗结核药无交叉耐药性，主要用于经一线药物治疗无效的病例。单用该品易产生耐药性，需与其它抗结核药物联合应用。常见不良反应为食欲减退、发热、异常乏力或软弱、眼或皮肤黄染(肝毒性)、畏寒、关节肿痛、急性痛风发作等。糖尿病、痛风或严重肝功能减退者慎用。本药应避光保存。</p>
<p>
  <strong>4.链霉素：</strong>与结核杆菌菌体核糖核酸蛋白体蛋白质结合，起到干扰结核杆菌蛋白质合成的作用，从而杀灭或者抑制结核杆菌生长。由于链霉素对第8对脑神经有强烈的毒性作用，现已不将链霉素作为首选药物。如果应用只作为强化治疗，用药不超过3个月。本药可发生过敏反应包括：斑丘疹、荨麻疹、红斑、麻疹样皮疹、湿疹样皮疹、紫癜及血管神经性水肿等皮肤表现，严重者可发生过敏性休克；最常见而严重的毒性反应是对第8对脑神经的损害；对肾脏可产生轻度损害，出现蛋白尿、管型尿等。孕妇禁用；哺乳期妇女用药期间宜暂停哺乳；婴幼儿应尽量避免使用。使用过程中应注意定期进行尿常规和肾功能测定以及听力检查。使用前应进行药物敏感试验，确定为阴性后方可使用。</p>
<p>
  <strong>5.乙胺丁醇：</strong>是一种抑菌性抗结核药物，对结核杆菌和其他分枝杆菌有较强的抑制作用。常见不良反应为视力模糊、眼痛、红绿色盲或任何视力减退、畏寒、关节肿痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。孕妇、哺乳期妇女、癫痫、痛风、视神经炎、肾功能减退者慎用；乙醇中毒者、婴幼儿禁用。</p>
<h3>手术治疗：</h3>
<p>
  <strong>病灶清除术：</strong>在全身性抗结核药物治疗的同时，行病灶清除术可以在短时间内取得比较好的疗效。手术适应证为经保守治疗效果不佳，病变仍有进展者；有明显的死骨及较大脓肿形成者；窦道流脓经久不愈者；手术禁忌证为伴有其他脏器活动期结核者；病情危重、全身状态差者；合并其他疾病不能耐受手术者。手术时为了防止术后伤口积血、积液，可用“8”字绷带将创口加压包扎。术后病人卧床3～4周，如骨质破坏多，起床和负重的时间也适当推迟。术后注意保持切口处清洁干燥，密切观察渗液情况，避免感染。</p>
<h3>其他治疗：</h3>
<p>
  <strong>1.局部制动</strong>：目的是保证病变部位的休息，减轻疼痛。可用石膏、支具固定、牵引等。</p>
<p>
  <strong>2.局部穿刺抽脓和药物注射：</strong>可在B超或CT引导下行局部脓肿穿刺，将脓液抽出，同时局部注射抗结核药物。具有药量小，局部药物浓度高和全身反应小的优点。常用药物为异烟肼。如果未见好转，应及时更换治疗方法。不主张对脓肿进行反复抽脓、注入抗结核药物，多次操作会导致混合性感染和形成窦道。</p>
<h3>治疗周期</h3>
<p>股骨大粗隆结核治疗周期较长，因患者病情不同治疗周期长短不一。</p>
<h3>治疗后效果如何？</h3>
<p>本病可以治愈，但疗程较长，经过积极规范的治疗预后良好。若不积极治疗可发展为膝关节结核、髋关节结核，产生关节强直、畸形而严重影响生活质量，甚至丧失劳动能力。</p>
<h3>多长时间复诊？</h3>
<p>本病治愈后半年内复查，以后每年复查一次，至少复查3年。</p>

<h3>平时应如何监测病情？</h3>
<ul>
  <li>
    <strong>监测病情变化</strong>：日常应注意监测局部疼痛、压痛症状是否缓解，肿胀、流脓状况是否减轻，以评估疗效。l  如有异常，请立即就医。</li>
  <li>
    <strong>监测血常规：</strong>应定期监测血常规，根据血红蛋白数值变化评估贫血改善程度。</li>
  <li>
    <strong>监测药物不良反应：</strong>抗结核药物的主要副作用为肝损害、神经毒性、过敏反应、胃肠道反应、肾损害等，用药期间应定期检查肝、肾功能，尿常规等，发现异常及时予以相应处理。</li>
  <li>
    <strong>监测皮肤变化：</strong>本病治疗过程中需局部制动，手术后卧床时间较长，应注意观察局部皮肤变化，避免压疮形成。如有异常，请及时就医。</li>
  <li>
    <strong>监测听力：</strong>使用链霉素者应定期进行听力检查，避免出现听神经损害。l  如有异常，请及时就医</li></ul>
<h3>如何避免传染给他人？</h3>
<ul>
  <li>
    <strong>避免呼吸道传播：</strong>股骨大粗隆结核多继发于肺结核，外出时应佩戴口罩，与他人保持一定距离。咳嗽时用手帕或纸巾遮住口鼻，手帕纸巾不可随意乱扔，应集中烧毁处理；妥善处理痰液，可放甲醛或煤皂酚消毒处理后再倒掉。结核患者尽量单独居住，室内勤通风，保持空气新鲜。</li>
  <li>
    <strong>避免接触传播：</strong>患者应单独使用日用品和餐具并随时进行消毒处理。患者和家人都要勤洗手，尤其患有消化道结核的家庭更要注意卫生，粪便消毒后再倾倒。</li></ul>
<h3>平常饮食应该注意什么？</h3>
<ul>
  <li>本病属于消耗性疾病，每日必须保证充足的蛋白质和维生素摄入，进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食，每日保证瘦肉、鸡蛋、奶类、新鲜蔬菜和水果的摄入，尽量增加鱼类、牛肉、羊肉的摄入，以保证充足的营养。</li>
  <li>饮食应品种多样化，粗细搭配，保证均衡营养，避免食物单一。</li>
  <li>饮食宜清淡，避免辛辣刺激食物，如辣椒、咖啡、浓茶等。</li>
  <li>注意饮食规律，定时定量，避免暴饮暴食。</li>
  <li>戒烟戒酒。</li></ul>
<h3>除此之外，还需要注意哪些方面？</h3>
<ul>
  <li>注意卧床休息，避免劳累，避免重体力活和繁重的工作。</li>
  <li>结核病患者身体抵抗力差，室内应勤通风，保持空气新鲜，日常做好保暖工作，防止受凉感冒；</li>
  <li>卧床的患者应做好皮肤护理、口腔护理、会阴护理，勤擦洗身体、勤换床单、内衣裤等，避免引起压疮和感染。</li>
  <li>注意适量饮水，经常拍背，有痰液者及时咳出，避免因卧床时间较长引起肺部感染。同时应勤按摩患侧肢体、活动健侧肢体，避免引起深静脉血栓。</li>
  <li>保持规律作息和良好的生活习惯，避免熬夜。</li>
  <li>遵医嘱正确服用药物，避免漏服、多服或少服。</li>
  <li>日常生活中注意精神放松，保持良好的心态，以乐观的心态对待疾病。</li></ul>

<h3>普通人怎么预防股骨大粗隆结核？</h3> 
<p> <strong>1.一般人群预防</strong></p> 
<p>（1）坚持锻炼身体，规律作息，均衡饮食，保持良好的身体素质，增强抵抗力。</p> 
<p>（2）尽量减少到人群聚集、通风不良的场所，减少感染结核的机会。</p> 
<p>（3）新生儿要及时接种卡介苗。</p> 
<p> <strong>2.高危人群预防</strong></p> 
<p>（1）有肺结核、肠道结核的患者应按严格按正规疗程进行治疗，争取尽早治愈。治愈后3年内要定期复查。</p> 
<p>（2）家族有结核患者的，应做好防护，妥善处理患者的痰液、粪便等，结核活动期的患者尽量隔离。</p> 
<p>（3）与结核患者密切接触的人群应定期进行结核菌素实验，以检测是否被感染。</p> 
<p>（4）保持健康的生活方式，避免熬夜，加强锻炼，以增强抵抗力。</p> 
<p>（5）戒烟戒酒。</p> 
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副主任医师

股骨大粗隆结核是骨科常见病，多见于21～40岁者，是由结核杆菌侵入股骨大粗隆而引起的继发性破坏性病变。股骨大粗隆结核主要是继发于肺、胸膜结核或消化道结核，大多通过血液传播引起。股骨大粗隆结核临床表现为局部疼痛、肿胀和压痛，轻度跛行，患者不能卧于患侧，严重时出现脓肿，脓肿破溃形成窦道。治疗应采用综合治疗方法，包括休息、疗养、加强营养、抗结核药物和手术治疗等。本病经过积极治疗可以治愈，若不积极治疗可发展为膝关节结核、髋关节结核，产生关节强直、畸形而严重影响生活质量，甚至丧失劳动能力。