糖尿病下肢血管病变通常影响远端动脉,口径较细。传统观点认为血管重建手术风险较大,长期通畅率低,因此多采用药物治疗。然而,随着血管腔内技术的发展,内膜下血管成形术、切割球囊、小外径低顺应性高压力球囊、药物洗脱支架和可吸收支架等技术的应用,腔内治疗已成为美国外周动脉治疗的首选,甚至超过了冠状动脉治疗的患者数。
糖尿病下肢动脉病变多为长段闭塞病变,尤其是在膝下区域。国外研究表明,74%的糖尿病下肢溃疡或坏疽患者存在膝下病变,其中66%为闭塞性病变,超过50%为>10 cm的长段闭塞病变,主要影响胫前和胫后动脉。由于老年糖尿病患者的全身情况差,无法耐受手术,腔内治疗因其微创、安全、有效和可重复操作的特性而成为首选治疗方案。
在腔内治疗中,径路的选择至关重要。对于单纯的膝下动脉病变患者,同侧顺行穿刺是常规选择。然而,对于严重肥胖或合并同侧髂股动脉病变的患者,对侧逆行穿刺可能是更好的选择。肱动脉入路穿刺由于介入器材长度的限制,无法作为径路选择。足背或胫后动脉逆行穿刺技术也有一定的文献支持。
球囊扩张术(PTA)是糖尿病膝下动脉病变的主要治疗方法。虽然传统认为PTA对短段病变的治疗效果较好,但随着低剖面、低压、长段、高顺应性球囊的开发,PTA已能够有效治疗长段闭塞病变,甚至可以达到胫腓动脉远端。国外研究表明,PTA在糖尿病下肢严重缺血的患者中取得了良好的临床效果,5年通畅率达88%,保肢率为98.3%。
在某些情况下,可能需要使用支架。Xpert stent是第一个专用于膝下动脉的自膨式镍钛合金支架,解决了早期支架的一些不足。随着科学技术的进步,腔内治疗材料和观点也在不断更新。PTA和支架植入可以迅速恢复远端组织供血,即使再狭窄发生,只要注意足部护理,溃疡仍能达到长期愈合。
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