慢性肝病和糖尿病都是影响人类健康的常见疾病,两者同时存在的患者在临床上并不罕见。2型糖尿病是非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的主要原因,并且可能加速其他肝病的进展。另一方面,慢性肝损伤也可能通过胰岛素抵抗(IR)和高胰岛素血症导致糖耐量减退(IGT),甚至发展为明显的糖尿病,这种继发于肝病的IR和高血糖症被称为“肝源性糖尿病”或“3型糖尿病”。因此,糖尿病合并肝脏损害或慢性肝病合并糖尿病可能是同一病因在两个系统的表现,也可能具有相互促进的恶性循环依存性。
早在1906年,研究者就发现了糖尿病与肝硬化之间的密切关系。约80%的肝硬化患者存在胰岛素抵抗,且其糖代谢紊乱程度与肝病的轻重程度及其病因相关。通常情况下,随着肝病的进展,患者会逐渐出现IGT、餐后血糖增高为主的糖尿病以及空腹和餐后血糖均升高的糖尿病。研究表明,20%以上的肝硬化患者在确诊5年内并发显性糖尿病。
肝源性糖尿病通常是亚临床型的,空腹血糖水平很少超过11.2mmol/L,高血糖相关症状不明显,血管病变、眼病、肾病等并发症相对少见。然而,由于并存肝功能不全,患者在接受降糖治疗时更容易发生低血糖。尽管合并糖尿病的肝病患者的预期寿命有所缩短,但其主要死于肝硬化的并发症,而与糖尿病和心血管疾病相关的死亡则罕见。肝源性糖尿病患者不易发生心脑血管事件,主要与以下因素有关:①糖尿病病程相对较短,发生糖尿病后,肝病进展加快,患者寿命缩短;②并存的肝病相关异常,如低胆固醇血症、血小板减少、血液黏稠度降低以及胆红素升高,对动脉硬化和血栓形成似有抑制作用。
理论上,改善胰岛素抵抗和有效控制血糖不仅能减少或延缓糖尿病晚期并发症,还可防治NAFLD,减少肝硬化和肝癌的发生,提高肝移植患者的存活时间。但至今尚无肝源性糖尿病的治疗指南。基础治疗、口服降糖药、胰岛素和肝移植等都是可能的治疗选择。然而,现有的增加胰岛素水平的降糖措施可能会促进糖尿病患者发生癌症,研究显示,糖尿病患者肝癌的发生与应用胰岛素和磺脲类药物治疗呈正相关,而与二甲双胍治疗呈负相关,他汀类药物则可降低糖尿病患者肝细胞癌和结直肠癌的发病率。
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