急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。随着ACS患者人数的增长，各种合并症也随之增加1。一项调查显示，ACS患者中大约30%合并肾功能不全，这部分的患者预后更差，院内合并症发生率也更高1。ACS合并慢性肾病（CKD）患者易出现缺血和出血症状，且对ACS的基本治疗，即抗血小板药的药代动力学造成影响，不利于患者预后。因此，对于ACS合并慢性肾病的患者，抗血小板药物和剂量的选择至关重要。

• ACS合并CKD的缺血和出血机制

  ACS合并CKD导致缺血（血栓形成）的机制2：CKD患者凝血级联中凝血酶原因子浓度升高，纤溶酶原酶激活物抑制物（PAI）增加，内皮细胞的损伤以及炎症和氧化应激增加等机制促使血小板的激活，导致血液呈高凝状态，促使血栓形成，引起缺血，具体机制见图1。

图1.CKD导致缺血的机制 

  ACS合并CKD导致缺血的机制还体现在对抗血小板药物药代动力学的改变：（1）、肾功能减退患者出现胃肠道症状时,药物吸收速率减慢、吸收量减少。（2）、CKD患者若体液量增加,则药物分布容积增大，血药浓度降低，同时药物蛋白结合率下降。（3）、药物的氧化、还原和水解反应减慢，生物转化效率降低。（4）、药物排泄下降，血药浓度升高3。

  ACS合并CKD导致出血的机制2：血小板是CKD患者出血风险增加的关键驱动因素。CKD患者体内α-颗粒、花生四烯酸、前列腺素代谢紊乱，二磷酸腺苷（ADP）释放减少，纤维蛋白原和糖蛋白GPIIb/IIIa受体的竞争性结合，从而减少血小板的粘附和聚集。此外，尿毒症毒素等也可减少血小板的聚集，具体机制见图2。

图2.CKD导致出血的机制

• 指南对于ACS合并CKD患者使用氯吡格雷的推荐

  氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂（P2Y12抑制剂），选择性地抑制ADP与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集。已被权威指南/共识推荐用于ACS合并CKD患者的治疗，见表1。

表1.《急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》ACS合并CKD患者使用抗血小板药建议

• CURE研究事后分析6：氯吡格雷对于不同CKD状态的ACS患者均可获益

  CURE研究是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入急性发作24 h内的非ST段抬高的急性冠脉综合征（不稳定心绞痛或非Q波心肌梗死）的患者，随机接受氯吡格雷（负荷剂量300 mg，然后75 mg/日）或安慰剂，两组均联合阿司匹林（75-325 mg，每日一次）和其它标准治疗，持续治疗一年。一项事后分析根据CURE研究患者基线 eGFR 分层，纳入患者12,253例。结果表明，无论患者基线eGFR如何，氯吡格雷均可降低主要终点（心血管死亡、心肌梗死和卒中的复合终点）、死亡和心血管死亡，见表2。 

表2.与eGFR相关的主要终点、死亡和心血管死亡发生率

且不增加低、中eGFR组的大出血及致命性大出血风险，见表3。

表3.与eGFR相关的氯吡格雷治疗出血的相对风险

• 氯吡格雷用于ACS合并CKD患者的剂量调整

  最新氯吡格雷说明书指出4，对于ACS合并CKD患者，建议氯吡格雷维持剂量为75mg每日一次，无需调整维持剂量，且所有病人的临床耐受性良好。

• 小结

  CKD作为ACS的常见并发症，易引起患者出现缺血、出血症状，影响患者抗血小板药的正常代谢，不利于患者预后。氯吡格雷作为优秀的血小板聚集抑制剂，对于不同CKD状态的ACS患者均可获益，其疗效和安全性得到指南和临床循证的支持，值得患者信赖。

1.      张新超, 等. 临床急诊杂志. 2019,20(04):253-262.

2.      Bonello L, et al. Circulation. 2018 Oct 9;138(15)_1582-1596.

3.      蔡士铭,李月红. 临床内科杂志. 2019,36(11):789-790.

4.      中国硫酸氢氯吡格雷说明书-20220910版.

5.      中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 等. 中华心血管病杂志. 2018,46(4) :255-266.

6.      Keltai M, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007 Apr;14(2):312-8.