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知情同意书

知情同意书

为了帮助来访者和咨询师明确各自的权力和责任,为了咨询过程更为顺畅,请您仔细阅读以下内容:

 
本中心心理咨询师的权利与义务:
 
1. 竭诚为来访者提供专业性服务:心理咨询是咨询师与来访者共同工作的过程,其效果取决于双方的配合等诸多因素。本中心心理咨询师应竭诚为来访者提供高质量专业性服务,态度端正,不得迟到早退无故缺诊。但不承诺心理咨询能彻底解决来访者所有问题、或完全达到来访者期待。
 
2. 遵守职业伦理:本中心咨询师应遵守相关国家法律法规和中国心理学会制定的《中国心理学临床与咨询心理工作伦理守则》
 
3. 遵守保密原则:来访者的预约信息、咨询记录、测验结果等所有相关资料均属保密信息,由专人负责保管在中心的专柜里,咨询师不得将咨询记录带出中心。咨询师不得在中心以外的场合(私人或媒体等)谈论来访者信息,若出于专业要求必须进行督导,需要征得来访者同意,并在督导时隐去来访者姓名以及有可能暴露身份的细节。咨询师不可以在咨询时录音录像照相,若出于某种专业需求,需要录音录像,必须征得本中心同意,而且征得来访者在“知情同意书”上签署同意并签名。咨询师不可接触其他咨询师的个案记录。
 
4. 打破保密原则的条件:接待员和咨询师在工作中评估来访者存在或已经存在危害自己或他人生命安全的风险时,有权打破保密原则,应向中心主任、相关主管部门或公安机关报告。有关部门(如公安局、法院等)出示公函的情况下,有权打破保密原则,为其提供来访者相关信息。
 
5. 来访者迟到或缺诊时的做法:来访者迟到或者临时不能来诊而按照中心规定又必须缴费时,咨询师必须在该咨询时段待在诊室里、研究思考该来访者的咨询记录,不得做其他事情。不得为来访者任意延时,必须遵守设置,这是咨询的一部分。 
 
6. 不得提供心理治疗及精神障碍诊断:严格按照《中华人民共和国精神卫生法》的相关规定执行,不得接待精神障碍患者。若咨询师评估来访者可能患有精神障碍,建议其到正规医疗机构就诊。
 
7. 转介:若咨询师评估自己不适合该来访者,应该在征得来访者同意以及中心同意之后,负责任地及时转介到中心其他咨询师或者其他正规心理咨询或心理治疗机构。
 
8. 终止咨询关系:若来访者连续三次请假,本中心以及咨询师有权自动终止咨询关系。
 
本中心来访者的权利与义务:
 
1. 本中心来访者是指:在本中心完成了登记、缴费、来访者信息登记表和来访者知情同意书的填写,欲在本中心寻求心理咨询专业服务的人员,包括本人及其监护人。
 
2. 来访者应在预约时间内就诊:若来访者迟到或者早退,咨询师只能在预约时段内提供专业服务。 
 
3. 来访者应提供本人相关真实信息:精神障碍患者及家属预约时有义务告知咨询师真实精神障碍的症状及诊断;来访者应提供真实信息,若提供不实信息或有意隐瞒而造成任何损失、伤害或法律后果,将自行承担后果和相应责任。
 
4. 来访者在咨询期间不做重大决定:包括自杀、伤害他人、离婚等,若不得不做上述重大决定,必须提前告知咨询师。
 
5. 来访者遵守预约制度:每次咨询后需要缴费方可预约下一个时段。
 
6. 咨询时段调整:若来访者因故需临时取消预约或更改咨询时间,必须在前一个工作日的该预约时段之前通知本中心,费用可以顺延或者退费。若在前一个工作日的该预约时段之后才通知本中心,咨询费用必须照付。
 
违约补偿:为了尊重来访者和咨询师双方的权益,如果咨询师迟到,来访者将免费获得与迟到时间相当的咨询服务;咨询师因故需临时取消预约或更改咨询时间,必须在前一个工作日的该预约时段之前通知本中心和来访者。若不能在规定时间内通知来访者,咨询师将为来访者免费提供一次咨询。
 
7. 来访者或家属须自行记住预约时间,本中心无提前提醒业务,如不清楚可自行联系中心确定。
 
8. 终止咨询关系及退费:咨询关系结束后,若来访者已缴纳咨询费用且按照制度取消咨询后尚未接受心理咨询服务,请来访者本人(或费用缴纳者)于费用缴纳之日起3个月内前来医院退费。
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