如何有效地网上咨询，线上问诊？

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张还添

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如今，随着互联网的普及，线上问诊作为一种新型的诊疗模式逐渐进入大众的视野，很多医院联合大型互联网公司开展了线上服务平台，医院的很多专家都开通了自己的网上诊室，广大的病友们足不出户，就可以在互联网诊室中享受到精致医疗服务，但线上就诊毕竟不同于线下的医院问诊，医生不能面对面的与患者交流，无法准确的评估患者目前全身的整体状态、症状的严重程度，同时也无法进行相应的一些体格检查。

所以对于患者的病情汇报能力就有了更高的要求了，不然就只有像下面这样了……

相信很多医生或多或少都见过类似的提问方式，这位患者提供的看似有用的信息只有三个字:关节痛！。医生看完后往往是哭笑不得，哪个关节痛？有没有外伤史？持续多久了？疼痛程度如何？加重与缓解因素有哪些？是否去医院做过治疗？……等一系列问题都有待回答。因此具备最基本的病情汇报能力，是每一位进行线上就诊患者的必备技能，以下就是线上汇报病史需要注意的一些问题。

一、准确的病史描述

所有医生在采集病人病史时，都有一个标准的流程，这样就能够准确无误的收集到患者所有的就诊信息，现在就教你如何从医生的角度，完整汇报自己的病史。

‌1.主诉

主诉为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾病的诊断线索。主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“左膝关节疼痛2年，加重1月”

2.现病史

现病史是病史中的主体部分，它记述病人患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下的内容进行书写。

起病情况与患病的时间

每种疾病的起病或发作都有各自的特点，起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。

主要症状的特点

包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。

病因与诱因

尽可能了解与本次发病有关的病因(如外伤中毒、感染等)和诱因(如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等)，有助于明确诊断与拟定治疗措施。

病情的发展与演变

包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现，这有助于医生对当前疾病所处阶段的整体评估，以制定当前最佳的治疗方式。

伴随病状

在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随迹象，因为它们在明确诊断方面有时会起到很重要的作用。

诊治经过

病人于本次就诊前已经接受过什么诊断和治疗措施及其结果，若已进行治疗则应说明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。

病程中的一般情况

在现病史的最后应说明患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。这部分内容对全面评估病人病情的轻重和预后以及采取什么辅助治疗措施十分有用，有时对鉴别诊断也能够提供重要的参考资料。

3.既往史

包括既往的健康状况和过去曾经患过的疾病，包括基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病等）、传染病（乙肝、结核等）、外伤及手术、是否输过血、食物药物过敏情况等,特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。

总之，对于患者来说，病史的描述不要求有非常详尽，但必须得完整，完整的病史陈述不仅可以节约患者及医生的时间，也更有助于医生对患者病情的了解，完整病史可参考下图。

二、辅助检查的完整呈现

‌很多患者在就诊前往往在当地医院做过一些相应的检查，如抽血化验、心电图、彩超及影像学拍片检查等，将这些检查结果准确及时的反馈给医生就显得尤为重要，但现实中往往又会出现各种问题，比如下面的情况：

1）检验结果拍照不完整

2）检查时间及检查项目未拍全

3）灯光昏暗，纸张明显褶皱

优质的检验单据照片，首先得包含该项检查的所有信息，也就是要拍全，其次得看得清，尽量在光线明亮的地方拍，如若周围灯光暗淡，也可以打开手机闪光灯辅助拍摄，切记拍照时不应出现灯光偏暗，斜拍，褶皱等情况。如果做检查的医院开通了电子版检验报告查询，尽量提供电子版的截图，注意检查项目要全面。

‌2.影像学检查拍照

1）片子反折，反光

2）背景映入照片

3）正面反光

4）照片过暗

以上出现的问题，都是最常出现在我们对影像学片子进行拍照的过程中，但往往患者自己无法察觉，很多时候这些照片对于医生来说参考价值并不大，因为医生根本看不清楚片子中的很多细节的影像，因此正确的拍好影像学片子就显得尤为重要。

跟检验单据拍照一样，首先得把整个X线片的内容拍进去，片子要放正，避免反折；其次一定要背着光拍照，顺着光拍照就会出现反光、照片过暗等问题，如果出现背景映入照片的情况就需要在X片背后放一张白纸，通常可以选择对着窗户拍。

2.CT及磁共振片子

在学会基本的影像学拍照后，单独拍摄磁共振及CT等多个较小的平面共同展现于影像片子上的照片时，切记不可直接将整个片子全部拍下来，这样虽然拍的全，但非常不利于医生观看，放大后往往就看不清了，所以需要分段拍照，首先将原始的片子进行分区，大致可为2个或3个平面一个区，然后再对每一个区进行分开拍照，最后按分区顺序将照片发给线上另一端的医生。