新冠病毒感染后的咳嗽是亚急性咳嗽的一种，可以持续3-8周，多为自限性，一般的轻度咳嗽可以不予治疗。若痰多或痰不易咳出，可服用乙酰半胱氨酸泡腾片0.6，bid，冲服，桉柠蒎肠溶软胶囊0.3，tid，口服。如咳嗽较重并且以干咳为主，通常给予复方甲氧那明胶囊2粒，tid，口服，苏黄止咳胶囊3粒，tid，口服，孟鲁司特钠片10mg，睡前口服。条件允许，可进行布地奈德混悬液2mg+硫酸特布他林雾化液5mg，q12h，雾化治疗。

8.2.5咽痛治疗

 

多饮水为基础，可饮蜂蜜水（非糖尿病患者）。口服非甾体抗炎药（NSAIDs），如布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠缓释片等，也可以口服清热、利咽的中成药甘桔冰梅片，来缓解疼痛。局部用药可选择华素片、咽立爽滴丸以及含苯酚或利多卡因的含漱液。如果剧烈疼痛持续、影响呼吸、完全无法进食，需至医院就诊，警惕急性喉头水肿。

 

8.2.6卡他症状治疗

 

轻度鼻塞流涕等症状会逐渐自行缓解。对于症状较重的鼻塞，可使用鼻喷糖皮质激素（例如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等）；也可选择鼻喷减充血剂（羟甲唑林、赛洛唑啉等），注意应短期使用，通常不超过7-10天，长期使用会造成药物性鼻炎等不良反应。

 

8.2.7全身酸痛治疗

 

在发热的过程中，很多老年人出现了全身酸痛的症状，如症状较重，可随餐服用非甾体抗炎药（NSAIDs），如布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠缓释片等来缓解疼痛。此外，保持良好的睡眠、充分饮水、保暖等有助于减轻疼痛症状。

 

8.2.8腹泻治疗

 

部分老年患者可能出现腹泻症状，大部分为轻度分泌型腹泻。补液和维持电解质稳定是最重要的治疗，首选经口补液，如腹泻量大，可予口服补液盐。腹泻可导致肠道菌群紊乱，可口服肠道益生菌调节肠道菌群。如伴恶心，甚至呕吐，注意饮食清淡，少量多餐，呕吐严重需及时就诊。

 

8.2.9失眠治疗

 

失眠本身就是老年人容易出现的健康问题，新冠病毒感染会造成部分老年人出现失眠或者原有失眠的基础上症状进一步加重。首先尽可能缓解导致失眠的躯体不适，比如：发热、咽痛、肌肉酸痛等，若仍有明显失眠，可尝试小剂量服用辅助睡眠的药物。此外向老年患者宣传新冠病毒感染知识，缓解焦虑状态，并且通过调整卧室的光线、音乐等方法也可辅助改善睡眠质量。

 

8.2.10抗病毒治疗：建议老年人感染后尽早服用。    

 

（1）奈玛特韦/利托那韦(Paxlovid)

 

适应证

 

适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。

 

注意事项

 

1)300mg奈玛特韦与100mg利托那韦同时服用，q12h，疗程5天(eGFR≥60ml/min)；eGFR＜60ml/min减量至150mg奈玛特韦与100mg利托那韦，q12h；eGFR＜30ml/min不宜使用。

 

2)另外，对于需要鼻饲的患者，奈玛特韦可以在温开水中自然溶解，而利托那韦因为崩解较慢，鼻饲时可以先压碎。

 

3)老年人多数患有一种基础疾病甚至数种基础疾病，所以处方前应该详细阅读说明书，避免药物间的互相作用（药物相互作用见文末附表）。

 

（2）莫诺拉韦

 

适应证

 

适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。

 

注意事项

 

1) 整粒吞服，不要打开、破坏或压碎胶囊。

 

2)胶囊剂型（200mg/粒），每次800mg（4粒），每12小时1次，持续5天。

 

3)莫诺拉韦不用于年龄＜18岁的人群。不建议在妊娠期和哺乳期使用。

 

（3）阿兹夫定

 

适应证

 

用于治疗中型新冠病毒感染的成年患者。

 

注意事项

 

治疗新冠病毒感染推荐剂量为成人5mg/次，每日1次，疗程至多不超过14天。过敏反应者禁用；治疗期间应密切监测血常规、肝肾功等指标。

 

9.入院普通病房治疗

 

适应证

 

当老年患者出现以下情况时，应住院治疗：

 

（1）呼吸困难或气促；

 

（2）静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；

 

（3）经药物治疗后体温仍持续高于38.5℃，超过3天；

 

（4）持续低热、神志异常、纳差甚至拒食；

 

（5）原有基础疾病明显加重且不能控制；

 

有心脑血管、肝肾、血液等基础疾病需要治疗合并新冠阳性的老年患者，由专科医师判断是否需要住院；特殊人群如肿瘤患者、透析患者等按需及时到医院就诊。各种急危重症需要前往医院立即进行抢救治疗。

 

普通入院治疗措施

 

除了门诊治疗之外，还包括以下治疗：

 

9.1呼吸支持治疗

 

老年新冠病毒感染患者容易进展为重型/危重型，应根据新冠病毒感染重症患者的改良氧合指数（P/F）严重程度进行分层分级，遵循重症新冠病毒感染呼吸治疗流程，采取不同的呼吸支持策略。

 

（1） 经鼻导管或面罩吸氧

 

1） 适应证

 

PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者。

 

2） 注意事项

 

短时间(1~2小时)密切观察，若呼吸窘迫和(或)低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。

 

（2） 经鼻高流量氧疗或无创通气

 

1）PaO2/FiO2低于200mmHg时，经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。

 

2）如1-2小时治疗后病情无改善，PaO2/FiO2仍低于200mmHg，或呼吸频数、潮气量过大、吸气努力过强、ROX指数[（血氧饱和度/吸入氧浓度）/呼吸频率]＜3.85等，应及时进行有创机械通气治疗。

 

9.2俯卧位通气治疗

 

对具有重症高危因素、病情进展较快的老年患者，一定要给予规范的俯卧位治疗，让受压迫的肺泡更容易舒展开，改善和提升血氧饱和度，从而提升肺功能，提高救治成功率。因此，无论是接受氧疗(包括无创呼吸支持)还是有创通气的COVID-19患者，均应创造条件给予清醒俯卧位。

 

清醒俯卧位，每次持续时间应根据患者氧合改善和耐受情况确定，一般维持俯卧位2-4h后变换为仰卧位1-2h，再改为俯卧位，每天可重复3-6次，建议每天总治疗时间尽可能>12h。

 

老年患者由于体能较差，容易出现配合欠佳或者无法配合的情况，医护人员应该给予耐心讲解、指导，并且在俯卧位治疗期间，密切关注血氧饱和度，密切关注体温、精神状态，密切关注基础疾病的发展并预防并发症的发生(低血压、气胸、青光眼、压疮、气管插管阻塞、反流、误吸)。

 

9.3营养支持治疗

 

（1）对于重症和危重症老年COVID-19患者，应该实施早期营养风险评估和治疗

 

在入院早期（第1周）营养治疗目标摄入热卡为20-30kcal/kg/日（若BMI＜30kg/m2，按实际体重；肥胖患者按校正体重）；对于25-羟维生素D水平<50nmol/L的患者，建议1周内给予补充维生素D3500000IU。年龄从70岁开始，每增加10岁，每日摄入总能量减少10%。发热患者体温≥37℃时，每增加1℃每日摄入总能量增加10%。

 

（2）蛋白质摄入

 

建议每日优质蛋白摄入量标准为1.5-2.0g/kg/d，如瘦肉、蛋清、纯牛奶、豆制品，但存在肾功能不全的患者应当适当减少蛋白质的每日摄入量。

 

（3）碳水和脂肪摄入比例

 

适当增加每日脂肪的摄入比例，使脂肪占全日能量的30-35%，减少碳水化合物的摄入比例，全日摄入碳水45-50%。脂肪的呼吸商较低，有利于减少二氧化碳的生成，从而帮助减轻呼吸负荷。

 

当患者经口饮食无法达到60%目标能量时，应当使用部分配方肠内营养制剂，替代部分饮食，或通过肠外营养补充方式，以达到目标能量摄入的目的。

 

当患者无法实施肠内营养方案，或因特殊原因无法满足肠内营养目标能量的60%时，应尽早实施肠外营养(PN)。肠外营养推荐使用全合一多腔袋方式取代多瓶输注，肠外营养能量供给量从15-20kcal/kg/d逐渐增加，推荐使用中长链脂肪乳，并考虑添加ω-3脂肪酸。肠外营养配方中常规添加复合维生素及复合微量元素制剂。如计划应用肠外营养治疗超过7天及以上者，建议中心静脉置管输注，肠外营养实施超过2周的患者，应当积极尝试恢复肠内营养，从滋养性肠内营养逐渐过渡至全量肠内营养直至普食，可给予肠外营养。

 

入住ICU的老年患者大多无法经口饮食，应尽早进行营养风险评估并放置鼻胃管或鼻空肠管，采用泵入或定时推注肠内营养液方式启动肠内营养方案。若患者出现胃动力不足，可应用促胃动力药物，同时更换预消化短肽型肠内营养制剂。泵入速度从50ml/h开始，逐渐增加为70-100ml/h，肠内营养液从500ml/d，逐渐增加至目标能量需要量。输入过程中，动态评估病人的耐受情况，若伴有严重的反流、呕吐、腹泻等症状，则减慢、暂停肠内营养液的泵入，或更换肠内营养液剂型。

 

当患者无法实施肠内营养方案，或因特殊原因无法满足肠内营养目标能量的60%时，应尽早实施肠外营养。（见普通住院患者）

9.4 药物治疗

 

（1）糖皮质激素治疗

 

无进展为重型/危重型高危因素的轻症老年患者一般不需要使用糖皮质激素。有研究表明年龄大于70岁的老年患者在全身糖皮质激素的治疗中临床获益有限。但是，如果有以下情况，仍然推荐可以使用全身糖皮质激素治疗：

 

1）有进展为重型/危重型高危因素的老年患者，可在病情出现进展的初期提早全身应用糖皮质激素；

 

2）疾病进展较快；

 

3）需要氧疗的中型患者或需无创或有创呼吸支持治疗的重型/危重型患者。

 

首选地塞米松5mg/日或甲强龙40mg/日，口服或静脉注射，也可使用其他等效剂量糖皮质激素类药物替代(如强的松)。老年患者如果使用全身糖皮质激素治疗时可以酌情减量并密切关注相关不良反应。

 

有研究证明吸入性糖皮质激素布地奈德雾化治疗，可以缩短症状恢复时间，并且可以减少COVID-19相关的入院与死亡率。

 

注意事项：罹患结核以及免疫缺陷者、糖尿病患者应当根据实际情况决定是否应用糖皮质激素。

 

（2）单克隆抗体

 

安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液。联合用于治疗轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成人和青少年（12～17岁，体重≥40kg）患者。用法：二药的剂量分别为1000mg。在给药前两种药品分别以100ml生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药，以不高于4ml/分的速度静脉滴注，之间使用生理盐水100ml冲管。在输注期间对患者进行临床监测，并在输注完成后对患者进行至少1小时的观察。

 

（3）托珠单抗 (IL-6受体阻滞剂)

 

1）适应证

 

建议重型或危重型的患者，IL-6水平升高者，需要同时接受糖皮质激素和IL-6受体阻滞剂。

 

2）用法

 

首次剂量4-8mg/kg，推荐剂量400mg，生理盐水稀释至100ml，输注时间大于1小时首次用药疗效不佳者，可在首剂应用12小时后追加应用一次(剂量同前)，累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800mg。

 

3）注意事项

 

不应和巴瑞替尼同时使用；过敏反应、结核等活动性感染者禁用。

 

（4）巴瑞替尼或托法替尼(JAK激酶抑制剂)

 

1）适应证

 

推荐巴瑞替尼治疗重型和危重型患者。

 

2）注意事项：

 

eGFR≥60ml/min/1.73m2的成人，推荐剂量为每日口服4mg。与IL-6拮抗剂类似，应与糖皮质激素联合使用。不应和IL-6受体阻滞剂联合使用；只有当巴瑞替尼和IL-6受体阻滞剂(托珠单抗)均不可用时，才应考虑使用托法替尼。过敏反应者禁用。治疗期间应密切监测白细胞、肝肾功、感染和血栓指标。

 

（5）联合用药

 

考虑到糖皮质激素的有效性，推荐重症患者尽早开始应用糖皮质激素。JAK抑制剂和托珠单抗的临床获益大多基于联合糖皮质激素的方案，因此推荐对重症患者采用糖皮质激素联合JAK抑制剂或托珠单抗治疗。不建议IL-6拮抗剂与JAK抑制剂联合应用。

 

（6） 静注COVID-19人免疫球蛋白

 

1）静注COVID-19人免疫球蛋白是含有新冠治疗的特异性抗体的，采用新冠灭活疫苗免疫的血浆制备的新冠特异性治疗药物。

 

2）适应证

 

可在病程早期用于有重症/危重症的高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。

 

3）注意事项

 

轻型100mg/kg,普通型200mg/kg,重型400mg/kg，静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过5次。

 

入住ICU的老年患者如淋巴细胞绝对值偏低，免疫功能低下，尤其是怀疑出现“炎症因子风暴”时可考虑给予静注人免疫球蛋白治疗。推荐使用剂量400mg/kg，静脉输注，连续5天。

 

 

（7） 抗凝治疗

 

1）适应证

 

用于具有重症高危因素、病情进展较快的中型、重型和危重型患者；

 

2）注意事项

 

使用前完善大便隐血，排查有无近期活动性出血病史，在无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素(LMWHs)或普通肝素(UFHs)进行抗凝干预；

 

对重症和危重症COVID-19患者进行静脉血栓栓塞(VTE)风险筛查，并动态评估其演变情况。如果没有VTE，按照普通危重患者预防抗凝处理原则。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。

 

对于老年新冠感染患者在进行抗凝治疗时，需要3-5天复查血常规、凝血功能、大便常规，并且查房时需要观察有无皮肤出血点、瘀斑，警惕出血事件发生。

 

（8）抗菌药物的应用

 

不常规推荐使用抗菌药物进行预防性抗细菌感染治疗，除非获得了明确的细菌感染或继发真菌感染的证据。老年患者新型冠状病毒感染后，尤其在治疗后期合并细菌及真菌感染的机会要远大于普通人群，所以应该密切监测血常规、PCT、CRP、血沉、G试验、GM试验等检查，如出现白细胞计数、中性粒细胞百分比或者PCT的升高，并且出现大量黄脓痰，应及时给予广谱抗菌药物治疗。

 

入住ICU的老年患者由于呼吸道黏膜破坏严重，极易合并细菌感染，推荐早期酌情给予广谱抗生素，并密切监测血常规、PCT、CRP、血沉、G试验、GM试验、淋巴细胞亚群、痰培养等检查结果，及时调整治疗方案。

 

（9）抗纤维化药物

 

国外研究显示，联用抗纤维化药物吡非尼酮，可以减少重症患者可能发生的纤维化，改善患者肺功能，同时减少激素的用量、降低长期后遗症的发生。

 

新冠病毒感染合并间质性肺疾病患者的抗纤维化治疗原则为早期、规范治疗，治疗策略应强调抗炎治疗和抗纤维化治疗的重要性。在病情早期肺间质病变尚处于可逆阶段时给予吡非尼酮、尼达尼布等抗纤维化药物，可以更有效地阻止肺间质纤维化，从而最大程度地保存肺功能。

 

老年患者发生危重症/重症的概率较高，大多数危重症/重症的患者面临着新冠病毒感染后肺纤维化（PostCOVID-19pulmonaryfibrosis，PCPF）的情况。新冠病毒病后肺纤维化会导致老年患者的肺功能明显下降，加之本身肺功能已经明显减退，并且保护老年患者的肺功能是老年人新冠病毒感染后治疗的主要目标之一，因此对老年患者尤其是重症/危重症的老年患者可试用吡非尼酮或尼达尼布治疗，并密切关注相关药物的不良事件。

 

乙酰半胱氨酸（NAC）具有抗氧化和抗炎作用，对新冠病毒感染后的肺纤维化有一定作用，如无明确禁忌，可考虑乙酰半胱氨酸泡腾片600mg，tid，冲服。另外冬虫夏草制剂如百令胶囊、金水宝胶囊也有一定的抗纤维化的作用。

 

（10）胸腺法新

 

对于淋巴细胞绝对值小于0.8×109/L，免疫功能低下的老年患者，可考虑应用胸腺法新针。每周2～3次皮下注射胸腺法新针，对提高患者免疫功能、阻止病情重症化、缩短病毒转阴时间有一定效果。

 

（11） 常见症状缓解药物

 

有胸闷、喘息的老年患者，建议静脉给予多索茶碱0.3g+盐水100ml静滴（或者多索茶碱片0.2g，bid，口服），也可以考虑给予布地奈德混悬液2mg+硫酸特布他林雾化液5mg，q12h，雾化。有咳嗽、咳痰的老年患者，可以考虑静脉给予氨溴索30mg+盐水100mlq12h静滴、溴己新4mg+5%葡萄糖100mlqd静滴，以及常用的止咳药物（见门诊治疗）。