问题10：自身免疫性疾病相关的筛查项目有哪些？

 

【专家意见和推荐】推荐对RSA 患者进行APS 筛查的同时，进行其他自身免疫性疾病的初步筛查，如抗核抗体、抗双链DNA 抗体、抗核抗体谱（包括抗可提取核抗原抗体及类风湿因子）等，以排除SLE、SS、RA 等自身免疫性疾病。对于初步筛查阳性或可疑合并自身免疫性疾病的RSA 患者，推荐在具备诊断条件的医疗机构联合风湿免疫专科医师进行诊断。不推荐抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体等常规检查。

 

流产、死胎、子痫前期及胎儿生长受限等不良妊娠的发生率在妊娠合并自身免疫性疾病人群中明显升高。考虑其与RSA的相关性，《复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识》［4］建议，RSA患者在排除其他常见RSA病因后，通过初步筛查有关免疫指标来排除RSA患者是否存在自身免疫性疾病。对于初步筛查阳性或可疑合并自身免疫性疾病的RSA患者推荐联合风湿免疫专科医师进行诊断。由于缺乏循证医学证据，抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与RSA的关系尚不明确，不建议常规筛查。

 

问题11：RSA 患者合并自身免疫性疾病该如何治疗？

 

【专家意见和推荐】需联合风湿免疫专科医师进行评估及制定治疗方案。妊娠前严格评估病情是否适合妊娠。妊娠期的主要治疗包括免疫抑制剂的使用，必要时联合LDA 或LMWH，具体方案参考《复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识》和《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》。

 

妊娠合并风湿免疫性疾病威胁母儿健康，与不良妊娠结局密切相关。随着免疫学诊断技术的不断提高，免疫性疾病得以及时、早期诊断。妊娠合并风湿免疫性疾病的治疗原则是及时诊断评估，尽早治疗，孕期密切监测，产后延续药物治疗。评估病情尤其重要，包括病情是否活动、活动程度以及器官损伤受累的严重程度，检查血液循环中抗体种类和滴度，进而制定治疗方案。妊娠前及妊娠期需密切监测，并联合风湿免疫专科医师进行管理，必要时多学科会诊制定个体化方案。具体治疗方案参考《复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识》［4］和《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》［2］。

 

问题12：内分泌因素的筛查项目有哪些？

 

【专家意见和推荐】推荐对RSA患者进行以下内分泌项目检测：三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、甲状腺素（thyroxine，T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、甲状腺自身抗体（如TPOAb）。有月经周期异常者可行性激素检查。有可疑糖尿病或胰岛素抵抗者，可行空腹及餐后血糖筛查，必要时进行口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）和胰岛素释放试验。有可疑HPRL者进行血清催乳素检查。

 

 

针对妊娠合并甲状腺异常的检查及诊断，美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）已发布了相关指南［83］，我国2019年更新并发布了《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》［41］，详细阐述了妊娠期甲减、妊娠期SCH、妊娠期甲状腺自身抗体异常等常见甲状腺疾病的诊断标准［41］。目前国外指南主要推荐对TSH 及TPOAb 进行筛查［10］。

 

LPD 与流产有关，但评估黄体功能的方法及LPD 的诊断标准尚不统一［84］。ASRM 的LPD 共识建议将黄体期时间≤10 d定为LPD的临床表现［47］。基础体温测定、血清孕酮水平测定和子宫内膜活检可用来评估LPD，但均不是唯一的诊断标准。值得注意的是，下丘脑或甲状腺功能紊乱、HPRL等内分泌异常也可造成LPD，需要进行鉴别。考虑LPD的诊断及治疗尚存在争议，现有指南多不支持进行LPD的筛查［10］。

 

问题13：内分泌代谢异常的治疗措施有哪些？

 

【专家意见和推荐】对于妊娠前存在甲亢的患者，需待内分泌治疗控制病情后备孕，妊娠后是否停药需专科医师综合判断；合并甲减或SCH的RSA患者，妊娠前、妊娠期均需补充甲状腺素，将TSH 水平控制在合适范围；糖尿病、PCOS导致的糖代谢异常可通过运动、口服降糖药和注射胰岛素等改善血糖代谢水平，不推荐使用二甲双胍治疗；对于HPRL患者推荐溴隐亭治疗，建议催乳素控制在正常范围之后备孕；建议LPD患者排卵后开始黄体支持治疗，孕激素的用药途径有口服、肌内注射、局部应用（阴道用药）等。

 

RSA患者合并内分泌代谢功能紊乱需要进行干预，根据异常指标进行相应的处理，将内分泌代谢功能控制在合适范围，减少不良妊娠的风险。对于甲状腺功能异常，国内外指南均强调尽早干预治疗，妊娠期甲状腺功能异常的控制情况直接影响妊娠结局及胎儿发育。我国妊娠期甲状腺功能异常的处理参照《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》［41］。溴隐亭治疗合并HPRL的RSA患者可以提高活产率，已被多个指南采用［10，64］。考虑PCOS与RSA并不直接相关，国内外暂无指南推荐使用二甲双胍治疗，而建议针对PCOS可能合并存在的肥胖、高胰岛素血症及血糖异常进行干预［10，13］。

 

鉴于目前LPD的评估手段及诊断标准未能统一，LPD的治疗效果也无法明确，多采用经验性的孕激素补充治疗［47］。对RSA或URSA患者进行孕激素补充治疗是近些年来的热点议题，但其效果仍存在争议。主要原因在于不同临床研究的入组人群不同，使用孕激素的剂型、用量、用药起始时间也有差异。RM 妇女的孕激素治疗（progesterone in women with recurrent miscarriages，PROMISE）研究显示，与安慰剂组比较，孕激素治疗组的活产率、流产率等无明显改善［85］。荟萃分析（ 纳入了PROMISE研究）发现，对于有3次及以上流产史的RSA患者，与对照组比较，孕激素治疗组的再次流产风险较低，活产率更高，并且合成孕激素的效果可能优于天然孕激素［86］。另一项荟萃分析也发现对于URSA 患者，补充孕激素治疗可以降低流产率［87］。2012年ASRM指南认为，对3次及以上连续流产史的患者，经验性孕激素治疗可能有益。