中国肝硬化临床诊治共识意见

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杨东亮

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肝硬化（liver cirrhosis）是由多种病因引起的以弥漫性肝细胞变性坏死、肝细胞异常再生、肝内血管新生、肝脏纤维组织大量增生和假小叶形成为组织学特征的慢性进行性疾病。《中国肝硬化临床诊治共识意见》主要针对就肝硬化的病因、病理和发病机制、临床表现、主要并发症、诊断、治疗，以及预后和慢病管理等方面形成共识。关于肝硬化的诊断和治疗，共识主要提出以下推荐。

诊断

肝硬化应依据肝功能减退和门静脉高压的临床表现、影像学和内镜检查、实验室检查结果等综合诊断，诊断困难者可行肝穿刺活体组织检查，同时应尽量进行病因筛查。Child-Pugh分级和终末期肝病模型（MELD）评分是评估肝硬化病情严重程度的常用指标。胃镜和CT检查是诊断和评估食管胃静脉曲张（EGV）的有效手段，胃镜检查是评估静脉曲张出血风险的金标准。腹水实验室检查是明确腹水原因和性质的最主要方法。对新发腹水、不明原因腹水加重、腹水治疗效果不佳的患者均需行诊断性腹水检查。肝硬化患者应积极筛查有无隐匿性肝性脑病（CHE）。可根据检测目的、使用经验等选择肝性脑病心理学评分（PHES）、斯特鲁普（Stroop）试验等神经心理学测试方法。肝静脉压力梯度（HVPG）测定是诊断肝硬化门静脉高压的金标准，可用于门静脉高压治疗药物的疗效评价，但不适用于窦前性、窦后性门静脉高压和存在肝静脉间交通支或门静脉-下腔静脉分流的诊断。营养不良是失代偿期肝硬化患者死亡的独立危险因素，应积极评估肝硬化患者的营养状态。

治疗去除病因是最重要的肝硬化治疗措施。通过病因控制，尤其是乙型、丙型肝炎患者进行抗病毒治疗和酒精性肝硬化患者戒酒，可逆转部分患者的肝纤维化和肝硬化，或使部分失代偿期肝硬化患者向代偿期逆转。保护肝细胞功能，抑制肝脏炎症、纤维化、血管新生是肝硬化临床治疗的重要策略。

肝硬化患者合并营养不良时建议能量摄入量为25~35 kcal·kg-1·d-1（1 kcal＝4.184 kJ），蛋白质摄入量为1.0~1.5 g·kg-1·d-1，提倡增加进食频率，夜间加餐并适当补充膳食纤维、维生素和微量元素。

肝硬化腹水患者应适度限制钠的摄入（85~120 mmol/d，相当于5.0~6.9 g/d食盐），避免极端限钠（<40 mmol/d）。除非出现中、重度稀释性低钠血症（血钠<125 mmol/L），肝硬化腹水患者一般不需要限制水的摄入。

利尿剂是肝硬化腹水的一线治疗药物，可采用螺内酯单药、螺内酯与呋塞米或托拉塞米联合治疗。常规利尿剂治疗效果不佳的2或3级腹水可以考虑托伐普坦治疗。

腹腔穿刺大量放腹水是顽固性腹水的常用治疗方法，同时应输注白蛋白扩充血容量；特利加压素是治疗顽固性腹水的有效药物。当大量放腹水治疗无效时，应考虑TIPS治疗。

EGVB一级预防首选非选择性β-受体阻滞剂（NSBB），对于出血风险较大的中、重度EGV，NSBB无效、不耐受或依从性差的患者可采用内镜治疗。二级预防推荐使用NSBB联合内镜治疗或经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）治疗。

肝硬化患者出现急性上消化道出血，应及时给予补液扩容治疗。急性食管胃静脉曲张出血（EGVB）或门静脉高压性胃肠病出血，应给予生长抑素及其类似物或特利加压素治疗，同时使用抗生素。

肝硬化患者发生急性EGVB，如生命体征稳定，推荐尽早（出血后12~24 h）行内镜检查和治疗，同时注意气道保护。三腔二囊管压迫止血可用于内镜和TIPS治疗前的桥接治疗。

TIPS可作为部分门静脉高压出血患者的一线治疗方案，亦可用于预防再出血，治疗复发性、顽固性腹水和顽固性肝性胸水。

临床拟诊或确诊自发性细菌性腹膜炎（SBP）后，应立即给予经验性抗生素治疗，治疗48 h后应答不佳者应考虑再次腹腔穿刺以评估疗效，并根据腹水常规检查和药敏试验结果调整治疗方案。预防SBP的发生或复发可选用诺氟沙星或利福昔明。

肝性脑病防治的首要措施是去除诱因，乳果糖、利福昔明、拉克替醇是肝性脑病防治的一线用药。肝硬化急性肾损伤（AKI）一经诊断，必须立即排查和纠正诱因。特利加压素联合白蛋白输注是肝肾综合征（HRS）一线治疗方案。长期氧疗可用于控制肝肺综合征（HPS）导致的严重低氧血症。肝移植是HPS最有效的治疗方法。

扶正化瘀胶囊（片）、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等中药在抑制肝硬化进展，以及部分逆转肝纤维化进程中具有独特的优势。加强中药质量控制、开展大规模多中心临床研究确认其辨证施治方案有助于推进中医药在肝硬化治疗中的临床应用。