小陷胸汤的正确“打开方式”，牢记这个特征舌象

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林萌萌

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138．小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

黄连一两半夏半升，洗栝楼实大者一枚

上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

小陷胸汤证也是结胸证。大陷胸、小陷胸，取决于结胸程度的轻重，就像大承气和小承气的区别。

结胸的主要部位就是胸胁和心下部位，如大陷胸汤的心下因鞕，心下痛、按之石鞕者，从心下至少腹鞕满而痛不可近者。小陷胸汤方证是小结胸，程度不如大陷胸汤的大结胸，部位也是以心下为主，正在心下，按之则痛。

水热互结程度重，则脉迟或脉沉紧，小陷胸汤的脉浮滑，说明水热互结的程度相对于大陷胸汤为轻。虽然也属阳明病，但没有达到里实热结的程度，是痰热郁阻，不用甘遂，用半夏辛开化痰、黄连苦寒清热。没有大便难，不用大黄、芒硝，只是用瓜蒌苦寒润下，具有一定的通下作用，替代大黄。

叶天士《温热论》:再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。

条文强调了心下胃脘部位的疼痛、痞胀，同时舌苔黄浊，属于湿热郁阻、气机不通，治法当清热疏利气机，也就是苦泄。

叶天士认为用小陷胸汤的半夏、黄连、瓜蒌或泻心汤的半夏、黄芩、黄连、干姜等，辛开疏利气机祛湿、苦寒清热燥湿。如果苔白、或黄白相间、灰白不渴，说明不是阳证，存在阴证的寒湿，当温化，不能乱投苦泄的小陷胸汤或泻心汤。

吴鞠通在《温病条辨》中焦篇提出了小陷胸加枳实汤方（苦辛寒法），治疗湿热证郁阻中焦。其实也告诉我们小陷胸汤的病机是痰热或湿热互结于心下，以心下疼痛（正在心下，按之则痛）为主，因为有热、有痰，所以舌苔往往是黄厚滑腻的，脉是沉紧或沉滑的。

仲景把脏结和结胸放在一起鉴别，脏结为阴证，以腹部症状为主，预后差。结胸属于阳证，正气不虚，水热互结于胸胁、心下，治法以苦寒攻逐水饮，大黄、芒硝攻逐实邪，甘遂逐水。

若病情相对缓，用大陷胸丸，丸者缓也，同时加入葶苈子、杏仁增强利水效果。若病证轻，痰热互结于心下，用小陷胸汤。

后世温病学派经验则加入枳实以增强苦辛通降、疏利气机以利于痰热祛除。上述方证都属于阳明病，若存在虚寒或寒湿，则不能轻用，这就是叶天士强调的：（舌苔）或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄”。

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