谈谈有关勃起功能障碍的诊断与治疗

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林佳涛

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诊断

1、病史

有些人把一两次勃起失败当成ED来就诊，并产生明显的心理障碍；有的人却将很严重的ED看成年龄增长或衰老不可避免的自然现象而不重视，因此详细询问病史很重要。

除此之外，最好夫妻分别询问，这样更容易得到详细的资料，有助于了解病人ED的严重程度和致病原因。主要有以下四个方面。

（1）性生活史：

①ED是否伴有其他性功能障碍，如早泄、性欲减退、射精异常、性高潮障碍等；

②勃起功能障碍的程度是不勃起，或是不能充分勃起，或是勃起维持时间过短不足以获得满意的性生活；

③勃起功能障碍的发生发展情况，如以前勃起功能是否正常，清晨或夜间阴茎勃起有无明显变化，勃起功能障碍有无进行性加重及持续时间；

④ED有无明显的环境和情绪因素，如明显的夫妻关系不和，生活工作压力加大，性生活的环境是否安全、温馨等；

⑤勃起功能障碍的发生是否具有性伴侣的选择性。

（2）疾病或手术史：如心血管系统疾病、神经系统疾病、内分泌系统疾病尤其是糖尿病、泌尿生殖系统疾病等。

另外肾移植、阴茎硬结症手术治疗、根治性前列腺癌切除术、经尿道前列腺切除术、后尿道成形术、腹主动脉以下大血管手术、直肠癌或乙状结肠癌根治术等手术后也有较高的ED发生率。

（3）药物史：询问有无影响性功能的药物，对服药种类、服药时间、服药剂量等均应详细询问。

影响性功能障碍的常见药物如抗高血压药、洋地黄制剂、H2受体阻滞剂、抗精神病药、激素类药等。

（4）包括吸烟、酗酒、吸食毒品和不洁性生活史。

2、体格检查

（1）泌尿生殖系统检查：如阴茎、睾丸的检查；

（2）内分泌系统疾病；

（3）神经系统疾病；

（4）心血管系统疾病；

3、辅助检查

（1）心理测试：Zung焦虑自评量表、Zung抑郁自评量表、症状自评量表；

（2）夜简阴茎勃起测定：邮票试验、Snap-Gauge试验、硬度扫描仪测定、尼娃夜间阴茎勃起测定系统；

（3）神经系统检查：球海绵体反射潜伏期测定、阴部诱发电位、尿道直肠反射潜伏期测定、海绵体肌电图、皮层运动诱发电位和脊髓运动诱发电位；

（4）阴茎血流动力学检查：阴茎海绵体内注射试验、彩色双功能多普勒超声检查、阴茎海绵体造影、选择性阴茎动脉造影、阴茎肱动脉血压指数、阴茎海绵体灌注测压；

（5）内分泌实验室检查：下丘脑-垂体-睾丸性腺轴激素水平测定、甲状腺激素测定、血糖测定及糖耐量试验。

治疗

1、性心理治疗

由于多数勃起功能障碍患者存在心理性因素，所以心理治疗是十分必要的，最好夫妻双方共同参与性心理治疗。

性感集中训练是目前心理性勃起功能障碍最重要的治疗方法，适用于几乎所有性功能障碍的治疗，其目的在于解除焦虑，增进夫妻间沟通与交流，提高从语言交流到非语言交流的技巧，逐步改善夫妻关系和性功能。该法治疗勃起功能障碍的改善率在20%～81%。

性感集中训练法：要求在良好的环境下进行，要保证无人干扰、合适的温度、柔和的光线和轻松的音乐等。每天训练1小时。

训练可分下面四个阶段，但各阶段应该有机地衔接为一个完整的过程，每一阶段一般要持续2-3周。

需要注意的是一旦在训练中出现焦虑、不能接受，应及时停下来交流，并返回上一阶段。

第一阶段：非生殖器性感集中训练

具体方法与指导

夫妻双方赤裸地躺在一起，互相接吻、拥抱和抚摸全身，但注意不要抚摸乳房和生殖器官。在进行这些活动时，可以用一些亲昵的语言进行交流，并体会由此带来的皮肤快感和情感享受，唤起自然的性反应，使阴茎自然勃起。

要注意，这些活动是为了提高身体各部分的感受能力，而不是为了使性唤起或满足性交需求。虽然这个阶段重庆往出现性兴奋，但一定不要性交，应该把注意力集中到体会整个身体的快感上。

第二阶段：生殖器性感集中训练

具体方法及指导

当双方在前一阶段的训练取得理想效果后，则进入生殖器性感集中训练。虽然此阶段的重点是刺激生殖器，但每次训练仍应从非生殖器部位开始，循序渐进。

夫妻双方相互爱抚对方可以引起性兴奋的躯体敏感点如阴茎、大腿内侧、腑窝、乳头等，女性的阴蒂、阴唇、乳房、大腿内侧、嘴唇、耳垂和腑窝等，使性兴奋逐渐增强，阴茎可以持续勃起或多次勃起。这个阶段仍然不要性交，而在操作过程中尽量体会身心的欣性感，并逐渐把性感集中到生殖器官上。

第三阶段：阴道容纳阶段

具体方法及指导

一般采用女上位，待男方阴茎勃起后，女方将阴茎纳入阴道，但双方均不运动，仔细体验这种容纳过程的感受，消除以往担心女方在性行为过程中不能获得满足的焦虑，增强能完成性交的自信心。

如果阴茎勃起开始消退，女方可稍加抽动或令阴茎退出后以手刺激重新勃起后再插入，反复操作以强体体验。

第四阶段：阴道容纳并抽动训练

具体方法及指导

当双方能耐受阴道容纳后，训练便可以向纵深发展，即模拟性行为的阴道容纳并抽动训练。

在些阶段，仍然是体验阴道容纳加抽动的感受，享受性快感，而不是以正式的性高潮为目标。

抽动应采取“动-停-动”的原则，尽量延长性交的时间，同时变换抽动的频率、力度、深浅，加强对各种感受的体验。

2、药物治疗

口服药物是勃起功能障碍治疗中最简单、最容易接受的一线治疗方法。

（1）非激素类药物根据药物作用的部位大致可将其分为以下几类。

①作用于中枢系统的口服药物如肾上腺受体拮抗剂；多巴胺类药物；5-羟色胺受体拮抗剂。

②作用外周的口服药物PDE5抑制剂（如西地那非、他达拉非、伐地那非等）是特异性磷酸二酯酶抑制剂，可抑制cGMP降解，提高cGMP浓度，从而使平滑肌松弛，引起阴茎勃起。

该类药物是目前治疗ED的首选药物，总有效率超过70%。

③外用药物霜剂和膏剂是勃起功能障碍治疗中最古老的方法，但效果不确切。

（2）激素类药物雄激素替代疗法主要用于内分泌性勃起功能障碍的治疗，包括原发和继发性性腺功能低下所引起的ED。

①原发性性腺功能低下睾丸肿瘤、克氏综合征、外伤、手术等病变可导致体内睾酮水平下降、FSH和LH水平增高，此类患者采用外源性睾酮替代疗法效果最好。

②继发性性腺功能低下继发于下丘脑及垂体病变，由于缺乏促性腺激素造成性腺发育停滞，体内睾酮、FSH和LH水平均降低。

经过补充促性腺激素或促性腺激素释放激素后，可提高性欲、改善勃起功能。

3、真空缩窄装置（VCD）

真空缩窄装置（VCD）可用于任何原因所致的勃起功能障碍，是治疗ED的二线方法。

但引起勃起的血流动力学与正常勃起的血流动力学不同，它无海绵体和平滑肌主动松弛。

动物试验表明使用VCD后动脉血流未增加，但静脉回流明显减少，海绵体和阴茎皮肤血液充盈导致阴茎膨大。

4、海绵体注射疗法（ICI）

海绵体内药物注射是将血管扩张药物注射入阴茎海绵体内，使海绵体充血以达到阴茎勃起的目的。

目前临床上最常用于海绵体注射治疗勃起功能障碍的药物是罂粟碱、酚妥拉明和前列腺素E1等，该法效果明显、起效速度快。

随着口服药物的广泛使用，由于该法属于有创性操作，有引起疼痛、出血、阴茎异常勃起和阴茎纤维化等副作用，在临床上的应用越来越少。

5、外科治疗

随着新药的问世和对勃起功能障碍发病机制了解的增多，外科手术治疗逐渐减少，但仍有一些勃起功能障碍患者需要手术加以解决，一般都是经其他各种治疗无效者。

外科疗法包括假体植入、血管重建及静脉结扎。

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