高血压知识（1）
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王杰
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一、分类：原发性高血压，继发性高血压。
二、定义：未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。根据血压升高水平，进一步将高血压分为1-3级：
三、流行病学：
我国高血压患病率和流行存在地区、乡和民族差别，随年龄增长而升高。北方高于南方，华北和东北属于高发区；沿海高于内地；城市高于农村；高原少数民族地区患病率较高。男、女性高血压总体患病率差别不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性。
我国人群高血压的特点：高钠、低钾膳食是我国大多数高血压病人发病的主要危险因素之一。我国大部分地区人均每天盐摄人量12~15g或以上。在盐与血压的国际协作研究(INTERMAP)中,反映膳食钠/钾量的24小时尿钠/钾比值,我国人群在6以上,而西方人群仅为2~3。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。在高血压与心血管风险方面,我国人群监测数据显示,心脑血管死亡占总死亡人数的 40%以上,其中高血压是首位危险因素,且高血压的致病风险高于欧美国家人群,尤其是同样程度的血压升高也更易导致脑卒中的发生。更多研究表明我国人群叶酸普遍缺乏,导致血浆同型半胱氨酸水平增高,与高血压发病呈正相关,尤其增加高血压引起脑卒中的风险。这既反映出中国心脑血管疾病的发病特点,也证明中国高血压病人补充叶酸减少脑卒中以及其他动脉粥样硬化性疾病具有重要价值,对于制订更有效的减少我国人群心血管风险的防治策略有重要意义。
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接上文。 2、降压药物治疗： （1）降压药物应用基本原则： 使用降压药物应遵循以下4项原则,即小剂量开始,优先选择长效制剂,联合用药及个体化： a、小剂量:初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量,根据需要逐步增加剂量。 b、优先选择长效制剂:尽可能使用每天给药1次而有持续24小时降压作用的长效药物,从而有效控制夜间血压与晨峰血压,更有效预防心脑血管并发症。如使用中、短效制剂,则需给药每天2~3 次,以达到平稳控制血压的目的。 c、联合用药:可增加降压效果又不增加不良反应,在低剂量单药治疗效果不满意时,可以采用阿种或两种以上降压药物联合治疗。事实上,2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压>160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg或高危及以上病人,起始即可采用小剂量两种药物联合治疗或用固定复方制剂。单片固定复方制剂普遍使用有利于提高血压达标率。简单、有效而且件价比高的药物使用方案,有利于基层高血压的管理。 d、个体化:根据病人具体情况、药物有效性和耐受性,兼顾病人经济条件及个人意愿,选择适合病人的降压药物。 （2）降压药物种类：目前常用降压药物可归纳为五大类,即利尿剂、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。 （3）各类降压药物作用特点： ①利尿剂：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。 A、噻嗪类使用最多,常用的有氢氯噻嗪。降压作用主要通过排钠,减少细胞外容量,降低外周血管阻力。降压起效较平稳、缓慢,持续时间相对较长,作用持久。适用于轻、中度高血压,对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血压有较强降压效应。 B、利尿剂可增强其他降压药的疗效。主要不良反应是低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢,往往发生在大剂量时,因此推荐使用小剂量。其他还包括乏力、尿量增多等,痛风病人禁用。 C、保钾利尿剂可引起高血钾,不宜与ACEI、ARB 合用,肾功能不全者慎用。袢利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压病人。 ②β受体拮抗剂： A、有选择性（β1）非选择性（β1与β2）和兼有α受体拮抗三类。 B、该类药物可通过抑制中枢和周围 RAAS,抑制心肌收缩力和减慢心率而发挥降压作用。降压起效较强而且迅速,不同β受体拮抗剂降压作用持续时间不同。适用于不同程度高血压病人,尤其是心率较快的中、青年病人或合并心绞痛和慢性心力衰竭者,对老年高血压疗效相对较差。 C、各种β受体拮抗剂的药理学和药代动力学情况相差较大,临床上治疗高血压宜使用选择性β1受体拮抗剂或者兼有α受体拮抗作用的β受体拮抗剂,达到能有效减慢心率的较高剂量。β受体拮抗剂不仅降低静息血压,而且能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高。 D、使用的主要障碍是心动过缓和一些影响生活质量的不良反应,较高剂量治疗时突然停药可导致撤药综合征。虽然糖尿病不是使用β受体拮抗剂的禁忌证,但它增加胰岛素抵抗,还可能掩盖和延长低血糖反应,使用时应注意。不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷。β受体拮抗剂对心肌收缩力、窦房结及房室结功能均有抑制作用,并可增加气道阻力。急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房传导阻滞病人禁用。 ③钙通道阻滞剂： A、根据药物核心分子结构和作用于L型钙通道不同的亚单位,钙通道阻滞剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类,前者以硝苯地平为代表,后者有维拉帕米和地尔硫卓。 B、根据药物作用持续时间,钙通道阻滞剂又可分为短效和长效。长效包括长半衰期药物,例如氨氯地平、左旋氨氯地平；脂溶性膜控型药物,例如拉西地平和乐卡地平；缓释或控释制剂,例如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。 C、降压作用主要通过阻滞电压依赖L型钙通道减少细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内,减弱兴奋-收缩偶联,降低阻力血管的收缩反应。钙通道阻滞剂还能减轻 ATⅡ和α1肾上腺素能受体的缩血管效应,减少肾小管钠重吸收。 D、钙通道阻滞剂降压起效迅速,降压疗效和幅度相对较强,疗效的个体差异性较小,与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。钙通道阻滞剂对血脂、血糖等无明显影响,服药依从性较好。 E、相对于其他降压药物,钙通道阻滞剂还具有以下优势:对老年病人有较好降压疗效;高钠摄人和非甾体类抗炎药物不影响降压疗效;对嗜酒病人也有显著降压作用:可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病病人;长期治疗还具有抗动脉粥样硬化作用。 F、主要缺点是开始治疗时有反射性交感活性增强,引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等,尤其使用短效制剂时。非二氢吡啶类抑制心肌收缩和传导功能,不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞病人中应用。 ④血管紧张素转换酶抑制剂： A、降压作用主要通过抑制循环和组织ACE,使 ATⅡ生成减少,同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。 B、降压起效缓慢,3~4周时达最大作用,限制钠盐摄人或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。 C、ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用,对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压病人具有较好的疗效,特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压病人。 D、不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。干咳发牛率为10%~20%,可能与体内缓激肽增多有关,停用后可消失。高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄病人禁用。血肌酐超过 3mg/dl 的病人使用时需谨慎,应定期监测血肌酐及血钾水平 ⑤血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂： A、降压作用主要通过阻滞组织ATⅡ受体亚型AT1，更充分有效地阻断 ATⅡ的血管收缩、水钠潴留与重构作用。近年来的研究表明,阻滞 AT,负反馈引起 ATⅡ增加,可激活另一受体亚型 AT,,能进一步拮抗 AT,的生物学效应。 B、降压作用起效缓慢,但持久而平稳。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。多数 ARB随剂量增大降压作用增强,治疗剂量窗较宽最大的特点是直接与药物有关的不良反应较少,一般不引起刺激性干咳,持续治疗依从性高。治疗对象和禁忌证与血管紧张素转换酶抑制剂相同。 除上述五大类主要的降压药物外,在降压药发展历史中还有一些药物,包括交感神经抑制剂,例如利血平、可乐定；直接血管扩张剂，例如肼屈嗪；α1受体拮抗剂,例如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪,曾多年用于临床并有一定的降压疗效,但因副作用较多,目前不主张单独使用,但可用于复方制剂或联合治疗。
王杰
主治医师
天津市滨海新区急救分中心
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文章 高血压知识（2）
接上文。 四、病因： （1）原发性高血压病因：原发性高血压的病因为多因素,尤其是遗传和环境因素交互作用的结果。但是遗传与环境因素具体通过何种途径升高血压尚不明确。基础和临床研究表明,高血压不是一种同质性疾病,不同个体间病因和发病机制不尽相同;其次,高血压病程较长,进展一般较缓慢,不同阶段始动、维持和加速机制不同,各种发病机制间也存在交互作用。因此,高血压是多因素、多环节、多阶段和个体差异性较大的疾病。 （2）继发性高血压病因：是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%。下表为继发性高血压的主要疾病和病因。 （3）与高血压发病有关因素：遗传因素，环境因素（饮食，精神应激，吸烟），其他（体重，药物，睡眠呼吸暂停低通气综合征）。 五、临床表现 （1）、症状：大多数起病缓慢,缺乏特殊临床表现,导致诊断延迟,仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等,也可出现视物模糊、鼻出血等较重症状,典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。高血压病人可以同时合并其他原因的头痛,往往与血压水平无关,例如精神焦虑性头痛、偏头痛、青光眼等。如果突然发生严重头晕与眩晕,要注意可能是脑血管病或者降压过度、直立性低血压。高血压病人还可以出现受累器官的症状,如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。另外,有些症状可能是降压药的不良反成所致。 （2）体征：高血压体征一般较少。 六、并发症：脑血管病（脑出血、脑血栓形成等等），心力衰竭、冠心病，慢性肾衰竭，主动脉夹层等。
王杰
主治医师
天津市滨海新区急救分中心
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文章 高血压知识（4）
接上文。 九、危险评估： 十、治疗： 1、目的与原则： （1）原发性高血压目前尚无根治方法。临床证据表明收缩压下降10~20mmHg或舒张压下降5~6mmHg,3~5年内脑卒中、冠心病与心脑血管病死亡率事件分别减少38%、16%与20%,心力衰竭减少50%以上,高危病人获益更为明显。降压治疗的最终目的是减少高血压病人心、脑血管病的发生率和死亡率。 （2）治疗性生活方式干预 ：适用于所有高血压病人。①减轻体重:将 BMI尽可能控制在<24kg㎡;体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益;②减少钠盐摄人:膳食中约80%钠盐来自烹调用盐和各种腌制品,所以应减少烹调用盐,每人每日食盐量以不超过6g为宜;③补充钾盐:每日吃新鲜蔬菜和水果;④减少脂肪摄入:减少食用油摄人,少吃或不吃肥肉和动物内脏;⑤戒烟限酒;⑥增加运动:运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗,提高心血管调节适应能力,稳定血压水平;⑦减轻精神压力,保持心态平衡;⑧必要时补充叶酸制剂。 （3）降压药物治疗对象： ①高血压2级或以上病人，②高血压合并糖尿病,或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症病人，③凡血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者。高危和很高危病人必须使用降压药物强化治疗。 （4）血压控制目标值 目前一般主张血压控制目标值应<140/90mmHg。糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压病人,血压控制目标值<130/80mmHg。对于老年收缩期高血压病人,收缩压控制于 150mmHg以下,如果能够耐受可降至140mmHg以下。应尽早将血压降低到上述目标血压水平,但并非越快越好。大多数高血压病人,应根据病情在数周至数个月内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压病人,可较快达标。但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的病人,降压速度宜适度缓慢。 （5）多重心血管危险因素协同控制 各种心血管危险因素之间存在关联,大部分高血压病人合并其他心血管危险因素。降压治疗后尽管血压控制在正常范围,其他危险因素依然对预后产生重要影响,因此降压治疗应同时兼顾其他心血管危险因素控制。降压治疗方案除了必须有效控制血压,还应兼顾对血糖、血脂、尿酸和同型半胱氨酸等多重危险因素的控制。
王杰
主治医师
天津市滨海新区急救分中心
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