接上文。

十一、特殊类型高血压：

  1、老年高血压：

（1）我国流行病学调查显示,60岁以上人群高血压患病率为49%。

（2）老年人容易合并多种临床疾病并发症较多,其高血压的特点是收缩压增高、舒张压下降,脉压增大;血压波动性大,容易出现体位性低血压及餐后低血压;血压昼夜节律异常、白大衣高血压和假性高血压相对常见。

（3）老年高血压病人的血压应降至150/90mmHg以下,如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80 岁以上高龄老年人降压的目标值为<150/90mmHg。

（4）老年高血压降压治疗应强调收缩压达标,同时应避免过度降低血压;在能耐受降压治疗的前提下逐步降压达标,应避免过快降压。钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂或β受体拮抗剂都可以考虑选用。

2、顽固性高血压：

（1）顽固性高血压或难治性高血压是指尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗（一般应该包括利尿剂），血压仍未能达到目标水平。使用四种或四种以上降压药物血压达标也应考虑为顽固性高血压。

（2）对于顽固性高血压,部分病人存在遗传学和药物遗传学方面的因素,多数病人还应该寻找原因,针对具体原因进行治疗,常见原因如下:

①假性难治性高血压 由于血压测量错误、“白大衣现象"或治疗依从性差等导致。血压测量错误包括袖带大小不合适,如上臂围粗大者使用了普通袖带,袖带置于有弹性阻力的衣服(毛线衣)外面、放气速度过快、听诊器置于袖带内,在听诊器上向下压力较大。假性难治性高血压可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人,测量肱动脉血压时需要比硬化的动脉腔内压更高的袖带压力方能阻新血流。以下情况应怀疑假性高血压:血压明显升高而无靶器官损害:降压治疗后在无血压过度下降时产生明显的头晕、乏力等低血压症状;肱动脉处有钙化证据;肱动脉血压高于下肢动脉血压;重度单纯收缩期高血压。

②生活方式未获得有效改善：比如体重、食盐摄入未得到有效控制,过量饮酒、未戒烟等导致血压难以控制。

③降压治疗方案不合理：采用不合理的联合治疗方案;采用了对某些病人有明显不良反应的降压药,导致无法增加剂量提高疗效和依从性:在多种药物联合方案中未包括利尿剂(包括醛固酮拮抗剂)。

④其他药物干扰降压作用：同时服用干扰降压作用的药物是血压难以控制的一个较隐蔽的原因。NSAIDs引起水、钠潴留,增强对升压激素的血管收缩反应,可抵消除钙通道阻滞剂以外各种降压药的作用。拟交感胺类药物具有激动a肾上腺素能活性作用,例如某些滴鼻液、抑制食欲的减肥药,长期使用可升高血压或干扰降压药物作用。三环类抗抑郁药阻止交感神经末梢摄取利血平、可乐定等降压药。环孢素(cyclosporine)刺激内皮素释放,增加肾血管阻力,减少水钠排泄。重组人促红细胞生成素可直接作用于血管,升高周围血管阻力。口服避孕药和糖皮质激素也可拮抗降压药的作用。

⑤容量超负荷 饮食钠摄入过多抵消降压药作用。肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷。在一些联合治疗依然未能控制血压的病人中,常发现未使用利尿剂,或者利尿剂的选择和剂量不合理。可以采用短期强化利尿治疗试验来判断,联合服用长作用的噻嗪类利尿剂和短作用的袢利尿剂观察治疗效应。

⑥胰岛素抵抗 胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病病人发生顽固性高血压的主要原因。在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂,可以明显改善血压控制。肥胖者减轻体重 5kg就可显著降低血压或减少降压药数量。

⑦继发性高血压见本章第二节,其中SAHS、肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因。

顽固性高血压的处理应该建立在对上述可能原因评估的基础上,进行有效生活方式干预,合理制订降压方案,除外继发性高血压,增加病人依从性,大多数病人血压可以得到控制。