让人失眠的“腿”——不宁腿综合征
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胡二尧
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不宁腿综合征，又称不安腿综合征（RLS）也被称为Willis-Ekbom病，是临床常见的神经系统感觉运动障碍性疾病（不局限于尿毒症患者），主要表现为强烈的、不受控制的活动腿的冲动，大多发生在透析过程中或夜间，安静或休息时加重，活动后好转。
01不宁腿综合征的病因机制
尚未明确，研究显示家族史、BTBD9 基因、中枢神经系统铁缺乏或铁代谢障碍、中枢神经系统多巴胺功能紊乱、神经环路异常、贫血、转铁蛋白饱和度＜20%、以及对促红细胞生成素反应不佳等均为不宁腿综合征发生的可能机制。
对于尿毒症患者来说，可能的常见发病机制：
1、铁代谢异常与多巴胺功能紊乱
铁是神经系统多巴胺循环所必需的，并且是多巴胺合成限速酶(即酪氨酸羟化酶) 的关键辅助因子。原发性不安腿综合征中铁缺乏及多巴胺功能紊乱已被公认为其主要发病机制。在目前的研究中，发现促红细胞生成素是RLS的保护因素，表明血液透析患者有必要尽快开始肾性贫血治疗。
2、慢性炎症反应氧化应激
RLS与尿毒症患者的慢性炎症和氧化应激有关，在CRP较高、 血清铁蛋白较高和转铁蛋白饱和度较低的患者中普遍存在RLS症状。
3、内环境紊乱和中大分子毒素累积
在透析患者中除了多巴胺失衡，大脑中铁的储藏减少或铁调节障碍外，高磷血症、贫血和其他心理因素如焦虑、抑郁在患者的RLS的病理生理中也起到至关重要的作用。内环境的紊乱和毒素的积累，尤其是中大分子毒素，可能会影响神经传导，导致神经纤维变性和脱髓鞘，最终导致RLS发生。甲状旁腺激素是一种中等分子量的毒素，其积累会损害神经传导并导致纤维脱髓鞘。
4、毒素蓄积
对于透析患者，即便透析再充分，体内仍旧会有小分子毒素及中大分子毒素的蓄积。其中，中大分子毒素，如甲状旁腺激素、β2微球蛋白的蓄积，已被证实与不安腿综合征有关。
5、遗传因素
在原发性不安腿患者中约 50% 以上的患者有家族史，常表现为常染色体显性遗传。
02不宁腿综合征的临床表现
1.不受控制的冲动或欲望
强烈、迫切地想要移动肢体，夜间睡眠或安静时出现或加重，需要不停地活动下肢或下床行走，一旦恢复休息状态，会再次出现上述不适感。
2.感觉异常
对肢体深处不适感描述各异，如蚁爬感、蠕动感、灼烧感、触电感、牵拉感、紧箍感、撕裂感，甚至疼痛，有时没有腿部不适感也存在活动腿的冲动（这种情况可能透析病人多见）。
3.累及部位
上述不适感尤以小腿显著，也可累及大腿及身体其他部位，如上肢等，通常呈对称性。
4.规律性
有特征性昼夜变化规律，腿部不适感多在傍晚或夜间出现，发作高峰为午夜与凌晨之间，白天症状相对轻微，部分患者透析过程中仍可以频繁发作。
5.伴随症状
大多数患者存在睡眠紊乱，包括入睡困难、睡眠维持困难，睡眠期或清醒期周期性肢体运动，常导致日间疲劳、困倦、抑郁及焦虑。
03不宁腿综合征的治疗
药物治疗和非药物治疗
药物治疗
1.多巴胺受体激动剂：尿毒症合并不宁腿综合征的发病机制目前尚不十分明确，目前多数观点认为RLS发病机制与中枢多巴胺功能紊乱有关。国际不宁腿综合征研究组将多巴胺能药物治疗RLS有效作为RLS的支持诊断，且多巴胺能药物已成为临床治疗RLS的一线药物。如罗匹尼罗，普拉克索。
2.铁剂：补充铁剂对改善不宁腿症状也有一定作用，口服或者静脉补充铁剂。及时纠正缺铁性贫血。有研究表明，充足的铁储备对RLS/PLMS来说是有效的，那么肾友们的铁储备也是需要定期监测，如果铁缺乏，可以通过口服铁剂和静脉注射方式补铁。
3.根据睡眠情况给予助睡眠药物：苯二氮类如安定等。
4.补充维生素B12：当缺乏维生素B12时，可引起神经障碍、脊髓变性。已有学者研究证实，经补充维生素B12针剂治疗后，可以减轻RLS的症状。
非药物治疗
1.提高透析的充分性：血液灌流、血液透析滤过、高通量血液透析有助于改善不宁腿的症状。
2.有氧运动：适当的体育锻炼可改善原发性RLS腿部不适症状，尤其是渐进式有氧运动训练，如慢跑、瑜伽、游泳等。
3.物理疗法：近红外光照疗法、重复经颅磁刺激、重复经颅电刺激、振动垫等，可不同程度改善夜间睡眠质量和缓解情绪障碍等。
4.针灸疗法：建议使用针灸疗法改善不宁腿症状及睡眠质量，取穴主要为合谷、太冲、足三里、三阴交、阳陵泉等位置。
5.手术治疗：继发性甲状旁腺功能亢进及中分子毒素堆积，国外报道一例原发性甲状旁腺功能亢进伴随高钙血症继发RLS的特殊病例，患者在切除甲状旁腺后血清PTH和血钙水平恢复正常，RLS症状得到缓解。
04不宁腿综合征的日常护理
1.维持健康的生活方式：包括充足的睡眠、规律的作息、均衡的饮食，以及适度的运动，均对缓解不安腿综合征的症状有所帮助。
2.尽量避免咖啡因和酒精：这两种物质可能会加重不安腿综合征的症状。
3.舒适的睡眠环境：保持卧室的安静、温湿度适宜。床上用品舒适，卧室避免放置电子设备，如电视、手机或电脑等。以帮助获得更好的睡眠。
4.温度管理：保持适宜的室内温度和湿度，过冷或过热都可能加重症状。
5.避免长时间久坐：如果可能，尽量避免长时间久坐，如长时间看电视或电脑。定期站立和走动可以帮助改善血液循环。
6.规律的运动：规律的运动可以帮助改善血液循环，从而缓解不安腿综合征的症状。
7.与医生保持密切联系：如果症状持续加重或影响生活质量，应与医生保持密切联系，根据症状重新调整治疗方案或提供其他的建议。
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