肱骨髁上骨折闭合复位后桡神经损伤

发表人：

王佳琦

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介绍：肱骨髁上骨折（SCHF）是儿童最常见骨折，占儿童所有骨折17％，在近10年内其发病率升至28％，其中伸直型最为常见(1-3)。SCHF中原发性神经损伤发生率为7-10％，而继发性损伤高达6％(4)。在伸直尺偏型中，通常会发现桡神经损伤(5)。闭合复位经皮克氏针固定是SCHF首选治疗方式，但伴有神经损伤时该如何治疗尚存争议。闭合复位术后若桡神经功能不恢复，探查时会发现神经粘连或断裂，但卡压在骨折端者十分少见。我们收治了一例SCHF闭合复位经皮克氏针固定后桡神经损伤的患者，探查时发现桡神经卡压于骨折断端间，术后恢复良好，现做如下报道。

病例汇报：患儿男性，7岁，因右肱骨髁上骨折闭合复位克氏针内固定术后24天右拇指背伸受限、垂腕于2021-07-05来我院就诊，X线见图1，专科查体：右拇指背伸受限，垂腕，手指背伸受限，虎口区背侧感觉障碍，桡动脉搏动正常。患者24天前因右侧肱骨髁上骨折于当地医院行手术治疗，术前桡神经是否有损伤的情况并不清楚。本次超声检查发现（图2）：右肘关节上方桡神经主干走行于骨折断端之间，嵌顿部分因骨质声影超声无法探查，桡神经深支穿旋后肌处局部受压变窄，最窄处约0.11cm，其近心侧桡神经增粗，宽约0.27cm，回声减低，内部束膜结构显示不清。CDFI:增粗的桡神经内可见点条状血流信号显示。术中探查发现（见图3）:桡神经受肱骨远端桡侧骨质卡压走形于其后方，近远端成角约140°。卡压近、远端神经明显粘连，近端为甚，明显变细，张力明显增高。仔细松解卡压神经近、远端，逐渐靠近卡压处，充分暴露卡压神经的骨质，予以咬除，部分骨质戳入神经内，予以仔细移除。卡压神经段长1 cm，局部外膜破裂，部分束膜破裂，神经压痕明显。松解粘连，恢复神经正常走形。术后给予甲钴胺注射液营养神经治疗，2月后桡神经感觉与运动功能恢复。

讨论：

闭合复位经皮克氏针内固定是SCHF首选治疗方式，而伴有神经损伤时其治疗方式仍有争议。

有作者建议切开复位克氏针内固定术(6)，同时探查受损神经。Ihsan Kitta M表示在怀疑桡神经损伤时尽快探查和稳定骨折，SCHF后桡神经撕裂十分罕见，也确实存在(7)，作者报道了一例SCHF 保守治疗2周后发现桡神经损伤的患者，术中见桡神经撕裂，切除瘢痕后神经缺损2cm，在无张力情况下断端吻合取得了良好的效果。也有一些病例术后因为骨折端的卡压或纤维瘢痕粘连导致神经功能无明显改善而行探查手术， Kwok IH(8)的研究中收集了101名移位的伸直尺偏型SCHF，对其中神经功能未恢复的5名8条神经进行了松解术，发现其中6例被纤维瘢痕包裹，2条被骨痂包裹，但未详细说明哪条神经被骨痂包裹。

切开复位的同时通过对神经的初步探查，可以确认神经连续性，若有卡压可即刻松解，若已经断裂可行吻合修复。切开复位联合神经探查可以保证更好的预后，同时能够避免医源性损伤和再手术，缺点是与闭合复位相比手术创伤较大。

而有的作者认为，对于伴有神经损伤的SCHF可行闭合复位克氏针内固定术，只有在神经功能不恢复时才做二次手术探查。既往认为，SCHF大多数神经损伤为创伤性失用，高达80％的损伤可自发恢复(5, 9)。大多数文献报道桡神经可在伤后平均3-5个月自行恢复，或可延长至7-8月(10, 11)。Shore BJ的研究发现，大多数单一神经损伤（218/244 89％）的患者中，93％的患者损伤后6个月恢复运动功能(12)。闭合复位的优点是避免了不必要的神经探查，创伤小，缺点是存在神经卡压或者断裂的患者仍需二次手术。

也有作者建议，对伴有神经麻痹的SCHF患者尽早在急诊室进行初步闭合复位，目的并非实现完全复位，而是充分释放骨折处神经的张力，在锐利骨折端处牵拉神经可能会使神经有撕裂或断裂的危险，并表示伴有神经损伤的SCHF若需要切开才能复位，应同时进行神经探查(6)。

对于本例患者，初诊医生选择了闭合复位克氏针内固定术，复位良好，但术后24天B超提示桡神经卡压，手术探查证实桡神经卡压于骨折端之间，且位于骨折近端后方，不同于一般的神经粘连，文献中未有此类报道。既往文献中报道，SCHF桡神经损伤多见于伸直尺偏型，骨折近端戳向前外侧，桡神经位于肱骨髁上前方，因骨折端牵拉、刺穿或撞击、血肿压迫等原因容易发生损伤(4)。对于本例，我们分析骨折时桡神经即位于骨折近端后方，闭合复位时神经未得到松解，因而卡压于骨折断端之间。

对于SCHF闭合复位后仍有神经麻痹的患儿，传统建议是术后3-6个月内密切观察神经恢复情况，若不恢复再行探查手术(8, 13)。也有学者提出术后3月内，如果神经恢复不理想也应进行探查，即使神经生理学表明神经处于连续状态，神经不完全损伤和连续性完整并不意味着能够自发恢复。如果由桡神经本体支配的近端肌肉（如肱桡肌和桡侧腕长伸肌）3个月内仍没有恢复，应及时探查。该作者还报道了2例SCHF闭合复位术后桡神经损伤患者，术中发现神经卡压严重，切除无功能段后进行了腓肠神经移植术，术后恢复良好(14)。本例虽然初次术后仅24天，但患儿运动、感觉均受限，且B超明确神经嵌顿于骨折之间，并非简单的粘连，因此我们及时手术探查松解。

近期有学者建议结合术中超声来帮助我们更好地决策是否术中探查桡神经(15)，对于术前桡神经损伤患者进行闭合复位的过程中可用B超探查，证实为骨折端卡压后，若施加温和牵引（前臂旋后逐渐增加牵引力大于1分钟）桡神经卡压没有任何变化，表明神经被骨折近端卷入或拴住，需要立即神经探查，如果卡压栓系消失，则闭合复位。超声对周围神经损伤有一定的优势，包括更便利、低成本、无创、可重复(16, 17)。当然超声也有一定局限性，比如分辨率、对比度低，对于经验、解剖熟悉程度要求高。

对于术中探查发现桡神经卡压的患者，可针对其具体情况行瘢痕松解，骨折处骨痂清理，神经吻合或移植等。Amilo和Mora报告了36例肘部骨折桡神经损伤的患儿，发现所有桡神经都是连续的，并进行了神经松解术，术后12个月都获得了功能的恢复(18)。对于局部神经条件较差的，例如神经纤维化，局部断裂形成神经瘤，可视情况具体处理，无张力的可直接吻合。Ihsan Kitta M文章中报道了1例SCHF断端吻合治疗桡神经2cm缺损的病例，术后4月运动功能恢复，仅桡神经分布区有刺痛感，随访1年运动和感觉功能正常(7) 。对于断端缺损较大，张力明显的可采取神经移植术，常采用腓肠神经移植。有文章报道(19) SCHF术后桡神经损伤患儿，术后5月仍未恢复，术中探查桡神经纤维化，近端缩至腋窝，切除后留下18cm缺损，取双侧腓肠神经三段桥接，1年后桡神经功能恢复。对于神经移植效果差的患者目前多采用肌腱转移术，Ramachandran M 的病例中桡神经在骨折处形成神经瘤，移植桡浅神经术后2年恢复一般，拇指伸展未恢复，做掌长肌至拇长伸肌转移(20)。另有病例中采用了旋前圆肌至桡侧腕短伸肌，掌长肌至拇长伸肌，桡侧腕屈至指总伸肌，术后4月恢复功能(21)，在此病例中提出术前X线中有神经卡压于骨折处的影像学证据，于肱骨远端可见圆形的3-4mm的孔洞，在我们的肘关节侧位像也可见到类似的空洞，但并不完全确认是桡神经走形的位置。

结合本例患者，伴有桡神经损伤的SCHF若行闭合复位，可能会遗漏严重的神经卡压，为避免二次手术，我们建议闭合复位前采用B超明确桡神经状态，若嵌顿于骨折断端之间，建议行切开复位神经探查术，如没有嵌顿，则行闭合复位经皮穿固定术，术后应再次B超检查确认神经状态，若此时发现神经断裂或嵌顿于骨折断端之间，应立即探查。对于伴开放伤、血管损伤及难复型SCHF建议直接切开复位并探查神经。