今天我们来聊聊颞下颌关节相关的正畸治疗。临床上，来寻求正畸治疗，且合并有颞下颌关节紊乱症的患者大致分为两类：

一、被颞下颌关节紊乱所困扰（疼痛或张口受限），希望可以通过正畸改善颞下颌关节病；

二、主动寻求正畸治疗（如解决美观问题），但关节存在结构性改变（如关节盘移位，髁突吸收等），被正畸医生告知矫正风险大。 临床上，正畸就诊的患者大多属于此类。

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首先，我们讨论第一类患者的治疗。‍‍‍‍对于第一类患者，首先要认识到：正畸无法治疗颞下颌关节病。所以，如果存在关节疼痛或张口受限，都应该先针对颞下颌关节进行积极治疗。常见的治疗方式包括咬合板/合垫治疗，药物治疗，物理治疗，手术治疗等。 而其中的咬合板/合垫治疗是无创且效果较好的治疗方式，它可以缓解大部分疼痛且与手术相比没有创伤，更加保守。国外的一项研究表明，正确的合垫设计可以缓解超过99%的颞下颌关节疼痛，但这和医生的技术存在很大的关系，因为合垫的制作和调磨都对精度有很高的要求，同时也需要配合比较先进的设备和理念。‍

图-合垫，又称咬合板，合板

但是合垫治疗存在一定的局限性。具体是什么局限呢？首先，我们要了解合垫的原理，是通过改变上下牙齿咬合来调整下颌位置，从而降低了颞下颌关节内的压力，使得疼痛缓解。但这种下颌位置的调整是可逆的，一旦停带合垫，上下牙齿之间失去合垫的支撑，下颌又会重新移位，关节内的压力重新升高，很容易复发疼痛。

图-合垫佩戴在嘴里的样子

因此，如果希望维持效果，患者往往需要终身配戴合垫。否则牙齿的咬合可能发生变化，吃东西不能像以前一样“给力”，或者造成疼痛复发。可对于大部分患者而言，一直带着合垫是很麻烦的事情。

那怎么办呢？解决办法是，后续配合进行正畸治疗。正畸治疗的原理是通过移动牙齿的位置，来代替合垫对上下牙的支撑作用，使得即使去除合垫，下颌仍可以稳定在适宜的位置上。但这类正畸需要医生对关节有正确的把控，对牙齿移动方向有足够的预判和规划，否则是很难实现最终效果的。

另外，对于存在关节疼痛患者而言，往往机体适应性偏差，且长期疼痛会造成中枢敏感性增加。因此正畸治疗中很可能再次出现关节疼痛。 因此，我们需要以关节健康为主，设计合适的正畸方案。

换言之，对于没有正畸意愿或者没有正畸条件的患者而言，需要充分告知合垫的局限性，以及长期或终身佩戴合垫的可能性。征得同意后方可进行合垫治疗。‍

合垫治疗通常只能改善疼痛，不能治愈关节结构的异常。因此对于第一类患者，在合垫治疗完成后，就变成了第二类患者的情况。

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下面我们来讨论第二类患者的治疗。

对于这类患者而言，存在关节结构改变，通常是指可复性盘移位，不可复性盘移位，骨关节病等。由于不存在关节疼痛，所以合垫治疗不是必须的。但关节的器质性病变使得正畸治疗风险增加。因此，需要对关节进行全面的评估，确定是否适合正畸。

正畸前进行完善的诊断，并结合患者对美观和功能的诉求，多方位权衡制定方案。当患者的美观诉求和关节健康相悖时，应该充分考虑关节健康，不能为了追求美观而增加关节的风险。治疗方案的设计应注重远期效果。