白发

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胡志成

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1.概念

中年少量白发，老年头发花白，白癜风斑内毛发变白，均属于生理现象。青少年过早的头发花白，俗称“少白头”。

2.辨证

a.肝肾亏虚证。头发花白，渐致全白，稀疏脱落，伴腰膝酸软，夜尿频数，头晕眼花，耳鸣重听，舌质暗红，脉沉细弱。—肾藏精，其华在发，肝藏血，血为发之余。先天不足，后天纵欲，精血亏损。任脉督脉冲脉虚会胡须白。治宜滋肾养肝，益精乌发。—七宝美髯丹（何首乌菟丝子牛膝补骨脂枸杞子当归茯苓）。首乌延寿丹（何首乌生地女贞子墨旱莲桑椹桑叶黑芝麻菟丝子金樱子杜仲牛膝金银花豨莶草）。

b.营血虚热证。头发花白，头屑脱落，伴身体消瘦，心悸心烦，失眠多梦，记忆减退，手足心热，舌质红，脉细数。—思虑劳神，精血亏虚，虚热内生，须发失养。阴虚火旺，精不敛火，发失滋养。治宜补血养营，滋阴乌发。—四物汤合二至丸。

c.肝郁气滞证。短时间内突然变白，情志抑郁，胸胁满闷，心烦易怒，善于太息，不思饮食，舌质红，脉弦数。—忧思过度，强烈刺激，肝失疏泄，气郁化热，耗伤营血。治宜疏肝解郁，清热凉血。—丹栀逍遥丸加生地首乌黑芝麻。

3.文献

a.“足少阴肾之经也，肾主骨髓，其华在发。若血气盛，则肾气强，骨髓充满，发润而黑。若血气虚，则肾气弱，骨髓枯竭，发枯而白”。

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文章五苓散（386.71.72）

祛湿剂，利水渗湿，温阳化气。主治膀胱蓄水证。小便不利、头痛微热、烦渴欲饮，甚则水入即吐；或脐下动悸，吐涎沫而头目眩晕；或短气而咳；或水肿、泄泻。舌苔白，脉浮或浮数。治急慢性肾炎、水肿、肝硬化腹水、心源性水肿、急性肠炎、尿潴留、脑积水等水湿内停者。歌诀五苓散治太阳腑，白术泽泻猪苓茯。桂枝化气兼解表，小便通利水饮除。组成猪苓、茯苓、白术各9g，泽泻15g，桂枝6g。用法捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。现代用法：散剂，每服6-l0g；汤剂，水煎服，多饮热水，取微汗。方义本方主治病症虽多，但其病机均为水湿内盛，膀胱气化不利所致。在《伤寒论》中原治蓄水证，乃由太阳表邪不解，循经传腑，导致膀胱气化不利，而成太阳经腑同病。太阳表邪未解，故头痛微热；膀胱气化失司，故小便不利；水蓄不化，郁遏阳气，气不化津，津液不得上承于口，故渴欲饮水；其人本有水蓄下焦，饮入之水不得输布而上逆，致水入即吐，故此又称“水逆证"；水湿内盛，泛溢肌肤，则为水肿；水湿之邪，下注大肠，则为泄泻；水湿稽留肠胃，升降失常，清浊相干，则为霍乱吐泻；水饮停于下焦，水气内动，则脐下动悸；水饮上犯，阻遏清阳，则吐涎沫而头眩；水饮凌肺，肺气不利，则短气而咳。治宜利水渗湿为主，兼以温阳化气之法。方中重用泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力。白术、茯苓相须，佐以白术健脾以运化水湿，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，故方中又佐以桂枝温阳化气以助利水，解表散邪以祛表邪，服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。诸药相伍，甘淡渗利为主。佐以温阳化气，使水湿之邪从小便而去。加减若水肿兼有表证者，可与越婢汤合用；水湿壅盛者，可与五皮散合用；泄泻偏于热者，须去桂枝，可加车前子、木通以利水清热。鉴别四苓散即五苓散去桂枝，功专淡渗利水，主治水湿内停，小便不利诸证。胃苓汤系平胃散与五苓散合方，具有祛湿和胃，行气利水之功，主要用于水湿内盛之泄泻、水肿、小便不利等。茵陈五苓散即五苓散与倍量的茵陈相合而成，具有利湿清热退黄之功，适用于黄疸湿多热少、小便不利之证。文献 2.柯琴：“凡中风、伤寒，结热在里，热伤气分，必烦渴饮水，治之有二法：表证已罢，而脉洪大，是热邪在阳明之半表里，用白虎加人参清火以益气；表证未罢，而脉仍浮数，是寒邪在太阳之半表里，用五苓散，饮暖水，利水而发汗。此因表邪不解，心下之水气亦不散，既不能为溺，更不能生津，故渴；及与之水，非上焦不受，即下焦不通，所以名为水逆。水者肾所司也，泽泻味咸人肾，而培水之本；猪苓黑色人肾，以利水之用；白术味甘归脾，制水之逆流；茯苓色白入肺，清水之源委，而水气顺矣。然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之寒热两除也。白饮和服，亦啜稀粥之微义，又复方之轻剂矣。” 四苓散组成白术、茯苓、猪苓各45g，泽泻75g。功用健脾渗湿。主治脾胃虚弱，水湿内停证。小便赤少，大便溏泄。胃苓汤组成五苓散、平胃散各6-10g。用法上二药合和，苏子、乌梅煎汤送下，未效，加木香、缩砂、白术、丁香煎服。功用祛湿和胃，行气利水。主治夏秋之间，脾胃伤冷，水谷不分，泄泻如水，以及水肿、腹胀、小便不利者。茵陈五苓散组成茵陈蒿末4g，五苓散2g。功用利湿退黄。主治湿热黄疸，湿重于热，小便不利者。第386条：霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。成无己：头痛发热，则邪自风寒而来。中焦为寒热相半之分，邪稍高者，居阳分，则为热，热多欲饮水者，与五苓散以散之；邪稍下者，居阴分，则为寒，寒多不用水者，与理中丸温之。《内经》曰∶脾欲缓，急食甘以缓之。用甘补之，人参、白术、甘草之甘，以缓脾气调中。寒淫所胜，平以辛热。干姜之辛，以温胃散寒。 ”若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。脾虚肾气动者，脐上筑动。《内经》曰∶甘者，令人中满。术甘壅补，桂泄奔豚，是相易也。吐多者，去术，加生姜三两。呕家不喜甘，故去术；呕家多服生姜，以辛散之。下多者，还用术；悸者，加茯苓二两。下多者，用术以去湿；悸加茯苓以导气。渴欲得水者，加术，足前成四两半。津液不足则渴，术甘以缓之。腹中痛者，加人参，足前成四两半。里虚则痛，加人参以补之。寒者，加干姜，足前成四两半。寒淫所胜，平以辛热。腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。胃虚则气壅腹满，甘令人中满，是去术也；附子之辛，以补阳散壅。吴谦：霍乱者，水饮内发，故吐泻交作也。风寒外袭，故头痛发热，身疼痛也。热多欲饮水者，是饮热也，主五苓散以两解其饮热。若不欲饮水者，是中寒也，主理中丸以独温其中。理中丸，即理中汤和剂作丸也。方有执：霍乱，热多欲饮水者，阳邪盛也。寒多不用水者，阴邪盛也。五苓散者，水行则热泻，是亦两解之谓也。理，治也，料理之谓。中，里也，里阴之谓。参、术之甘温里也，甘草甘平和中也，干姜辛热散寒也。沈明宗：此言霍乱须分寒热而治也。头痛、发热、身疼痛者，风寒伤于表也，外风而挟内热，饮食以致吐利，必欲饮水，当以五苓散两解表里，使邪从汗出，里邪即从小便而去。不欲饮水者，寒多无热，胃阳气虚，当以理中丸温中散寒为主，此以表里寒热辨证治病也。黄元御：热多欲饮水者，湿盛而阳隔也，五苓利水泄湿，阳气下达，上热自清矣。寒多不用水者，阳虚而中寒也，理中温补中气，阳气内复，中寒自去也。曹颖甫：凡物冷热相搀，则味变而质败。近人于饱食之后，饮冰冻汽水，或冰淇淋，往往发霍乱之证。所以然者，冷与热参杂腹中，中气淆乱而吐利作也。气上冲，则头痛而发热。表有寒，则身疼痛。惟霍乱当先治里，前于「发热头痛」条下已详言之。治里有热多寒多之辨，热多则标阳在上而渴欲饮水，寒多则寒湿在下而不用水。饮水者患其停水，故用五苓散以泄之。不用水者，患其里寒，故用理中丸汤以温之，而表证从缓焉。刘渡舟：这一条论述霍乱病的两种证治。头痛，发热，身疼痛，这是表证。如果发热较为突出，渴欲饮水，小便还不利者，这是湿邪所致的三焦不利，表里不和，治疗当用五苓散。五苓散外能解表，内能利水湿。如果恶寒较为突出，并不口渴者，这就是脾胃虚寒证，治疗当用理中丸。理中者，燮理中焦之阴阳也。方中白术配干姜以去寒湿，人参配甘草以补中益气。这两首方剂对霍乱效果很好，后世总结为五苓分其清浊，理中温其阳气。我们讲过理中汤，现在看一下理中丸。上四味，捣筛为末，蜜和丸，如鸡黄大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之。日三四、夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物，依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。这里启示我们吃理中丸要用开水和丸，连汤带药渣子温服，吃到肚子发热为止。吃药后发热有好几种，有的后背发热，有的前额发热，有的周身发热，有的小肚子发热，有的尾巴骨发热还瘙痒的，有的整个肚子热。吃理中汤肚子要热，热就是脾阳之气恢复了。要是腹中还没热，说明药轻病重，益至三四丸，益是增加，要增加到三四丸，以肚子发热为准。我在营口学徒的时候，因为吃生冷使脾胃受寒，腹泻得厉害，老医生们告诉我吃理中丸。吃完了我还泻，嗓子都疼了，我就不太敢吃了。但老大夫让我吃到肚子发热为止。后来果然大便就不泻了。加减法中，腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被，就是说吃完药以后不仅要喝热粥，还要盖上被子，使水谷之气来辅助胃阳，祛除寒邪。《伤寒论》中吃完药要喝热粥的方子有两个，一个是桂枝汤，一个就是理中汤的加减。胡希恕：霍乱初来，头痛发热，身疼痛，如果欲饮水，渴的厉害，是渴都是胃有热，这是它说热多，可以用五苓散，一方面解表，一方面分消水，水一分消开，吐利也就好了。寒多，不用水者，病一来，它就虚，虚就生寒，一点水也不想喝，虽然也头痛、发热、身疼痛，可这时候应该舍表救里，用理中汤，理中丸不如理中汤，我就用这个治过。另外白矾这个药治这个霍乱非常好。真正的霍乱拉得什么样呢？不是一般的屎，是看不到的，就是红水汤啊！那是没完没了，要不这人怎么渴呢？就这个白矾挺好的。白矾这个东西它起一个收敛的作用，它这个东西是挺苦挺酸的，可是有这个病的人喝下去呀，马上不拉了。我那时是没办法了，那人来我家里头，因为那时我病了，打算在家开一个小药铺算了，用来养老，当时打算那么样的。可是到那儿找不到房子。那时候我在北京认识一个姓马的大夫，他以前在这个华北医学院，他直接跟我说，您老把我带去吧，我在这也搞不出饭吃来。那时来北京考取的大夫在家搞这个自己开业是不很好的，没人找。他一直跟我说，那我说好吧，我就带他回去了，在我家住，带回去没等帮他往外介绍事，他就得了霍乱。那时我在楼上住，他在楼底下。他招呼我，他说不好了，我说怎么呢？他说我霍乱了！那阵子沈阳闹得最厉害，这时候就是一个一两点钟的时候，从外面买药也来不及了，那时候市面上还不很太平，我说怎么办呢？也不敢声张，一声张这一家人就坏了，就要被隔离开了。我说得了，我就去厨房，我说有没有白矾，我家说有，我就弄了一大块呀，浓浓的我给他弄了一大碗，我说你喝吧。他就喝了，喝完了他就好了。你看白矾这个东西，这个是我亲身有体会，白矾这个药治霍乱最好。不过也有的时候真正的虚寒，那是得用理中汤，不到那个地步，还是有热多的多，那么这个时候我有用白虎加人参汤的机会，也有白虎加人参汤合用五苓散的机会，五苓散用粉药，另外再给用白虎加人参汤，这我都用过，单独的像这个样子，五苓散证、理中汤证呀，比较少见，但是这个方法是对的。他如果要是渴得厉害，五苓散这可以表里双解，用这个一方面利水祛热，一方面解表。要是不渴，不渴这个就是阴证，咱们同学就是说：「下利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也」，所以这个时候是一种解热的药都不能用，就用这个理中汤。这个理中汤，咱们前头也讲过，就是人参、甘草、干姜、白朮，它用人参、甘草，这都是健胃安中的药，干姜、白朮这是温中祛湿的药、祛水的。所以这个呕吐下利是由于胃中有寒，这个药它叫理中嘛，主要霍乱还是由于胃而来的。子恒试注：霍乱吐利并作属里证，头痛发热身疼属表证，二者并存辨证属表里同病。热多欲饮水，主方选择五苓散；寒多不欲饮水的，主方选择理中丸。本条的“热”和“寒”是区分阴阳表里的标志，热多是病以表证为主，虽有吐利等里证，可用五苓散解表为主兼以分清泌浊；寒多是以吐利里证为主，表证为次，不欲饮水属太阴虚寒，治疗选择理中丸温补中焦脾胃。第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。成无己发汗已解，胃中干，烦躁不得眠，欲饮水者，少少与之，胃气得润则愈。若脉浮者，表未解也。饮水多，而小便少者，谓之消渴，里热甚实也；微热消渴者，热未成实，上焦燥也，与五苓散，生津液和表里。吴谦太阳病，发汗后，或大汗出，皆令人津液内竭，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水，当少少与之，以滋胃燥，令胃气和，则可愈也。倘与之饮，胃仍不和，若脉浮，小便不利，微热消渴者，则是太阳表邪未罢，膀胱里饮已成也。经曰：膀胱者，津液之府，气化则能出矣。今邪热熏灼，燥其现有之津，饮水不化，绝其未生之液，津液告匮，求水自救，所以水入即消，渴而不止也。用五苓散者，以其能外解表热，内输水府，则气化津生，热渴止、而小便利矣。张兼善：白虎治表证已解，邪传里而烦渴者。今脉浮身有微热而渴，乃表邪未得全解，故用五苓，借桂枝之辛散，和肌表以解微热也。术、泽二苓之淡渗，化水生津以止燥渴也。喻昌：脉浮当用桂枝，何以变用五苓耶？盖热邪得水，虽不全解，势必衰其大半，所以热微兼小便不利，证成消渴，则蓄饮证具，故不从单解而从两解也。凡饮水多而小便少，谓之消渴。里热饮盛，不可单用桂枝解肌，故兼以利水，惟五苓有全功耳！程应旄：微热字，对下条发热字看，彼以发热在表，则知犯本未深，故邪热蓄而拒水。此曰微热，则表热犯本已深，故热邪结而耗液。所以不惟与水与五苓主治有别，而前五苓、后五苓主治亦俱有别也。柯琴妄发其汗，津液大泄，故胃中干。汗为心液，汗多则离中水亏，无以济火，故烦。肾中水衰，不能制火，故躁。精气不能游溢以上输于脾，脾不能为胃行其津液，胃不和，故不得眠。内水不足，须外水以相济，故欲饮水。此便是转属阳明症。水能制火而润土，水土合和，则胃家不实，故病愈。但勿令恣饮，使水气为患而致悸喘等症也。所以然者，其人内热尚少，饮不能多，勿多与耳。如饮水数升而不解者，又当与人参白虎汤矣。若发汗后，脉仍浮，而微热犹在，表未尽除也。虽不烦而渴特甚，饮多即消。小便反不利，水气未散也。伤寒者，伤于冬时寒水之气。太阳卫外之阳微，不足以御邪，故寒水得以内侵，所以心下有水气。胸中之阳又不足以散水气，故烦渴而小便不利耳。小便由于气化。肺气不化，金不生水，不能下输膀胱；心气不化，离中水虚，不能下交于坎。必上焦得通，津液得下。桂枝色赤入丙，四苓色白归辛，丙辛合为水运，用之为散，散于胸中。必先上焦如雾，然后下焦如渎，何有烦渴癃闭之患哉？要知五苓，重在脉浮微热，不重在小便不利。黄元御发汗后，阳盛之人，阴亡土燥，则入阳明，而成白虎证，阴盛之人，阳亡土湿，则入太阴，而成五苓证。如汗后胃中干燥，烦不得眠，欲得饮水，此将来之人参白虎证也，宜少少与饮，以在大汗之后，阳气新虚也。设燥热已甚，少水不救盛火，则用白虎，若燥热未甚，得少水和胃，则烦渴自愈，无事白虎也。若汗后脉浮，小便不利，热微消渴，则太阴之象已见端倪，宜以五苓燥土而行水。盖阳格于外，表证未解，是以脉浮。湿动于内，木气不达，是以小便不利。木郁风动，耗伤肺津，是以消渴。此之消渴，消少水而频饮，不能大消，以其湿盛而热微也。曹颖甫发汗后，大汗出，则胃中津液必少，故有胃实恶热而宜调胃承气汤者。若但见烦燥不得眠，欲得饮水，则仅为胃中干燥，而非胃中之实，故但须稍饮之以水，而胃中自和，烦燥自愈。若脉浮，小便不利，微热消渴，则为大汗之后，浮阳张发于外，输尿管中水气被吸，不得下行如是，则宜五苓散以利小便。但使水道下通，而阳气得以还入胃中，和其入胃之水饮，而消渴自愈。此正与痰饮心下有水气而渴，服干姜细辛而反不消渴者同例。方治后“多饮暖水汗出愈”七字，与本证不合，或传写之误也。刘渡舟这一条论述太阳腑证中五苓散证的证治。因为膀胱是寒水之气，所以太阳病里寒水证比较多。《内经》曰：太阳之上，寒气治之，中见少阴，说明太阳是本寒标热之经。这一节要分两段来体会，“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁，不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”为一段，是假宾定主的笔法。“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”为另一段，才是条文的主题，就是五苓散证。太阳病，发汗后，大汗出，发汗太过，就会胃中干，胃是水谷之海，津液干涸，阳气有余，就会烦躁，不得眠。欲得饮水者，胃里津液一干涸，就求诸于外，就要喝水来滋润胃燥。少少与饮之，这种欲饮水是一种病态，已经胃气不和，如果喝急喝多了，就容易产生停水的问题。令胃气和则愈，水到胃了，胃燥缓解，胃气调和，这个病就好了，实际上就是阴阳自和者必自愈。胃燥较轻，尚能化生津液者，可以通过这种补水法来治疗，不必用药。胃燥较重，通常补水也不能自愈，要考虑用白虎汤、白虎加人参汤来治疗。若脉浮，小便不利，微热消渴者，脉浮、微热，说明表不解。太阳之表叫太阳经证，经与腑如树之有枝也，是整体联系的。由于经表之证不解，加之大汗，膀胱腑气不利，气化功能失常，就会出现小便不利。小便不利，津液就不行，就又会出现消渴。什么是消渴？渴欲饮水，饮后小便不利，形成蓄水，就是膀胱里停水了。膀胱停水，津液就不能敷布。凡有所停而必有所缺，依然口渴，就是消渴。五苓散证被称为假白虎汤证。白虎烦渴热阳明，也会出现烦躁、口渴，但却是阳明气分大热所致。五苓散证是膀胱蓄水所致，其辨证要点是小便不利，与白虎汤证不同。与第一段的胃燥也不同，胃燥的病位在阳明胃，在中焦；五苓散证的病位在太阳膀胱，在下焦。五苓散证实际上就是太阳的表里证，或者说是太阳的经腑证，外有太阳经证，内有膀胱气化不利的腑证，治当发汗利小便，以五苓散主之。五苓散由茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术五味药组成，作散剂服，散者散也。以白饮和，就是用白米汤把药散调好。服方寸匕，方寸匕是古代量药的一种器具，约一寸见方大，一方寸匕以药不落为度，估计有现在的三钱左右。一天服三次。多饮暖水，汗出愈，《外台秘要》第四卷在五苓散的服法后说多饮暖水以助药力，也就是增强发汗之力，就像服桂枝汤后啜热稀粥来助发汗解肌之力一样。五苓散是两解之法，既发汗又利小便，使外窍利而下窍通。外窍就是皮毛腠理，下窍就是尿道。五苓散的组方意义和小青龙汤有一定共性，小青龙汤是外解表寒，内散寒饮；五苓散也是外散表邪，内利水气，都是表里两解之剂。如果没有表证，只是小便不利的蓄水之证，五苓散也可用，因此，不要被表证所局限。苓者，令也，能行肺，利三焦，以至于膀胱，肺为相傅之官，治节出焉，也就是所谓的五苓散者，通行津液，克伐水邪，以行治节之令也。大而言之，就是能调节人身上的阴阳气水。《内经》曰：“少阳属肾，上连于肺，故将两脏”，少阳就是手少阳三焦，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道”，水道就是三焦。水和气是阴阳平衡的物质基础。五苓散利小便，实际上就是利三焦，也是利肺气。因此，也不要被膀胱所局限。五苓散的临床应用主要有三个方面。第一，利水以行津液；第二，利湿邪；第三，治风湿疫气。利水，体现在五苓散治疗太阳蓄水证。利湿，体现在《金匮要略》茵陈五苓散治疗湿重于热的黄疸。治风湿疫气，《博文类纂》记载了春夏之交和夏秋之交，淋雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病，不但下雨，天气还热，地气向上蒸郁，自然界湿气太盛，使人发病，可以用五苓散治疗。胡希恕那么这一条前一半是承接上一条说的，说太阳病当然可以发汗了，如果发汗不合法，造成大汗出。这个发汗，头前讲了，不要大汗，这与护理也有关系，你不那么大捂大盖，不会出大汗的。要不合法，指着大汗出，身上水分丧失太多了，那么这胃中水分也被夺，外面舍水分，胃里头水分也被夺，所以胃中也就是干了。干了，他想喝水，而且胃中干，胃气就不和，烦躁不得眠。那么这个时候啊没有其他的病，也没有大便干等等这些情况，也不谵语烦乱，光是人烦躁而渴，这个时候可以“少少与饮之”，他就是胃缺水。“少少与饮之”这是个重点，不要大，这个胃中干就是人想水喝，你要不限制他，他猛喝，就坏了，那人非喘不可，因为渴得厉害，喝的水存到胃里头，压迫横膈膜就要喘的。那么少少给他，一点一点给他，胃得了滋润了，胃气和，不但不渴了，他也不烦躁了。这个我们在临床上也常遭遇的，那么发汗后，汗出多了，病是好了，但是呢由于胃中干，他有这么一种反应，人是烦躁不得眠，渴欲饮水。那么这个时候不必给他吃药，少少给他水，胃气和就好了，这是一个。那么底下这一节呢，与这个就不一样了。底下这一节就是误发里有停水人的汗，这根据头前啊，头前不有嘛桂枝去芍药加茯苓白术汤，觉着小便不利，水不下行，里有停水，这个发汗表不解，非得利小便不可。那么就即便发汗，汗出而脉仍浮，“脉若浮，小便不利”，他原来就有小便不利了。“微热消渴者”，这个表不解，还有微热。消渴就是随饮随渴，叫做消渴。那么这种渴就与上边不一样了，上面那个渴，喝点水就好了，这个不对。要是小便不利，脉浮微热这种渴，这是由于小便不利，里有停水。那么里有停水怎么渴呢？里有停水一般都不渴，比如胃有停水，人都不渴，唯独这个由于小便不利而里有停水，非渴不可。这个也很好理解，由于小便不利，我们身上这个废水呀，应该排出的水而不得排出，那么你再喝水呀也没法吸收，这个物体呀不可入性啊，你比如我们静脉里头充斥一种废水，分解到肾脏，到小便那排不出去，那么达到一个饱和量，你再喝水也不吸收，没法吸收了。可是组织上缺少水的营养，他渴，反应到人的食欲上面就渴。这种渴相当地凶，它叫消渴呀，你怎么喝，这水还在胃肠里头，它不吸收，而这个组织还是需要水，所以渴得相当厉害。这五苓散的渴是两个内因，这是一个，由于小便不利。另一个就是热不除，有热，那么各组织细胞又缺少水的营养，他渴，同时有热，他烦渴。这两个加到一起了，所以形成这个微热消渴，这是五苓散证。我们用五苓散一方面是解表，利水解表，那么就逐其热了。那么同时通利小便，就是包括水代谢机能整个恢复了，旧的去了，新水自然也就吸收了，他就不渴了。在后面注的有几句话，“即猪苓散”，这个是错的。猪苓散在《金匮要略》上有，猪苓、茯苓、术这三味药，就是白术了，这个叫猪苓散。大概也解渴，但不是五苓散。这后头五个字大概是注错了，“即猪苓散是”这错了。你们回头找一找《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》那一篇里头有猪苓散，是呕吐而渴者，吃猪苓散。他渴想水喝，水停这个地方还是吐，这个恶性循环。那么这个怎么办呢？这个猪苓散利小便，还解渴。他要是不渴，里头也不停水了，这个里头也不能再有了，你们看看《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》。那么这一节后头注的这五个字是错的。这个五苓散啊，茯苓、猪苓、泽泻、白术，这都是利尿药，而伍以桂枝，配伍桂枝，小量，你看桂枝才搁半两啊。那么这个方剂，桂枝也治气上冲，桂枝汤里是主药了，它也解表，解表去热。我们这个小便不利呀，常由于气上冲，所以利尿药都搁桂枝的多，搁桂枝呢镇其气上冲，不让气往上来，气凌于上，往往诱导水往上不往下。那么另外寄利尿药的群力，达到小便行于下，利尿。这个在利尿药里是相当重的一个方子。那么这几味药虽然都是利尿药，在临床上应用是不相同的。猪苓这个药利尿的作用相当强，同时这个药利尿之中还解渴，它是寒性利尿药，你们看是利尿要是渴的话，都有猪苓。这个泽泻是甘寒的药，也是寒性利尿药，甘寒，它入胃，所以胃有停饮就用它，这个白术也入胃，白术偏于温，这个泽泻偏于寒，那么假设胃有停水，又不是那么寒，而且反而有热，用泽泻。这个泽泻，凡是胃有水，都是致头晕，泽泻、白术，这个药都治头晕，所以也是个利尿药，它还治头晕。这个茯苓呢咱们讲过了，这个茯苓治心悸，心悸、心烦，象肉跳，这都是用茯苓，它也利尿，它也入胃。茯苓啊性最平和，所以一般利尿药常用它，尤其咱们现在说神经官能症，关于神经方面的，由于停水造成的多用茯苓，你看安眠药，酸枣仁汤也是大量用茯苓，你不搁茯苓都不行的，它对神经官能这方面的病最多，尤其心悸、心跳，不但心悸、心跳，其他地方跳，它也治。所以这几个药啊，特殊的作用并不一样。所以五苓散，少加桂枝，即能解热，又能利尿，又解渴，当然也治头晕了。这个利尿药里种类用的比较全。我们现在用面药的也有，不过常常用汤药。我们用汤药，一般说来，头前这四味药都可以用 9 克，桂枝可以用 6 克。但是这个水逆，饮水则吐，叫水逆，后头有。这个还是用面药好，汤药不大适宜，这是通过临床上的观察得的结论。现在我们常用汤药，这个分量大致可以这样，头前的各 9 克，桂枝搁 6 克。子恒此条分为两部分，一是“太阳病……令胃气和则愈”，太阳病，发汗治疗后，大汗出，胃中津液干涸，阴虚则阳盛，故而出现烦躁，不能安眠的表现。此时如果渴欲饮水，应少量饮水，让胃中津液慢慢恢复则病可痊愈。此文中“烦躁”是因胃中津液干涸所致，阳气偏盛所致，与前文“茯苓四逆汤”、“干姜附子汤”的阳虚阴盛的烦躁有所不同。胃中津液不足，所以引水自救，欲得饮水。但因大汗出，阳气也有虚损，若饮水过多，势必会形成水饮难以气化而内停的情况，从而出现茯苓四逆汤证、苓桂术甘汤证等等。所以，少少饮之，津液得生，阳气得润，阴阳自和，病即痊愈。若胃中燥热较盛，饮水难愈，可与白虎加人参汤（互参第26条），若燥已成实，可与调胃承气汤、大小承气汤等。第二部分是“太阳病，发汗后，大汗出，若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”（此处文法与第23条写法相似，可互参）。太阳病发汗，汗出过多，如果出现脉浮、微微发热，说明太阳表邪未解，小便不利、消渴（胡希恕教授所释“随饮随渴”最为恰当）说明内有水停，阳气不足而气化不利，治疗主方选择五苓散，桂枝辛温一则解表，一则助膀胱气化之力，茯苓、泽泻、白术、猪苓四药通利小便。方后多饮暖水也是借助水之温度，有助于膀胱气化。两部分合为一段的原因是均有大汗出后，口渴欲饮的情况，具有鉴别意义，其中小便不利是主要鉴别点。第72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。成⽆⼰：发汗已，脉浮数者，表邪未尽也；烦渴亡津液，胃燥也，与五苓散和表润燥。吴谦：脉浮数之下当有「⼩便不利」四字，若⽆此四字，则为阳明内热⼝燥之烦渴，⽩虎汤证也。以其有⼩便不利烦渴，则为太阳⽔热瘀结之烦渴，五苓散证也。况⽆⼩便不利证⽽⽤五苓散，则犯重竭津液之禁矣。太阳上篇，类此证者数条，唯⼀条⽔⼊即吐，⽔不下⾏，故⽆⼩便不利之⽂，此条应有「⼩便不利」四字。发汗已，为太阳病已发过汗也。脉浮数，知邪仍在表也。若⼩便利⽽烦渴者，是初⼊阳明胃热，⽩虎汤证也。今⼩便不利⽽烦渴，是太阳府病，膀胱⽔畜，五苓证也。故⽤五苓散，如法服之，外疏内利，表⾥均得解矣。⽅有执：已者⾔发汗毕，⾮谓表病罢也。烦渴者，膀胱⽔畜，不化津液，故⽤四苓利之；浮数者，外表未除，故凭⼀桂以和之，所以谓五苓能两解表⾥也。柯琴：上条有表⾥之症，此条有表⾥之脉，互相发明五苓双解之义。虽经发汗⽽表未尽除，⽔⽓内结，故⽤五苓。若⽆表症，当⽤⽩虎加⼈参汤矣。伤寒发汗解，复烦⽽脉浮数者，热在表未传⾥也，故⽤桂枝。此更加渴，则热已在⾥，⽽表邪未罢，故⽤五苓。脉浮⽽数者，可发汗。病在表之表，宜⿇黄汤；病在表之⾥，宜桂枝汤；病在⾥之表，宜五苓散。若病⾥之⾥，当⽤猪苓汤但利其⽔，不可⽤五苓散兼发其汗矣。要知五苓是太阳半表半⾥之剂，归重⼜在半表。黄元御：发汗已，热随汗散，乃脉见浮数⽽证见烦渴，是汗出阳虚，⼟湿⽽⽕升也。盖⽕秘阳蛰，全恃乎⼟，阳亡湿动，肺胃不降，君⽕升炎，故脉证如此，宜以五苓燥⼟泻湿。若未汗⽽见浮数烦渴之脉证，则宜⼤青龙⽽不宜五苓矣。曹颖甫：（同73条同讲）发汗，汗出，淋巴管中⽔液。随阳⽓尽发于外，故有脉浮数⽽烦渴者，亦有不待发汗，汗出⽽渴者。⾃⾮引⽔下⾏，则在表之⽔液，必不能还⼊胃中，故皆宜五苓散。若汗出⽽不渴，则胸中阳⽓，尚不为⽔邪所遏，⽽津液尤能还⼊胃中，故但⽤茯苓⽢草汤，使肌理中营⽓与⽪⽑之卫⽓相接，⽽其汗⾃⽌。盖此证汗出，亦由营弱卫强。与病常⾃汗出⽤桂枝汤略同。故处⽅亦略同桂枝汤也。刘渡⾈：这⼀条承上条补述五苓散的脉证。太阳病发汗后，表邪不尽，故见脉浮数。表邪随经⼊⾥，膀胱⽓化失司，下焦蓄⽔，津液不能上滋，故见⼼烦、⼝渴。烦渴，亦有解为渴甚的。既为太阳膀胱蓄⽔，必见⼩便不利之主证。其治仍以五苓散发汗利⼩便。胡希恕：那么就是⽅才说的了，凡是⼩便不利，⾥有停⽔，发汗表不解，那么这个也重复，这个很要紧啊，在临床上⼀个⼈得感冒了，他⼩便不利，你给他吃解表药是决不⾏的，必须利⽔。这⼀段他⼜重复这么⼀段，他说发汗以后，脉仍浮数，这表不解嘛，⽽现反⽽烦，渴。也烦，烦就是有热的烦，也渴，这就是误发了⼩便不利、⾥有停⽔⼈的汗了，那你给五苓散就对了。当然这⾥头可要注意，他应该有个⼩便不利，因为上⼀段他说了，这⼀段他简略了。假设没有⼩便不利，你们看看这个脉证，那不⼀定得⽤五苓散了，脉浮数⽽烦渴，这与⽩虎汤证差不多了，尤其⽩虎加⼈参汤证，脉浮数，烦渴引饮，那不是⽩虎加⼈参汤证嘛。他有⼩便不利，所以这⼀段的意思就是这个意思，让你与⽩虎汤证做⽐较。⽩虎汤证⼝⾆⼲燥，烦渴，脉也浮数呀，但是他没有⼩便不利。这个五苓散证啊，有⼩便不利，虽然也烦渴，脉浮数，他有⼩便不利，那么这⼀段应该有个⼩便不利，因为详说在头⼀条了，那么这⼀条就简略了。⼦恒：此条接上条之后，应互参，补述五苓散的脉象。发汗后，脉象浮⽽数，是表热未解；烦⽽⼝渴，是因⽔饮内停膀胱，⽓化不利，津液不能向上滋润，主⽅选择五苓散。

胡志成

主治医师

天河区元岗街社区卫生服务中心

文章甘草泻心汤

和解剂。益气和胃，消痞止呕。主治伤寒痞证，胃气虚弱，升降失司。腹中雷鸣，下利甚，水谷不化，心下痞硬而满，干呕心烦口苦不得安；狐惑病。急慢性胃肠炎症、白塞氏综合症等。歌诀下余痞作腹雷鸣，甘四姜芩三两平；一两黄连半升夏，枣枚十二擘同烹。组成炙甘草四两、黄芩三两、干姜三两、半夏半升、大枣十二枚、黄连一两。以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，一日三次。方义本方即半夏泻心汤加重甘草用量而成。甘草为君药，以补中缓急，使胃虚得补，急利得缓，余药仍和胃消痞。本方无人参，当属传抄脱漏。文献 1、《金匮玉函经二注》：狐惑病谓蚀上下也，虫生于湿热败气瘀血之中，其来渐矣，遇极乃发，非若伤寒一日而暴病者也。病发默默欲眠，目不得闭，卧起欠安者，皆五脏久受湿热，伤其阴精,卫不内入，神不内宁故也。更不欲食，恶闻食臭者，仓廪之府伤也。其面乍赤乍黑乍白者，由五脏不足，更为衰旺，迭见其色也。其虫者，从湿热之极所发之处而蚀之，蚀上部者内损心肺，外伤咽喉。肺者气之主，咽喉声音之户，由是其声嘎矣。故用甘草泻心汤主之，治其湿热，分利其阴阳，而黄连非惟治心脾热也，而亦治虫。 2、《金匮要略心典》：盖虽虫病，而能使人惑乱而狐疑，故名曰狐惑。徐氏日，蚀于喉为惑，谓热淫与上，如惑乱之气感而生蜮；蚀于阴为狐，谓热淫于下，柔害而幽隐，如狐性之阴也。蚀于上部，即蚀于喉之谓，故声嘎；蚀于下部，即蚀于阴之谓，阴内属于肝，而咽门为肝胆之候（出《备急千金要方》），病自下而冲上，则咽干也。至生虫之由，则赵氏所谓湿热停久，蒸腐气血而成瘀浊，于是风化所腐面成虫者当矣。甘草泻心，不特使中气运而湿热自化,抑亦苦辛杂用，足胜杀虫之任。第158条：伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。成无己：伤寒中风，是伤寒或中风也。邪气在表，医反下之，虚其肠胃而气内陷也。下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣者，下后里虚胃弱也。心下痞硬，干呕心烦，不得安者，胃中空虚，客气上逆也。与泻心汤以攻表，加甘草以补虚。前以汗后胃虚，是外伤阳气，故加生姜；此以下后胃虚，是内损阴气，故加甘草。吴谦：毋论伤寒中风，表未解总不当下。医反下之，或成痞，或作利。今其人以误下之故，下利日数十行，水谷不化，腹中雷鸣，是邪乘里虚而利也。心下痞而满，干呕，心烦不得安，是邪陷胸虚而上逆也。似此痞利，表里兼病，法当用桂枝加人参汤两解之。医惟以心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，可见此痞非热结，亦非寒结，乃乘误下中虚，而邪气上逆阳陷阴凝之痞也，故以甘草泻心汤以缓其急，而和其中也。方以甘草命名者，取和缓之意也。用甘草、大枣之甘，补中之虚，缓中之急；半夏之辛，降逆止呕，芩连之寒，泻阳陷之痞热；干姜之热，散阴凝之痞寒。缓中降逆，泻痞除烦，寒热并用也。沈亮宸曰：半夏泻心，甘草泻心，皆下后伤气之过也。生姜泻心，因于饮食；大黄泻心，因于内热；附子泻心，因于外寒，证既不同，药亦各异也。喻昌曰：下利完谷，腹鸣呕烦，皆误下而胃中空虚之故也。设不知此义，以为结热而复下之。其痞必益甚，故复以胃中虚，客气上逆，昭揭病因。程应旄曰：仲景恐结热之疑难明，故特揭出胃中空虚，客气上逆之故，以明其非。所以用辛温以调其阳，制住客气，使不得上逆；用苦寒清肃，彻去客热，使无阻留。庶两勿羁縻，阴阳相和，否转为泰矣。汪琥曰：其人下利，日数十行，则胃中之物已尽，何得而不虚？况医复下之，而痞益甚，愈可知其非实证矣。若是实证，当必曰而痛，不曰而满矣。只此「满」字，而虚实之证了然。魏荔彤曰：前条因恶寒汗出，阳随汗而在表，恐亡阳于外，故用附子以回阳；此条重在胃虚，阳微于中，故用甘草干姜以益阳；亦表里分治之急务也。而其固阳以为泻邪之本，则一意耳。柯琴：上条是汗解后水气下攻症，此条是误下后客气上逆症，总是胃虚而稍有分别矣。上条腹鸣下利，胃中犹寒热相半，故云不和。此腹鸣而完谷不化，日数十行，则痞为虚痞、硬为虚硬、满为虚满也明矣。上条因水气下趋，故不烦不满。此虚邪逆上，故心烦而满。盖当汗不汗，其人心烦，故于前方去人参而加甘草。下利清谷，又不可攻表，故去生姜而加干姜。不曰理中仍名泻心者，以心烦痞硬，病本于心耳。伤寒中风，是病发于阳。误下热入而其人下利，故不结胸。若心下痞硬干呕心烦，此为病发于阴矣。而复下之，故痞益甚也。黄元御：伤寒、中风，应当解表，医反下之，败其中气，水谷不化，土木皆郁，升降倒行。脾陷而贼于乙木，则腹中雷鸣而下利。胃逆而迫于甲木，则心下痞硬而干呕。君相二火皆升而心烦。医以痞为结热，而复下之，其痞益甚。不知此非结热，但以胃中阳虚，不能堤障阴邪，阴中客气，上逆阳位，故使心下结硬也。甘草泻心汤，甘草、姜、枣，补中而温下寒，半夏、芩、连，降逆而清上热也。曹颖甫：伤寒无表汗，则汗之以麻黄，中风表汗泄而肌理无汗，则汗之以桂枝，此仲师定法，不可变易者也。若医反下，则太阳寒水，不能外达为汗，反乘下后里虚，内陷于肠胃而下利日数十行，致有「完谷不化，腹中雷鸣」诸变。要知猝发之变证，为水气暴迫所致，但用五苓散以利小便，而更无余病，不似病久太阴寒湿，肠胃俱虚，必待四逆、理中也。若并见「心下痞结硬满，干呕，心烦不得安」诸证，则决非五苓散证可知。《内经》云：「暴迫下注，皆属于热。」此时下利日数十行，甚至完谷不化，腹中雷鸣，可知太阳标热，已随寒水下陷。心下硬满之痞，不惟与结胸之标热寒水并停心下者不同，与太阳标热独陷心下但气痞者亦异。夫阳热结于心下，与胃中胆汁两阳相薄，则阳明之火，当挟胃实而益炽，以大黄黄连黄芩汤复下之可也。至下后寒水合标热冲迫，至胃中不留完谷，则与标热结心下成痞，挟胃实为病者，绝然相反，以大黄芩连汤复下之，不可也。乃医者误以为标热内结之气痞，误用大黄泻心汤，遂致其痞益甚。不知藏府之中，惟胃至热，若炽炭然，不能容涓滴之水，水入于胃，则悉化为气（西医饮牛以盆水随杀而验之，胃中固无水也，此虽胃中不能容水初步之试验，而其理确不可易）。若胃中留水，即病痰饮。所以然者，则以胆汁不足，而消水之力弱也。今以误下致胃虚而胆火挟客气上结心下而成痞，与太阳标热挟胃实成痞者，虽气痞同，而所以成气痞者不同。彼为标热内结，此则不由标热也。干呕者，胃中胆汁因下后生燥，无所依据而上逆也。心烦不得安者，胆火由胃底冲迫胸膈，而坐立不安也，非太阳标热，故谓之客气。仲师主以甘草泻心汤者，重用生甘草以清胃中之虚热，大枣十二枚以补胃虚，干姜、半夏以涤痰而泄水，芩、连以抑心肺两藏之热，使上热下行，水与痰俱去，则痞消于上而干呕心烦已，湿泄于下而利亦止矣。但方治更有未易明者，痞在心下，但用黄连以抑心阳导之下行足矣，而诸泻心汤方治，何以并用清肺之黄芩。盖肺为水之上源，肺藏热则水之上源不清，上源不清，则下游之水气不泄。此其所以芩、连并用也。刘渡舟：这一条论述误下胃虚，痞利俱甚的证治。不论伤寒也好，中风也好，都应该发汗，医反下之，这是治疗的错误。这样的错误就伤了脾胃之气，所以其人下利日数十行，腹泻还是很严重的，每天有数十行，就是下利为重。上边我们讲的半夏泻心汤、生姜泻心汤都没强调下利的严重性，这个突出了下利日数十行，就是腹泻是非常地频繁。腹泻非常地频繁，就是脾气的下陷，脾气的不升，脾气的不得运化。可以想象，脾就更虚了，所以谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，脾胃的消化的功用降低了。一天总这么拉稀，他受得了吗？所以消化不良，出现了心下痞硬而满，脾胃之气升降失调，所以痞硬而满。干呕，心烦不得安，由于饮食不化，胃气不和，胃里总有一些潴留的食物，就有干呕，心烦不得安。这是胃气不和的一个现象。医见心下痞，谓病不尽，复下之，医生一看这个人虽然是下利了，心下还是痞硬，误认为这个病不尽，胃里还有一些凝滞、邪气，怀疑第一次下得不干净、不彻底，又作出了一个错误的诊断，复下之，复当作又，又用下法，其痞益甚，是越泻下，心下痞就更甚了，为什么？此非皆热，因为这种心下痞不是热的凝结，不是阳明胃家实。但以胃中虚，但就是因为胃里虚了，客气上逆，客气就不是正气，正气叫主气，客气就是消化不良的那些食物，那样的一些东西使胃气不和了，说故使硬也，心下、心里发硬。这是张仲景在临床上看到的实际情况。由于心下痞，心下痞是按之软，是一个虚性的脾胃之气不和的问魉。这个当医生的就是一次泻下，第二次又泻下，就是虚证当作实证来治了。这是张仲景亲眼看见的，从他的记录来看，这不是一个个人写文章编的，可能是一个临床的记录。怎么办？用甘草泻心汤。因为这个人大便拉稀，纳呆，大便越拉，脾气越虚、胃气越逆，所以要用甘草。甘草有补中益气的作用，能够使心下的痞硬得以解除，这个药侧重于补中焦之虚。所以原方用四两甘草，以甘草为主，甘草的剂量要加大了。针对什么？针对大便下利，日数十行，谷不化来的。这个方子没有人参，后世的一些医家，甚至是其他的一些书都有人参。由于这个方证由下利日数十行，谷不化，而又复下之，其痞益甚而成，所以应该加人参。甘草泻心汤在临床应用的时候应该掌握什么问题？就是心下痞而又腹泻严重。这是一点。另外一点，有心烦不得安，突出心烦。心下痞硬而满，痞和下利成正比，是下边下利越多，心下痞硬而满也越重，还有心烦不得安，抓住这些证就可以用甘草泻心汤了。甘草泻心汤治脾气虚而客气上逆，所以古人管它叫客气上逆痞。什么叫客气？就是胃里消化不好的水谷之气的上逆。所以口腔黏膜溃烂，有的时候前阴黏膜也溃烂，有时候肛门也溃烂，有一股味，有味就不好。有的西医同志跟我说这个病总不好，还容易癌变。这是甘草泻心汤。胡希恕：这一段不仅说甘草泻心汤，同时给上面二个方剂，心下痞硬作解说。伤寒中风，无论伤寒或中风，依法全应汗而解之，而反下之，其人下利日数十行，因泻药，热邪内陷，而为协热痢，下利日几十次。“谷不化”，下利太频了，不容易消化而都下来了，所以谷不化，这个不是四逆汤证的那个谷不化，那个是胃根本不能消化，这个是胃虽然能消化，但是由于泻的快，也不化。腹中雷鸣，与半夏泻心汤一样，心下痞硬而满，也是半夏泻心汤的痞硬而满，因泻下的作用伤了胃气。干呕心烦不得安，医见心下痞硬，见病未尽，复下之，其痞益甚，此非结热，不是阳明病，热结于里。但以胃中虚，本不虚因泻药而致胃虚，所以客气上逆，不但外邪因胃虚而入内，而里面的水，也为客气，也往胃上涌，逆于上，故使硬满。甘草泻心汤主之。此方变化更小，只是把甘草增量，由三两变为四两，甘草主要缓急迫，这里心烦不得安，用甘草缓急迫，但此方也不只限于这个，金匮要略有，口腔溃疡类的病，挺奇怪的，非肯效，也要加减。凡是胃肠炎类的病，久而不愈，用此三方得当都有效。临床上经常大便溏，不爱吃东西，恶心肚子叫，心下痞硬，很多的，用此三方，偏于下利，干嗳食臭，用生姜泻心汤，没下利只呕，心下痞硬，腹中雷鸣用半夏泻心汤。子恒试注：患太阳伤寒或中风，本应发汗解表，医生却误用下法，攻下后出现下利，每日数十次，夹有未消化食物，腹中咕噜咕噜声如闷雷，胃脘部胀满而硬，干呕，心烦不安。医生得知有心下痞的症状，认为病未除尽还需再下，再下后痞满不减反而加重。这种情况不是阳明热结，而是误下之后脾胃虚弱，气机不畅，脾不升清，胃不降浊；消化失常，食积胃中，邪气上逆，与食物夹杂而呈痞硬，主方选择甘草泻心汤治疗，重用甘草补虚缓急止利。名医验案 1.刘渡舟医案郑某，女，32岁。患病而有上、中、下三部的特点。在上有口腔经常糜烂作痛，而不易愈合；在下有前阴黏膜溃破，既痛且痒；中部则见心下痞满，饮食乏味。问其小便尚可，大便则每日二次犹能成形。切其脉弦而无力，舌苔薄白而润。三部之证由中州发起。辨为脾虚不运，失降失常，气痞于中，而挟有湿蠹蛊之毒。治宜健脾调中，升清降浊，兼解虫毒之侵蚀。处方：炙甘草12克，黄芩9克，人参9克，干姜9克，黄连6克，半夏10克，大枣7枚。共服10余剂，以上诸症逐渐获愈。 2.岳美中医案宋某某，男性，55岁，1960年12月31日初诊。主诉：便秘数月，每饥时胃脘胀痛，吐酸，得按则痛减，得矢气则快然，唯矢气不多，亦不渴。诊见面部虚浮，脉濡缓。投甘草泻心汤加云苓，三剂后大便稍畅，矢气较多。改投防已黄芪汤加附子4.5克，一剂后大便甚，痛胀均减，面浮亦消，唯偶感烧心，原方加云苓又服二剂，3月后随访，诸症皆消。甘草泻心汤证本为误下太阳成痞兼呕、烦、下利，仲景已指出“此非结热，但以胃气虚，客气上逆”而成，本例诸症无一与甘草泻心汤相符者，且结硬与雷鸣下利则更属对立；而能断然施之者，是因胃气虚馁，湿满于中，针对实质，异病同治。胃气虚馁，急于求食自安，则饥时痛胀并作；滞填中焦，枢机不利，传化迟缓，食物留于肠胃必久而便为之燥。本方加云苓，缓中补虚，升清降浊，服后矢气转多，大便转畅，已收降浊之效，遂以防己黄芪汤补虚，更加附子通阳，祛邪兼顾扶正，中宫既健，传化为常，则诸症疹。设为因胀而疏通，因胀而宽中，因病而行气，必犯虚虚实实之戒，临证者慎之。3.赵锡武医案郭某，女，36岁。口腔及外阴溃疡半年，在某院诊断为口、眼、生殖器综合征，曾用激素治疗，效果不佳。据其脉证，诊为狐惑病。采用甘草泻心汤加味。方用生甘草30克、党参18克、生姜6克、干姜3克、半夏12克、黄连6克、黄芩9克、大枣7枚(擘)、生地30克。水煎服，12剂。另用生甘草12克、苦参12克，4剂煎水，外洗阴部。复诊时口腔及外阴溃疡已基本治愈。仍按原方再服14剂，外洗方4剂，患者未再复诊。 3.胡希恕医案史某，男，42岁。反复发作口舌溃疡2年，本次发作已半月。舌上舌下皆有巨大溃疡，因疼痛不能吃饭及说话，右胁微疼，大便少微溏，苔黄厚，脉弦滑。证为上热下寒，治以辛开苦降，与甘草泻心汤：炙甘草12克，黄芩10克，干姜6克，半夏12克，大枣3枚，黄连10克，党参10克。上药服2剂，舌疼已，进食如常，继调半月诸症消除。一、《胡希恕金匮要略讲座》 “喝（嘎，音sha）”就是嗓音变了，声音沙哑，甘草泻心汤主之。什么叫狐惑病呢？古人有多种说法：一般都说是“疳”，就是“病字头”里搁一个“甘”字，就是小孩子最容易得的，烧牙花子，小儿的牙病即“牙疳”，甚至于“穿腿”，古人认为这是虫子。为什么叫狐惑呢？古人也有他的道理，这个病发热无常，又没有一定的部位，而且反复发作；好了再犯，犯了再好，也就是如神灵似的，就是狐惑。这个病的初起，也是恶寒发热，像太阳伤寒，所以他说：“狐惑之为病，状如伤寒。”但是这个病已经形成后，就没有这个症状了，就不发热恶寒了。“默默欲眠”，默默就是没有精神，“目不得闭”，睡觉还不能睡实，“卧起不安”，烦躁；“蚀于喉为惑”，它主要讲是有蚀疮，蚀疮要是在喉，古人取名为“惑”，“蚀于阴为狐”，阴指的是下阴，指的前阴说的；“不欲饮食”，这是固定的症状，说明这个病还是与肠胃有关系，“恶闻食臭”，就是闻着食臭就恶心；面目呢，由于蚀疮进退的过程中，常有不同的颜色，有时候“乍赤、乍黑、乍白”。蚀于上部为惑，口腔这一带，声音沙哑，声音有变化，当然的，尤其是喉，这一带有变化的时候更是声音沙哑。狐惑病蚀于上的这一部分，用甘草泻心汤主之。这个方子很好使，我有试验。底下这个病，初得也是状如伤寒，默默不欲饮食，恶心等类乎小柴胡汤证，可是它没有柴胡，没有那么大的热。我遇到一个女病人，上面一点儿不错（病状没有），开始的时候像重感，我就给她吃甘草泻心汤，吃过好了。我们以后，现在临床遇到的口腔溃疡，用这个方子也好使，有时候偏于热的，口咽较干，可以加石膏；有时候烦得厉害，可以加生地。我用这种方法治这种病，还没遇见过不好的。甘草泻心汤，在《伤寒论》里头是胃生疾患，《伤寒论》里是这样说的，主要病因是胃虚，看这个方子的用药也是的：它用人参、甘草干姜汤，这些都是治胃的，加人参、甘草、大枣这些甘温的药物。因为《伤寒论》里说这个病主要是胃虚，客气邪热都往胃里来，所以胃、心下痞，痞硬；邪气都往这里来，有水气，再（加）有热，它就要呕吐；同时，经过胃肠，它有肠鸣。《伤寒论》里头说，心下痞硬，呕而肠鸣下利，用甘草泻心汤。可见它是胃肠里面的一个问题，就属于神经系统，他也是由于胃神经的关系。那么看这个病人啊，他搁到“狐惑”里头，也有精神因素方面的关系，但它起烦、卧起不安，就起黄芩、黄连的作用，它烦，热都跑到胃里头了，所以烦。这是说“惑”，口腔溃疡，我们一般用这个方子加减都可以（治）好的。二、倪海厦注《金匮》狐惑病，就是寄生虫引起的病。这种虫，有的时候可能是血丝虫，可能是肠子里面的蛔虫，有的时候可能是性病的毒。我们中医不管它是什么病毒，我们只管如何辨证。状如伤寒”就是看起来很像伤寒，看起来像麻黄汤证，病人会恶寒发热。“默默欲眠”就是想睡觉目又不得闭，眼不得闭是因为病毒跑到肝脏里面去了。“卧起不安”如果跑到喉咙上面就会“蚀于喉”，张仲景称为“惑”。“蚀于阴”就是阴部长了性病，会看到阴部破损掉了，这些就是西医讲的性病。蚀于阴叫做狐病。吃东西吃不下，“恶闻食臭”，闻到食物味道胃里面就难过。有时候“乍赤、乍黑、乍白”，脸色常常在变化，这种就是属于性病之类的疾病。如果是蚀于上部，就是喉咙受到这种病毒侵害的时候，会连声音都变掉了，像有的梅毒病人到末期时连声音都改变了。如果是这样子的话，第一个蚀在喉部时，我们要用甘草泻心汤。蚀在下部则咽干，用苦参汤洗之。如果是蚀在肛门的话，用雄黄来熏它。甘草泻心汤，诸位过去都学过，有心下痞时就会用到甘草泻心汤，还有就是用在治疗性病时也会用到甘草泻心汤。上次我在美国，讲心脏动脉血管堵塞案例时，当时我第一眼看到他，就知道是甘草泻心汤证。诸位看甘草泻心汤的方子，炙甘草、黄芩、干姜、人参、半夏、黄连、大枣。这个处方里面没有大黄攻下的药，结果病人吃下去却上了五、六十次厕所。因为体内所有阻塞住的浊物完全被排出来，我们中医是辨证论治，只因为病人东西吃不下去，胃里面难过，而选用甘草泻心汤来治疗，没想到结果竟然如此。三、宋柏杉《直击临床讲金匮》我们这节课开始讲第十节，狐惑。我们先来看看原文：狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声喝（嘎），甘草泻心汤主之。狐惑这个病，在我们古代，是一种专有的病名，究竟是什么样的病，我们后世争议很大。尤在泾认为，狐惑是一种虫病，巢元方在《诸病源候论》里边，也说这是一种䘌病，是古代的一种寄生虫病。我们在《医宗金鉴》里边，认为狐惑，是一种古代的疮的病名，又相当于牙疳，下疳等疮的病名。下疳即是狐，蚀烂肛阴，牙疳即是惑，叫蚀咽、腐龈、脱牙、穿腮、破唇，相当于化脓性牙周炎，重度感染，导致口腔肌肉粘膜都破坏了，这是一种说法。那么还有一种说法，就是在《医说》里面说：古之论病，多取象取类，使人易晓（就是容易明白，容易知晓)，以声嘎咽干，欲睡复不安眠为狐惑，以狐多疑故也. 我们看看几个注家的说法，都有道理，各有千秋。那么我们要想知道，狐惑是什么病，我们就要回归原文，我们抓住原文描述的症状，来看看类似于什么病。原文中说：“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。”但前阴后阴没说，那说的是阴，那也就指的是阴部。首先来说《医宗金鉴》的说法，说相当于牙疳，就是惑，下疳就是外阴肛门蚀烂，就说是狐。我们看看原文，似乎是说对了一部分。那么我们再从症状上来看：“状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。”那么这个状如伤寒，是什么意思？这句话的意思，就描写后边这些症状，狐惑病好像是伤寒里的少阴病，“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，那么狐惑的患者表现出症状，就是默默欲眠，目不得闭，好像要睡，又闭不上眼睛；卧起不安，就是躺了一会儿，嗖又坐起来；不欲饮食，恶闻食臭，又像少阳证，其面目乍赤、乍黑、乍白，脸色还一会儿一变；蚀于上部则声嘎，就是声音嘎哑，或者声音变调，我们从这段文字上描写来看，仲景并没描述，蚀咽、腐龈、脱牙、穿腮，并没描写这些，就不像牙疳，说是牙疳还有些勉强。它更像精神系统的疾病，比如癔症，我个人理解，这个病很可能是一种热毒或者寄生虫，上边一般来说热毒，腐蚀了咽喉，导致咽喉蚀烂，影响了人的情志的变化，蚀于下部的，往往类似于一些个寄生虫，性病、妇科病等等，而且是由于这些病，导致了人的精神情志，发生了变化。在我们北方，承德附近，我们管这种病，叫招大白耳兔子、兔子精、兔子神了，在山东一带，说是让黄鼠狼子迷住了，我不知道其他省，怎么称呼这种病，我们以前，我亲历过很多这样的病例。治疗这几类疾病，伴有神志变化的，我们就可以选用甘草泻心汤来治疗。第一个病叫梦魇。什么是梦魇？就是这个人睡觉，尤其中午睡觉，睡着睡着他睁开眼睛，胳膊腿哪都动不了，头也动不了，只能眼睛睁开，他想喊，喊不出来，想挣扎，身体又动不了，这种叫梦魇，我们可以用这张方子来治疗。那么我们说的狐惑之病，还包括哪些？包括梦游。如果有的人经常梦游，来找你治来了，你说我不会治，我们学了那么多的，中医内科、外科、妇科，没有梦游，我们怎么办？我们就归为狐惑病，用甘草泻心汤来治疗。我们还可以治疗什么，就是那种咽喉炎，反复的咽喉、扁桃体化脓，只要是胃有积热，热毒内盛，就可以用甘草泻心汤。再有治疗性病，外阴蚀烂的一些个性病，我们可以用到这个方子治疗。第四个，我们可以治疗一些个阴道炎，尤其什么霉菌性、滴虫性阴道炎，有一部分可以选用甘草泻心汤。有一部分的扁平苔藓，是甘草泻心汤证，但不完全都是，因为扁平苔藓这个病，是很难治的。有一部分，南方的黄煌老师，说这甘草泻心汤，治疗粘膜破损性疾病，非常好用，我们可以参考。下面我们具体来看一下，甘草泻心汤方：甘草四两炙，黄芩、人参、干姜各三两，黄连一两，大枣十二枚擘，半夏半升，右七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。我们先看第一味药，甘草，炙，最大的剂量是甘草，我们常常以为炙甘草都是补心的，其实不是这样，我们炙甘草汤里面的炙甘草，也不是补心，它是泻心的，泻心之邪，以安心之神。我们在《辅行诀》里明确的写着：肝德在散，以辛补之，以酸泻之；心德在耎，以咸补之，以苦泻之；脾德在缓，以甘补之，以辛泻之；肺德在收，以酸补之，以咸泻之；肾德在坚，以苦补之，以甘泻之。可见我们的炙甘草是泻的，泻心之邪，另外，我们这里的几大泻心汤，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，我们这泻心汤泻的部位，主要是心下，也就是胃的位置。我们前面提到过，伤寒论里所说的胃，大部分是指肠，我们《伤寒论》用药特别有特点，我们在胸以上，脐以上，一般都用桂枝；脐以下都用白芍。比如我们心臓有问题的时候，仲景往往都是，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎，或者是桂枝甘草汤，就不会用白芍。如果我们有腹中痛，我们都是加大白芍剂量，桂枝汤加大白芍的剂量，变成小建中，我们后面还有桂枝加芍药汤，桂枝加大黄汤等等，都是指腹部疾病。我们经方里面认为苦就能泻，所以黄芩、黄连用于泻下，干姜和半夏都是辛开的，辛开苦泄，我们又用人参、大枣，来补人体的津液，或者是补胃液，因为大枣掰开之后煮，它就黏黏糊糊的，相当于人体的胃液，所以说我们在煮大枣的时候，一定要掰开，如果你大枣整个扔里边就煮，就不会这样，煮出的药汤就不会黏糊，枣还是枣，我们经方里面用人参，更多的是补人体的阴液和津液，而不是回阳。我们去滓再煎的方子，就是几个泻心汤，还有小柴胡汤，是去滓再煎的，因为这几个方子有几个特点，它是寒热并用。好我们接着往下看，看第十一节，蚀于下部则咽干，苦参汤洗之，苦参汤方：苦参一升，以水一斗，煎取七升，去滓，熏洗，日三服。，这个倒是符合我们临床的。妇科或者是前阴后阴，有问题的患者，往往都表现有咽干，从全息理论来说，人的阴部和咽喉是对应的部位，我们在前面经常讲，病在上者取之下，病在下者取之上，病在旁者中取之，上下同病调中焦，调中焦就是泻心汤类的方子，我们要灵活运用。

胡志成

主治医师

天河区元岗街社区卫生服务中心

文章生姜泻心汤

和解剂。调理肠胃寒热，兼顾补虚。治伤寒汗出后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，腹部不拒按，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，偏于止呕。口苦心烦，脉虚。【组成】生姜四两12、炙甘草9、人参9、干姜3、黄芩9、半夏9、黄连3、大枣12枚【用法】上八味，以水2升，煮取1.2升，去滓，再煎取600毫升。每次温服200毫升，一日三次。【功用】和胃消痞，散结除水。【主治】伤寒汗后，胃阳虚弱，水饮内停，心下痞硬，肠鸣下利；妊娠恶阻，噤口痢。现用于胃下垂、胃扩张、慢性胃炎等属胃阳虚弱，水饮内停者。文献 1.《伤寒大白》：泻心汤五方，三方皆用干姜、半夏、黄连、黄芩，两热两寒，豁痰清热。此方因汗出表解，胃阳虚，不能敷布水饮，腹中雷鸣而下利，故用生姜佐干姜和胃阳，此以痰热方中化出逐寒饮之法。 2.《伤寒论本义》：雷鸣下利，亦是中气运行不健之故，鸣则为虚，利则为实；痞硬少气为虚，干噫食臭为热。虚热二字，合成此证。此生姜泻心以苦治热，以甘补虚，以辛散痞，为对证之剂也。 3.《古方选注》：泻心汤有五，总不离乎开结、导热、益胃，然其或虚或实，有邪无邪，处方之变，则各有微妙。先就是方胃阳虚不能行津液而致痞者，惟生姜辛而气薄，能升胃之津液，故以名汤。干姜、半夏破阴以导阳，黄芩，黄连泻阳以交阴，人参、甘草益胃安中，培植水谷化生之主宰，仍以大枣佐生姜发生津液，不使其再化阴邪。通方破滞宣阳，是亦泻心之义也。 4.《医宗金鉴》：名生姜泻心汤者，其义重在散水气之痞也。生姜、半夏散胁下之水气，人参、大枣补中州之土虚，干姜、甘草以温里寒，黄芩、黄连以泻痞热。备乎虚、水、寒、热之治，胃中不和下利之痞，未有不愈者也。医案 1.胃脘痛：杨某，女，17岁，始见胃脘疼痛，继则呕腐吐酸，发作无常，已4年余。今春以来，胃不受纳，进食即吐，面色苍白，神倦腰痛，四肢痠楚，舌苔薄白而滑，右脉强，左脉沉细。诊断为肝胃不和，治以本方和胃降逆。 2.胃下垂：某女，消瘦，胃下垂，喜饮酒，不断嗳气，予生姜泻心汤5剂，嗳气消失。 3.胃扩张：某人，年约40余。宿嗜酒，初则晨起吐清水，嗳气显之，继则胃中有振水声，肠鸣下利，偶食不消化物或荤腻，则下利频繁，致消瘦无力，诸治无效。某医院诊断为胃扩张、肠弛缓。脉滑数，苔反腻，心下痞硬。乃用生姜泻心汤，连服10剂而愈。 4.慢性胃炎：胡某某，男。患慢性胃炎，自觉心下有膨闷感，经年累月，饱食后嗳生食气，腹中常有走注之雷鸣声，形体瘦削，面少光泽。符合仲景生姜泻心汤证。疏方：生姜12g，炙甘草9g，党参9g，干姜3g，黄芩9g，黄连3g（忌用大量），半夏9g大枣4枚（擘），以水8钟，煎至4钟，去滓再煎，取2钟，分2次温服。1周后所有症状基本消失，唯食欲不振，投以加味六君子汤，胃纳见佳。刘渡舟经方医案(生姜泻心汤证) （1）水气痞案一苏x x，女，28岁。自1982年生育后得心下痞证，至今已4年。心下痞而鸣响如雷，伴腹胀，小便不利，干呕不渴，常有低热，大便正常。他医曾用苓桂剂，柴胡剂及香砂六君子汤等方药治疗皆无寸功，舌质红苔薄腻，脉弦。此属水气凝滞于中，脾胃气机失和。生姜12克干姜3克黄连6克黄芩6克党参10克茯苓15克半夏10克炙甘草6克大枣10枚五剂。服药后诸证均有明显减轻，上方加竹茹，陈皮，续服六剂，诸证皆消，数年顽疾告愈。（2）水气痞案二刘渡舟医案：丁x x，男，47岁。患心下痞满，时而隆起一软包如鸡蛋大小，按之而痛。两胁下鸣响不适，嗳气频作，口苦纳减，并见面目浮肿，小便不利，大便不成形，每日三四次。舌苔白厚，脉沉弦滑。证属脾胃不和，寒热之气痞塞于中，兼挟胁下有饮气。生姜12克干姜3克黄连4.5克黄芩4.5克党参9克茯苓18克半夏9克炙甘草6克大枣12枚仅服两剂则诸证悉减，心下隆起之包块平消未作，小便利而饮食增。上方又服六剂而安。（3）呃逆案刘渡舟医案：郭x x，男，46岁。患呃逆证八个多月，呃逆频作，顽固不休，以致不能坚持工作。曾服丁香柿蒂汤，旋复代赭汤及香砂六君子汤等无效。神疲乏力，大便稀溏，每日一二次，脉沉弦无力，舌苔润滑。上有呃逆之气，下有泻利之情，此必先病其中，脾胃升降失司。用手按其心下，告知有堵塞之感，当按心下痞证治疗。生姜12克干姜3克半夏12克黄连6克黄芩6克党参10克炙甘草6克大枣7枚刀豆子10克。连服六剂，呃逆不作，心下痞与便溏均消，从此病愈。（4）失眠案刘渡舟医案：马x x，女，50岁。患失眠证，每夜只能入睡二三小时，而且乱梦纷纭，白昼则头晕神疲。舌苔滑腻，脉弦滑。初诊用温胆汤不效，再诊时，知其大便稀溏，每日二三次，伴心下胀闷不舒，时有嗳气。由此而知病根在于脾胃不和。张景岳曾指出：“今人有过于饱食，或病胀满者，卧必不安，此皆胃气不和之故”。生姜12克干姜3克半夏15克黄连6克黄芩6克党参10克炙甘草10克大枣7枚。服药六剂后，夜寐稍安，心下痞减，又服六剂，夜寐基本恢复正常，大便成形，饮食有味，患者称谢告愈。【解说】生姜泻心汤即半夏泻心汤加生姜并减少干姜的用量而成，其组方原则亦属辛开苦降甘调之法。但本方重用生姜，加强了消水散饮的作用，所以治疗重点在于胃中不和，而挟水饮，在《伤寒论》中被称为“胃中不和，……胁下有水气”,。“胁下有水气”，一方面指出了本证的病机与水气有关，另一方面说明水气可以停留于胁下，临床可见到胁下胀满或疼痛等证。此外，水气的临床表现还有小便不利，下肢浮肿等。所以，临床上凡见有心下痞，嗳气，下利，腹中鸣响，胁下疼痛，或下肢浮肿，小便不利者，服用本方多有良好效果。如果水气比较明显，还可在方中加入茯苓，以增强健脾利水的作用，疗效更佳。中药方剂【处方与加减】生姜12克，半夏10克，干姜10克，大枣10克，黄连6克，黄芩10克，党参15克，白芍20克，炙甘草10克。【功效与用法】水煎服。主治慢性结肠炎。症见腹痛，腹泻，心下痞满。舌质淡，苔黄微腻，脉濡缓。本方以生姜、半夏散结开痞，降逆止吐;干姜辛热祛寒;黄芩、黄连苦寒清热;党参、大枣、甘草补益脾胃，党参与半夏相伍，可使脾气升，胃气降，而脾胃调和;白芍、甘草缓急止痛。九药合剂，寒热并用，苦辛并施，使升降复，肠胃和，则痞结自除。第157条：伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。成无己：胃为津液之主，阳气之根。大汗出后，外亡津液，胃中空虚，客气上逆，心下痞硬。《金匮要略》曰∶中焦气未和，不能消谷，故令噫。干噫、食臭者，胃虚而不杀谷也。胁下有水气，腹中雷鸣，土弱不能胜水也。与泻心汤以攻痞，加生姜以益胃。吴谦：伤寒汗出表解之后，余邪转属阳明，心下痞满痛，不大便者，必其人胃素燥热，因而成实，攻之可也。今其人平素胃虚，兼下有水气，即不误下，而余热亦乘虚入里，以致胃中不和，谷气不化，故心下痞，干噫食臭也。水气不行，故腹中雷鸣下利也。主之以生姜泻心汤者，其意重在散水气之虚痞耳。名生姜泻心汤者，其义重在散水气之痞也。生姜、半夏散下之水气，人参、大枣补中州之土虚，干姜、甘草以温里寒，黄芩、黄连以泻痞热，备乎虚水寒热之治，胃中不和下利之痞，焉有不愈者乎？喻昌曰：篇中论结胸及痞之根源，云胃中空虚。此云胃中不和，以其未经误下而致空虚耳。故但言不和也，然不和已足成痞，胃气所关之鉅，固若此哉。程知曰：此为汗后，未经误下，心中痞，水饮搏聚者，立治法也。外邪虽解，然必胃气通和，始得脱然无恙。汗出解后，胃中不和，饮食搏结，故心中痞。中焦不能消谷，故干噫食臭。土弱不能制水，故下有水气旁流。腹中雷鸣者，搏击有声，下利而清浊不分也。故于泻心汤内，君生姜以散之，法用再煮，取其熟而和胃也。程应旄曰：汗多亡阳，人皆知之矣。然人身之阳，部分各有所主。有卫外之阳，为周身荣卫之主，此阳虚，遂有汗漏不止，恶寒身疼痛之证；有肾中之阳，为下焦真元之主，此阳虚，遂有发热眩悸，身动，欲擗地之证；有膻中之阳，为上焦心气之主，此阳虚，遂有叉手冒心、耳聋及奔豚之证；有胃中之阳，为中焦水谷化生之主，此阳虚，遂有腹胀满，胃中不和，而成心下痞之证。虽皆从发汗后所得，然救误者，须观其脉证，知犯何逆，以法治之，不得以汗多亡阳一语，混同漫及之也。柯琴：汗出而解，太阳症已罢矣。胃中不和，是太阳之余邪与阴寒之水气杂处其中故也。阳邪居胃之上口，故心下痞硬，干呕而食臭；水邪居胃之下口，故腹中雷鸣而下利也。火用不宣则痞硬，水用不宣则干呕，邪热不杀谷则食臭。胁下即腹中也。土虚不能制水，故肠鸣。此太阳寒水之邪，侵于形躯之表者已罢，而入于形躯之里者未散。故病虽在胃而不属阳明，仍属太阳寒水之变耳。心下痞是太阳之里症。太阳之上，寒气主之。中见少阴，少阴者心也。心为阳中之太阳。必其人平日心火不足，胃中虚冷，故太阳寒水得以内侵。虚阳郁而不舒，寒邪凝而不解，寒热交争于心下，变症蜂起，君主危矣。用热以攻寒，恐不戢而自焚；用寒以胜热，恐召寇而自卫。故用干姜、芩、连之苦入心化痞，人参、甘草之甘泻心和胃，君以生姜，佐以半夏。倍辛甘之发散，兼苦寒之涌泄，水气有不散者乎？名曰泻心，止戈为武之意也。黄元御：伤寒，汗出解后，胃中不和，心下痞硬。水谷不消，陈宿停留，浊气冲胸，而干呕食臭。胆邪克土，土虚不能制水，水郁胆部，而积于胁下。土败木贼，阴气激宕，腹中雷鸣，而病下利。生姜泻心汤，生姜、半夏，降其浊阴，黄芩、黄连，清其心胆，姜、甘、参、枣，温补中气，以转枢轴也。曹颖甫：伤寒一证，恶寒无汗者，自以汗出表解为向愈之期。但汗发太过，胃中津液耗损，亦时见调胃承气之证。胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，皆似之。但令发汗透畅，太阳水气，悉由皮毛外泄，则必无未尽之水液，从三焦水道流注胁下而为胀满。亦必不至水气混杂太阴寒湿，致腹中雷鸣而下利。夫胃中胆汁生燥，故不和。胆胃上逆，则干噫食臭。太阳标热合水气结于胃之上口，故心中痞硬。水气吸于标阳，乃不能由肾下出膀胱，以至凝结于胁下。胁下固肾藏所居，输尿之关键也。水道不通，则溢入大肠，雷鸣而下利。痰饮之水流胁下，及水走肠间，沥沥有声，其证情正相类也。然则仲师何以不用猪苓汤、五苓散。曰：「此必无济也。」阳热吸于上则水气必难下达，不去其上热，则水道不行，故用生姜泻心汤。生姜、半夏以泄上源之水，黄芩、黄连以清上焦之热，炙草、人参、干姜、大枣，以扶脾而温中，则上热去，下寒消，而水道自通矣。按此证与后文「腹中痛，欲呕吐」者略同，故黄连汤方治，即为生姜泻心汤之变方，但以桂枝易生姜、黄芩耳。究其所以不同者，则以非芩、连并用，以肃降心肺两藏之热，而痞将不去也（附子泻心汤、生姜泻心汤、大黄泻心汤、甘草泻心汤并同，可见立方本旨矣）。刘渡舟：这一条承上文论述水气痞的证治。这个病也是继发于伤寒以后，伤寒表邪解了。伤寒汗出解之后，就是表已经解了，这病就应该好了，但是他里气未和、脾胃不好，所以就胃中不和，胃里不和，胃就是包括脾胃。脾胃不和，气机升降不利，所以就心下痞硬。干噫食臭，这个噫也有说念作嗳，嗳气的意思，干噫就是干嗳气，伴有消化不良的食臭味。胁下有水气，腹中雷鸣下利者，这是水的不消化。因为脾胃鼓胀，中央土以灌四旁，脾土是运化水湿的，如果脾不能够运化水了，胁下的旁边有了水邪，水饮之气停留，那么肚子里雷鸣。雷鸣是个形容词，是个夸张词，不是肚子响像雷打，到不了那个地步，是肚子响声很大，咕噜噜直响，不但个人能觉察，对面有人也会觉到。这是肠鸣音亢进，意味着消化不良，脾胃之气不好。下利者，这个人还下利，腹泻。从整个状态来看，是一个消化不良的证候，上边胃气逆，打食臭嗝，下边肚子咕噜噜响，大便还拉稀，中间还有一点儿痞硬，两边还有水气。怎么知他有水气？有时候胁部里有疼痛。生姜泻心汤证胁部有点儿微疼，有疼痛感，这和半夏泻心汤不同。这个病是脾胃气虚而有水湿的心下痞，用生姜泻心汤治疗。据我们临床的观察，生姜泻心汤证是带有水饮的，所以这一条放在五苓散的下边，是说它在某种情况之下有点儿像五苓散证，但是它比五苓散证的症状轻。在临床上看，有的人有下肢浮肿，脚面Ⅰ°的浮肿，或者还有点儿小便不利。但是它比五苓散证多一个消化不良的特点，有干噫、食臭、腹中雷鸣。《医宗金鉴》吴谦、钱斗保等人认为生姜泻心汤应当加上茯苓。在临床看见生姜泻心汤证，上面打饱嗝，有一种食臭味，下面下利，肚子咕噜噜直响，胁下还有点儿疼痛，下肢有点儿浮肿，小便还有点儿不利，用生姜泻心汤要加上茯苓，加四钱，就是现在的12g、15g，效果很好。生姜泻心汤是在半夏泻心汤里加上生姜，所以这个方子用两个姜，生姜也有，干姜也有。干姜的剂量要少，用一钱、一钱半就可以。生姜的剂量要大，用四五钱，切成片，为什么？因为这个病是脾胃皆虚，升降不利，心下痞塞，所以要健胃散水。生姜是个健胃的药，味辛，能够促进胃的消化，是一种饮食调料以及处方里不可缺少的东西。生姜有健胃的作用，同时它又有散水的作用，去胃中之水邪。茯苓甘草汤是苓桂术甘汤去白术加生姜，就是因为生姜能够健胃，又能够去水饮。生姜泻心汤是辛开苦降甘调，但是辛开的作用就强大了，要用五钱、四钱生姜，还得加上干姜。因此它的心下痞为痞硬，也就是痞得厉害了，不是一般的痞，所以辛以散之，苦以降之，甘以和之，要增加辛味药的剂量。胡希恕：伤寒依法当发汗，发汗汗出，伤寒在表之证已解了，可是里面出问题了，但这并非发汗造成的。此人可能胃根本就不好，平时就有，但不明显，大病之后就表现出来了，胃不和，心下痞硬，干噫（即是嗳气），食臭（伤食的味），食物不消化的味道，胁下有水气，胁下就是心下，肠子里面有水也为胁，腹中雷鸣，水走肠间有声，且声音大如雷，下利者，生姜泻心汤主之。这个方与半夏泻心汤是一样的，只不过是在半夏泻心汤中加生姜，干姜减量。此方嗳逆较明显，生姜配人参、甘草、大枣更能健胃，所以生姜特别加量，看起来上方没什么区别，但临床上体会，凡是腹中雷鸣，心下痞硬，呕逆下利或不下利，干嗳食臭最重要，如果有干嗳食臭用半夏泻心汤不行，这是二方主要不同点，其他的都差不多，此方子偏于一般的胃肠炎的机会多。用此方要注意一点，用此方容易发生晕眩，本来治呕吐下利的，吃此药后反倒吐的厉害，泻利无度，这不要怕，必好不可，此方去水气的，力量相当大，姜加重了，半夏、干姜皆温中去水，半夏下气去饮。有缓利的，大便老溏，同时有伤食的，吞酸，用此方有良效。但有时有此种冥眩的情况，是发挥作用，而一时出现一种特殊的状态。半夏泻心汤，甘草泻心汤，生姜泻心汤都是常用的。子恒试注：太阳伤寒，发汗治疗后表证解除。但出现胃脘不适，心下部位痞满，按之硬，干呕嗳气夹杂食物腐臭气味，胁下水气停聚，腹中咕噜咕噜的响声如闷雷一般，还伴有下利，主方选择生姜泻心汤。伤寒发汗是正解,但若汗出不彻或汗出过多都会引发其他变证，若病患平素脾胃即虚弱，发汗治疗后也可能会出现各种变证。或因平素脾胃虚弱，或因汗出过多而伤阳，脾胃之气受损，升降失常，聚于心下而见心下痞满；运化失常，食入不化，故见干噫食臭；水气不利，内停胃肠，故见胁下有水，腹中雷鸣，下利等证。病机可归纳为脾不升清，胃不降浊，气聚水停食滞。主方用生姜泻心汤辛开苦降以解痞，重用生姜而利水（方中加茯苓一说也是加强利水的作用）。

胡志成

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胡志成

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胡志成

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胡志成

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胡志成

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乏力(16例) 腰酸(11例) 汗证(9例)

专业擅长：擅长: 治疗疑难杂症为主。望闻问切，做纯中医。各种类型的感冒，咳嗽，温病。如风寒，风热，风燥，风温，风湿，湿热，热毒，暑湿，寒湿，痰饮，瘀血，气虚，血虚，阴虚，阳虚等。五藏六腑皆让人咳，如肝咳，胆咳，心咳，小肠咳，肺咳，大肠咳，脾咳，胃咳，肾咳，膀胱咳，三焦咳等。2 肾虚，肝病。如中风后遗症，痛风，阳痿、早泄、遗精、滑精、自汗、盗汗、尿频，尿痛，尿血，遗尿，癃闭，打鼾、手心脚心发热，腰腿疼痛，眩晕耳鸣，失眠、抑郁、脏躁。 3 胃炎，咽炎，胆囊炎。如口苦，口臭，口干，口酸，便秘，腹泻，腹痛，肋痛，纳差，呃逆，口腔溃疡。4 慢性鼻炎。如鼻塞、鼻衄、季节性过敏性鼻炎、小儿过敏性鼻炎、鼻内干燥。5 妇科病。如月经不调，月经量少，月经过多，月经先后不定期，闭经，痛经，宫寒，更年期综合征，乳腺增生。 6 儿科病。如小儿咳嗽，咳痰，发热，食积，自汗，抽动。 7 骨关节疾病。如痛风，风湿，类风湿，关节炎，腰背疼痛，颈椎疼痛，摔伤扭伤。 8 心脏疾病。如心悸，胸闷，乏力，心律不齐，心动过缓，心动过速。9 老年病及癌症调理疑难杂症等。重脾肾先天后天之调理，阴阳气血身心同调。

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