反流性食管炎

发表人：

温华

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1.病因和发病机制

RE病因及发病机制均是胃内容物越过下食管括约肌（low esophageal sphincter，LES）反流到食管内，而食管本身不能将反流物尽快的清除，造成胃内容物在食管内的长时间滞留，胃内容物中的胃酸、胆汁酸、胃蛋白酶及胰酶等对食管黏膜的损伤而导致RE（图1）。其病理生理基础是食管胃动力障碍，包括食管体部的运动功能、LES功能及胃功能障碍。引起这些功能障碍的原因除了解剖结构的异常（如食管裂孔疝）外，某些疾病（如糖尿病、疝气）、食物（如高脂食物、巧克力、咖啡）都可能导致LES功能障碍，引起反流。近年也有许多学者认为RE发病可能与自主神经功能失调、心理因素等有关。如焦虑、抑郁、强迫症的人群RE的发病率显著升高，这可能是由于内源性身心因素导致胃肠敏感性增加以及免疫和内分泌系统激活有关。

2.临床表现

RE的临床表现多样、轻重不一，主要有以下四个方面的表现（图2）。食管刺激症状：烧心、胸痛、吞咽困难等，胸骨后烧灼感或疼痛为本病的主要症状，多在食后1小时出现，半卧位、躯体前屈或剧烈运动可诱发和加重。反流症状：反酸、反食、反胃、嗳气等，多于餐后明显或加重，平卧或躯体前倾时容易出现。（3）食管外刺激症状：咳嗽、哮喘、咽喉炎等，目前研究已表明反流的胃液可侵蚀咽部、声带和气管而引起慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎，临床上称之Delahunty综合征。同时RE与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、心绞痛样胸痛也有关。（4）并发症：常见的并发症有食管狭窄、食管溃疡、上消化道出血、Berrett食管等。

3.诊断

国内外学者普遍认为只要有典型RE的症状则可考虑诊断为RE，并可先使用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）和（或）钾离子竞争性酸阻滞剂(potassium competitive acid blocker,P-CAB)经验性治疗，即双倍标准剂量的PPI和（或）P-CAB治疗，症状多会在1-2周内得到改善，若给予治疗后症状消失，可确立RE的诊断。对于症状不典型，特别是合并食管外症状的患者，常需结合多种检查手段如24小时食管PH监测以及胃镜等进行综合分析来作出诊断。

4.治疗

RE治疗的目的是愈合食管炎、缓解症状、预防复发及并发症、提高生活质量。具体包括基础治疗、药物治疗、心理干预治疗、内镜下治疗以及外科手术治疗等。（1）基础治疗：生活方式及饮食习惯的改变作为治疗的首要前提。RE患者餐后保持直立位，躺下时抬高床头，避免右侧卧位，睡前3小时不再进食，旨在减少食管黏膜的酸时间。患者应戒烟酒、降低腹压、避免系紧身腰带、肥胖者减轻体重、避免进食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品等,从而减少胃酸分泌，防止LES压力下降。（2）药物治疗：目前药物治疗RE仍是主要手段，主要药物包括：①制酸剂，如氢氧化铝、铝碳酸镁、铝镁加等。②黏膜保护剂，如硫糖铝、枸橼酸铋钾、果胶铋等。③抑制胃酸分泌的药物，包括H2受体拮抗剂、PPI和P-CAB;前者有西米替丁，雷尼替丁和法莫替丁等；PPI有奥美拉唑、艾斯奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑；P-CAB有伏诺拉生等。其中PPI和P-CAB是目前治疗RE的首选药物。共识意见建议，单剂量治疗无效可改用双倍剂量，一种抑酸剂无效可尝试换用另一种，一般疗程为4～8周。④促胃肠动力药，如吗丁啉、西沙必利、莫沙必利等。（3）心理护理干预疗法：解决精神心理异常在RE治疗中起重要性作用，因此积极地对RE患者进行精神心理因素方面的疏导与干预，可缓解临床症状，提高疗效。有研究认为联合抗焦虑、抑郁治疗，可以明显提高RE患者的疗效和生活质量。（4）内镜下治疗：内镜下治疗是近几年新兴起的治疗技术，主要包括射频治疗、热损伤、内镜下胃腔内缝合/折叠治疗、内镜下注射或植入等[1]。内镜下治疗具有创伤小、副作用少、恢复快等特点，但其长期疗效及并发症有待进一步研究证实。（5）外科手术治疗：对于食管狭窄扩张治疗无效、反流症状严重且内科治疗3个月无效、不能治愈的食管溃疡出血、中度以上异型增生等患者，宜选用外科手术治疗，术式主要有抗反流术、腹腔镜下胃底折叠术等[12]。表1 反流性食管炎的主要治疗方式。

5.小结

RE是一种慢性疾病,目前的治疗手段能有效的缓解症状,愈合食管炎。所以RE患者要有战胜疾病的信心和恒心，积极配合并坚持治疗。同时良好的心态、生活方式的改变也是战胜疾病的重要法宝。我们需要做到以下几点：①饮食规律，少食多餐，每餐吃6-8分饱为宜。避免进食过酸、过热、高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品等。②夜间或平躺时可适当抬高床头15～20cm，睡前不宜进食，白天进餐后不宜立即卧床。③戒烟限酒，降低腹压、避免系紧身腰带、肥胖者可减轻体重。④适当增加运动量，减少便秘促进肠胃蠕动，减少反流。⑤保持愉悦放松的心情。