在临床实践中，部分心肌梗塞患者的心电图表现并不典型，给诊断带来一定困难。以下是一些不典型心肌梗塞心电图的变化：

（一）心内膜下心肌梗塞

心内膜下心肌梗塞的心电图变化与重度心肌缺血相似，各导联ST段普遍压低，T波呈先正后负的双向或倒置，R波降低，持续数周或数月，甚至长期存在。这种情况下，心电图往往不出现Q波，因此也被称为无Q波心肌梗塞。

（二）仅有T波改变的心肌梗塞

当心电图显示T波进行性地在数周内出现由浅到深的倒置，同时伴有心肌梗塞的临床表现，以后T波又逐渐恢复时，可以认为患者曾经发生过心肌梗塞。但由于影响T波变化的因素很多，诊断时还应参考临床表现和血清心肌酶等的变化。

（三）乳头肌梗塞

二尖瓣前外乳头肌梗塞时，I、aVL和V4～V6导联有异常改变；后内乳头肌梗塞时，Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1～V4导联有异常改变。急性梗塞或断裂时，其表现多为J点压低，ST段弓背向上，T波倒置，或J点压低，ST段向下凹并压低；陈旧性梗塞时其表现多为J点压低，ST段下凹，T波直立。但这些图形的诊断特异性并不高。

此外，心房梗塞时心电图表现为P波增高、增宽、有切凹和Ta波下降等变化。但心房梗塞极为少见。心向量图有QRS环的改变、S-T向量的出现和T环的变化。QRS环的改变最有诊断价值。因坏死的心肌细胞不激动，不能产生应有的电动力，心室除极时综合向量的方向遂向背离梗塞区处进行，所形成的QRS环，特别是起始向量将指向梗塞区的相反方，此时始向量的方位改变对定位有重要意义。ST向量的出现表现为QRS环的不闭合，其终点不回到起始点，自QRS不起始点至终点的联线为ST向量的方向，指向梗塞区，ST向量多在1～2周内消失。T环的改变主要表现为最大向量与QRS最大平均向量方向相反或QRS-T夹角增大，T环长/宽比例<2.6∶1，T环离心支与归心支运行速度相等，此种变化历时数月至数年，可以消失。