观察性研究表明，胎儿镜管腔内气管闭塞术(FETO)与左侧孤立先天性膈疝导致的严重肺发育不良婴儿的存活率增加有关，但缺乏随机试验的数据。胎儿镜管腔内气管闭塞术(FETO)是一种外科手术，用于治疗在子宫内诊断出的最严重的先天性膈疝(CDH)病例。

CDH是一种先天缺陷，其特征是在妊娠早期，横膈膜（分隔胸部和腹部的呼吸肌）出现孔洞。因此，腹部的肠道和其他器官可以进入胸部并压迫正在发育的肺部。这会阻止肺部正常生长和发育。在严重的情况下，CDH可导致严重的疾病和出生时死亡。

图表1：胎儿严重的CDH情形。

先天性膈疝的患病率约为每4000个新生儿中出现1例，并且在85%的病例中，缺损位于左侧。在先天性膈疝中，腹腔脏器的胸内疝会损害正常气道和肺血管的发育。因此，这种情况与新生儿因呼吸衰竭和肺动脉高压而死亡的高风险有关。存活下来的婴儿可能会出现严重的健康并发症，包括胃肠道和呼吸系统问题、骨科畸形和神经发育迟缓。对于先天性膈疝患儿，需要终身多学科随访以早期诊断和处理并发症。在美国，先天性膈疝患者的产后护理费用每年超过2.5亿美元，使其成为最昂贵的非心脏先天缺陷。

在先天性膈疝胎儿中，确定最可能的出生后生存结果的产前评估是通过其他主要缺陷和染色体异常的存在、肺大小的测量以及通过超声检查确定是否存在胸腔内肝疝或磁共振成像。肺大小通常根据对侧肺面积与头围的比率进行评估。因为这些测量值随胎龄而变化，肺大小最好用观察到的与预期的肺头比的商来表示。观察到与预期的肺头比的商小于25.0%的胎儿被称为严重肺发育不全，其生存机会小于25%。8观察到的与预期的肺头比的商也可以预测早期新生儿并发症，例如延长使用通气和补充氧气的需要，以及完全肠内喂养的时间。

FETO手术提供了一种人工方法来阻塞宝宝的气管并促进肺部发育。正如在先天性高位气道阻塞以及实验性胎儿气管结扎后所观察到的那样，气管阻塞会刺激胎儿肺生长。实验还表明，产前逆转闭塞和糖皮质激素给药可刺激成熟。临床气管闭塞首先是通过在母亲全身麻醉时使用外部夹子实现的。为此，科学家开发了FETO技术，包括在管腔内插入充气球囊，几周后取出球囊，当母亲处于局部麻醉状态时，可以进行插入和移除。

图表2：FETO手术过程。

在一项涉及210名因孤立性先天性膈疝而严重发育不全的胎儿的研究中，使用FETO（在大约妊娠28周时插入气囊并在妊娠34周时取出）似乎对母亲具有可接受的安全性。与历史对照组相比，这些胎儿的新生儿存活率高于历史对照组（49%vs.24%），早期新生儿呼吸道并发症的发生率较低，但早产风险较高。

今日，一组来自KU Leuven妇产科、鲁汶大学医院妇产科等的研究人员针对FETO手术进行了一项随机测验，该试验涉及患有孤立性先天性膈疝和左侧中度肺发育不良的胎儿，表明FETO可增加出院存活率，但会增加早产、产前破裂的风险膜和早产。

在这项在具有FETO和其他类型产前手术经验的中心进行的开放标签试验中，研究人员以1:1的比例将左侧严重孤立性先天性膈疝的单胎孕妇在27岁时随机分配到FETO妊娠29周或期待护理。两种治疗后均进行标准化的产后护理。试验的主要终点是婴儿从新生儿重症监护病房出院的存活率。

2011年2月开始，研究人员共对1314名怀先天性膈疝胎儿的孕妇进行初步评估，167名符合纳入标准。参与试验的所有女性都在FETO中心接受了资格评估。纳入标准为：18岁或以上的母亲年龄、单胎妊娠、随机化时的胎龄小于29周6天、左侧先天性膈疝，无其他主要结构或染色体缺陷，以及严重的肺发育不良，定义为作为观察到的预期肺头比的商小于25.0%，与肝脏位置无关。排除标准是可能使胎儿手术风险的母体状况、排除胎儿手术的技术限制（包括由严重母体肥胖或子宫肌瘤引起的那些情况）、早产风险升高（宫颈长度<15毫米、苗勒管畸形或前置胎盘），以及可能妨碍遵守协议的心理、社会经济或其他因素。

符合条件的女性接在妊娠27周第0天至第29周第6天进行了气管球囊的胎儿镜放置。通过胎儿镜检查或超声引导下的球囊穿刺来逆转闭塞，计划在妊娠34周第0天至第34周第6天进行。如果即将早产，则在子宫内、分娩时脐带仍将婴儿与胎盘相连时进行紧急气囊取出，或分娩后立即直接穿刺。球囊取出后，这些妇女可以选择在FETO中心分娩或回家在当地三级转诊医院分娩。

在评估资格后，女性以1:1的比例被随机分配到两个治疗组之一，没有分层因素。随机化由胎儿医学专家使用专门开发的安全网站进行。在每次分析中，块随机化用于每组的均等分布。随机序列由统计学家生成。试验的主要终点是从新生儿重症监护病房(NICU)出院的存活率，次要终点是手术和妊娠并发症、胎儿存活率、6个月大的存活率和新生儿并发症。

在第三次中期分析后，试验因疗效而提前停止。在一项纳入80名女性的意向治疗分析中，FETO组中有40%的婴儿（40名中的16名）存活出院，而期待护理组中这一比例为15%（40名中的6名）（相对风险，2.67；95%CI，1.22至6.11；双侧P=0.009）。6个月大的存活率与出院的存活率相同（相对风险，2.67；95%CI，1.22至6.11）。FETO组妇女的早产、临产前胎膜破裂的发生率高于期待护理组（47%对11%；相对风险，4.51；95%CI，1.83至11.9），以及早产发生率（75%对29%；相对风险，2.59；95%CI，1.59至4.52）。1例新生儿因胎儿镜下球囊摘除引起胎盘撕裂而急诊分娩后死亡，1例新生儿因球囊摘除失败而死亡。在包括11名试验停止后可获得数据的额外参与者的分析中，FETO组婴儿的出院存活率为36%，期待护理组婴儿的出院存活率为14%（相对风险，2.65；95%CI，1.21到6.09）。 

图表3：根据意向治疗人群中试验组的结果。

FETO是微创的，似乎没有对长期生殖结果产生不利影响，但是，该手术有可能不会成功，并且可能会导致母婴并发症。最可怕的不良事件是无法取出气球，导致新生儿迅速死亡。如果球囊移除成为紧急情况，而不是作为选择性手术进行，则更有可能发生这种情况。一个没有经验的团队在非FETO中心的九个胎儿中取出了20个气球，其中三个胎儿的取出存在问题。

除了早产、胎膜早破（47%的参与者）和早产（75%）之外，没有观察到FETO的母亲并发症，在634次已报告FETO手术的系统评价中，最常见和潜在的严重并发症是绒毛膜羊膜炎，目前在女性中的发生率是1.1%的。

该试验的局限性在于完成试验需要很长时间，在此期间先天性膈疝的产后护理方案可能会发生变化，然而这不会对两个治疗组之间的结果产生不同的影响。与严重先天性膈疝的期待治疗相比，需要进一步研究来评估FETO术后的长期结果。虽然目前没有发现FETO组与早产相关的不良结局发生率增加，但该项试验并没有针对这些结局或不常见的胎儿或母体并发症的效力。

据此，研究人员得出结论，在左侧有孤立的严重先天性膈疝的胎儿中，在妊娠27至29周进行的FETO在出院存活率方面比期待护理有显着益处，并且这种益处持续到6个月大。FETO增加了早产、胎膜早破和早产的风险。

参考文献：

1. Deprest JA, Nicolaides KH, Benachi A, Gratacos E, Ryan G, et al. Randomized Trial of Fetal Surgery for Severe Left Diaphragmatic Hernia. N Engl J Med 2021; 385:107-118.

2. Dolk H, Loane M, Garne E. The prevalence of congenital anomalies in Europe. Adv Exp Med Biol 2010;686:349-364.

3. Langham MR Jr, Kays DW, Ledbetter DJ, Frentzen B, Sanford LL, Richards DS. Congenital diaphragmatic hernia: epidemiology and outcome. Clin Perinatol 1996;23:671-688.

4. Ameis D, Khoshgoo N, Keijzer R. Abnormal lung development in congenital diaphragmatic hernia. Semin Pediatr Surg 2017;26:123-128.