下交叉综合征的评估与纠正

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徐高磊

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我们听说了很多久坐的不良影响。各种渠道都指出，由于久坐不动的工作生活方式，导致了疼痛和疾病不断增加。

每天长时间坐着都会导致肌肉长度和力量的不平衡，如何评估和矫正就变得十分重要。什么是下交叉综合征

什么是下交叉综合征

下交叉综合征是最常见的代偿模式之一，它的特点是骨盆前倾（腰部生理曲度增加），这是久坐的生活方式的副作用，通常表现在腰盆髋关节群，同时也伴随着过度的腰部弯曲。

下交叉综合征（LCS）也是下段肌肉力量失衡的结果。当肌肉彼此之间不断地缩短或延长时，就会出现这些不平衡。下交叉综合征的特征是身体背侧和腹侧交叉的肌肉无力和紧绷。

在 LCS 中，有过度活动的表现，因此髋屈肌和腰伸肌紧张。与此同时，腹侧深部腹部肌肉和背侧臀大肌和中肌活动不足和无力，同时腘绳肌也经常是紧绷的。

这种不平衡导致骨盆前倾、髋关节屈曲增加以及腰椎代偿性过度前凸。

相关解剖

过度活跃、缩短和紧绷的肌肉包括（但不限于）

髋屈肌群（腰大肌、股直肌、阔筋膜张肌）
内收肌群
背阔肌
脊柱竖脊肌
腓肠肌
比目鱼肌

相反，活动不足、拉长和无力的肌肉包括（但不限于）以下方面：

臀大肌
臀中肌
腹横肌
腹内斜肌
胫前肌
胫骨后肌

从身体的侧面看，你可以看到背阔肌和竖脊肌（活动过度）位于臀大肌、中肌（活动不足）上方。

同时前侧有腹横肌和腹内斜肌（活动不足）在髋屈肌复合体上方（活动过度）。这种拉动过度活跃的肌肉的模式会促进和加剧腰部曲度增加。

临床表现

下交叉综合征有两个分型，A型和B型。这两种类型相似，涉及相同的主要肌肉失衡特征。A型的不平衡主要表现在臀部，而B型则主要表现在下背部。这两个分型可以根据改变的姿势排列和区域肌筋膜激活模式来区分。

A型

也称为后骨盆交叉综合征。由于髋关节屈肌缩短，骨盆前倾，髋关节和膝关节轻微屈曲。与此相关的是胸部前移，因为胸腰椎伸肌活动增加。这会导致呼吸质量和姿势控制的下降，并导致肋椎体后外侧运动受限。

B型

也称为前骨盆交叉综合征。由于腹部肌肉太弱，太短。导致代偿为腰椎轻度前凸、胸椎后凸过度和头部前屈，使骨盆的姿势更加前倾，膝盖过度伸展。

评估

观察直立和步态

骨盆的位置。通常骨盆前倾增加，这与腰椎前凸增加有关。

接下来观察收紧/抑制肌肉的形状、大小和强度。

下蹲

在评估过程中，随着手臂的升高，腰部曲度会增加；

在下半身下蹲时，腰部曲度会随着下蹲而增加；

下蹲时过度向前倾斜。

单腿下蹲

下蹲时观察躯干旋转和前倾；

膝外翻。

俯卧撑

下背弓明显增加；

髋部着地。

主动检查

髋关节伸展：检查以分析步态中髋关节的过度伸展阶段。

髋关节外展：LCS 患者将外展与侧向旋转和髋关节屈曲相结合。

躯干屈曲：用于评估通常强壮的髂腰肌和腹部肌肉之间的相互作用。

被动检查

用直腿抬高试验测试腘绳肌的松紧度。

患者仰卧在基座边缘，测试大腿内收肌：腘绳肌紧张可能导致活动受限，如果出现这种情况，弯曲膝盖可以增加运动范围。

患者仰卧位测试梨状肌。如果肌肉绷紧，末端感觉很硬，可能与臀部深处的疼痛有关。

腰方肌很难检查。原则上，被动躯干侧弯是在患者采取侧卧位时测试的。参考点是肩胛骨下角的水平。一个更简单的筛选测试需要在躯干主动侧屈期间观察脊柱曲线。

竖脊肌也很难检查。作为筛选测试，短坐位前屈可以观察脊柱的逐渐弯曲。

小腿三头肌是通过被动的足背屈来测试的。治疗师应该能够实现90度的被动背屈。

纠正策略

解决LCS需要一个解决肌肉失衡的运动策略。这必须在进行力量或力量训练计划之前进行。

在能够获得并维持一个更中立的脊柱和动态姿势控制之前，一味地增加外部负荷和速度只会加剧肌肉不平衡，增加关节和周围组织的压力。

1、抑制/自我肌筋膜释放

使用泡沫辊或类似装置，缓慢翻滚区域，寻找薄弱区域。一旦你找到一个薄弱的地方，保持这个姿势大约30秒。

静态拉伸

静态拉伸作为泡沫滚轴放松的补充，可以拉伸肌肉，进入并保持伸展姿势约30秒。

站立内收肌拉伸

跪姿髋屈肌拉伸

强化肌肉

现在可以强化训练来增加肌肉的力量和活动，不过这些肌肉还没有足够力量来对抗先前过度活跃的肌肉。

以缓慢的节奏在没有外部阻力的情况下进行强化运动，强调运动的离心收缩或拉伸。保持2秒，10-15次，做1-2组。

五点支撑

四足髋关节伸展

整合运动

整合运动模式，并协调大脑学习选择使用腰部和骨盆区域的肌肉。使用多关节动作，节奏缓慢，可控。重复10-15次，做1-2组。

辅助下蹲

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徐高磊

主治医师

郑州大学医院

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髌股关节疼痛综合征（PFPS）是一个总括术语，用于描述髌股关节本身或邻近软组织引起的疼痛。这是一种慢性病，在蹲、坐、爬楼梯和跑步等活动中会恶化。历史上它被称为前膝关节疼痛，但这是一种误导，因为疼痛可以覆盖到膝盖的各个方面（包括腘窝）。 PFPS的鉴别诊断包括髌骨软骨病和髌腱炎.。这两种情况都不属于PFPS，尽管患者会抱怨类似的症状。但是由于病理生理学情况是不同的，因此需要有替代治疗。髌股关节的解剖膝关节主要由两个关节组成，胫股关节和髌股关节。在这种情况下，问题将局限于髌股关节。髌骨位于股骨槽内；髌骨关节筋膜被软骨覆盖，软骨在股骨髁前部（股骨沟）的软骨上滑动。由于存在于膝关节周围并由滑膜（运动期间关节囊的内部部分）产生滑液，使得滑膜关节运动和滑动产生的阻力最小，一些滑囊也在囊内产生滑液。膝关节囊附着在髌骨周围，因此只有髌骨关节筋膜和股骨与滑液接触。副韧带与关节囊合并，有助于关节的稳定。在髌腱和皮肤之间的髌骨前侧，有一个额外的囊（髌前囊），它通常不与膝关节囊接触，为了确保髌腱更好地活动。在胫骨粗隆处也有一个类似的囊（髌下囊）。当膝盖发炎时，这些囊会变得肿胀，这可能也是膝前疼痛增加的原因。虽然每个韧带都有自己的工作来支撑和保护膝盖，但每条韧带也为其他韧带提供辅助支撑。但与PFPS最相关的两条韧带是两条副韧带（外侧和内侧），它们与膝关节囊合并。疼痛产生的原因 PFPS可由髌骨损伤引起，但更常见的是多种因素的组合：髌股关节过度使用和过载、解剖或生物力学异常、肌肉无力、失衡或功能障碍。正是由于这些因素中的一些，导致PFPS更可能恶化并对治疗产生抵抗。 PFPS产生的主要原因之一是髌骨方向和排列方式。当髌骨具有不同的方向时，它可能会滑向股骨的一侧，因此导致股骨部分过度使用或过载，从而导致疼痛、不适或刺激。髌骨方向因个体而异；即使在同一个体中，左右膝盖也有微小的差异，髌骨稍有偏差就可导致肌肉失衡、生物力学异常等问题，这也是导致PFPS的原因之一。相反，肌肉失衡或生物力学异常也可导致髌骨偏斜，也可引起PFPS。例如：当股内侧斜肌不够强壮时，股外侧肌可施加更大的力，并可导致髌骨的侧向滑动、侧向倾斜或侧向旋转，从而导致髌骨面外侧过度使用，导致疼痛或不适。相反的情况也是可能的，但向内侧滑动、倾斜或旋转是罕见的。另一种可能导致髌骨偏斜的肌肉和韧带是髂胫束或髌外侧支持带，以防其中一种结构失衡或无力。 PFPS也会由于膝关节过度伸展、胫骨外侧扭转、膝外翻或内翻、Q角增加、髂胫束、腘绳肌或腓肠肌紧绷所致。有时疼痛和不适局限于膝盖，但问题的根源在于其他地方。扁平足（旋前）或高弓足（旋后）可引起PFPS。足内旋会导致胫骨或股骨的代偿性内旋，从而扰乱髌股关节活动机制。当腿触地时，足旋后为腿提供较少的缓冲，因此髌股关节机构会承受更多的应力。髋关节的运动也会影响膝关节并引发PFPS。一项研究表明，PFPS患者的髋外展肌较弱，这与跑步时髋内收增加有关。 PFPS与本体感觉的关系在踝关节、肩关节和膝关节受伤后，本体感觉已发生改变。因此，本体感觉缺陷通过阻碍运动而导致周围组织的异常应力积累，从而导致关节出现进一步的问题，通过影响运动控制，疼痛和炎症也可能导致本体感觉缺陷。目前尚不清楚本体感觉缺陷导致的损伤还是损伤导致的本体感觉缺陷。膝盖疼痛相关的鉴别患者通常因为髌股压力的增加而疼痛增加，主要表现为前膝关节疼痛，但是不光PFPS可以引起前膝关节疼痛，还有很多其他疾病也会引起前膝关节疼痛，包括：髌骨软骨病霍法式综合征髂胫束摩擦综合征髌骨底部生长板损伤髌骨肌腱炎膝关节炎软骨损伤半月板撕裂贝克囊肿前交叉韧带撕裂后交叉韧带损伤髋关节转移性疼痛腰椎转移性疼痛诊断方法要确定PFPS首先要排除其他可能引起膝关节疼痛的疾病，可以采用国际通用膝关节评分标准下肢功能评价量表来判断，它可以用来测量与疼痛、肿胀、关节不稳和关节锁定等相关症状，包含了日常生活活动能力的评估。疼痛行为除了通过病史来判断外，还可以通过患者的疼痛行为来判断，例如上下楼梯导致前膝关节疼痛、屈膝坐姿时疼痛、蹲下或跪下是疼痛等都与PFPS有关下面展示了主观发现及可能的症状推理屈膝坐姿时疼痛：股四头肌紧张盘腿坐着时疼痛：髂胫束（ITB）紧张下坡时疼痛：髌股关节（PFJ）压力过大上坡时疼痛：小腿肌肉紧张，臀肌控制受损穿高跟鞋时疼痛：髌骨关节负荷加重，增加远端不稳定性下楼时疼痛：髌骨关节表面问题、肌肉长度问题、股四头肌功能异常上楼时疼痛：臀肌控制受损蹲下或跪下时疼痛：股四头肌异常膝盖弯曲时穿着紧身衣物时会感觉疼痛：压缩力导致的PFPS 穿着紧身衣物时皮肤疼痛：慢性疼痛致敏（超敏）体格检查克拉克试验髌骨内侧或外侧压痛下蹲时疼痛髌骨恐惧实验髌骨倾斜试验同时检查患者的步态和姿势也有助于确定PFPS的成因，如腰椎前凸、髋关节高度不等或股四头肌萎缩。同时还可以通过检查鞋子的磨损程度来判断足部前翻或后翻。紧绷的腘绳肌也与髌骨关节疼痛有关。运动疗法加强股四头肌是治疗的关键治疗PFPS时，无痛运动非常重要。当膝盖完全伸展（髌骨与髁突没有接触）时，可以在治疗开始时进行等长训练，因为这样可以在加强股四头肌的同时最大限度地减少髌股关节的应力。 1、直腿运动患者仰卧，单膝弯曲90°（如果膝盖受到PFPS影响，则无疼痛就行），脚平放在地面上。另一个膝盖完全伸展。抬起伸直的腿并保持10秒，然后放松（也可以是同心收缩和/或偏心收缩，这使它充满活力）。控制身体保持正常的腰椎前凸，而不是用骨盆来补偿。 2、枕头挤压运动病人坐姿，有舒适的躯干支撑，双膝伸直，把枕头（或毛巾）放在一个膝盖下（膝盖可能稍微弯曲），让患者试图通过伸展膝盖来推动桌上的枕头/毛巾（股四头肌收缩）。开放链（OKC）与封闭链练习（CKC） CKC比OKC更具功能性，它们会引起髌股关节较低的应力，特别是在完全伸展的末端（0°到最大40°膝关节屈曲）。因此，练习应该在这个范围内进行，并且没有疼痛感。下蹲：确保膝盖不超过脚趾，一旦膝盖超过脚趾，髌股关节的压力就会变得过高，可能会引起疼痛。如果不能忍受CKC运动，那么OKC运动可能是一个可行的选择，因为只要运动是无痛的，那么OKC运动可以比CKC更好地控制负荷！使用OKC运动时，患者应保持在40°到90°屈膝之间的无痛活动范围。股内侧斜肌（VMO） VMO肌肉训练适用于部分PFPS患者，但并非所有患者，应该避免过多地关注VMO肌肉的选择性激活。然而，它在引导髌骨进入滑车中是极其重要的，因此尽管它在整个范围内是活跃的，但它的主要作用是在0到30度的屈曲之间。滑车发育不良、高位髌骨、内侧髌股韧带断裂或存在较大时，对更好VMO功能的需求增加。臀部肌肉训练针对PFPS的训练还应包括髋外展肌和外侧旋转肌的强化训练。事实证明，当膝关节运动与髋关节运动相结合时，日常活动中的疼痛较低，功能性更强。本体感觉训练研究证明，PFPS患者的膝关节本体感觉质量降低。即使是单侧PFPS，两个膝盖（病理性和非病理性膝盖）的本体感觉也会降低！因此，膝盖本体感觉训练（无痛训练！）应该是恢复计划的一部分。

徐高磊

主治医师

郑州大学医院

文章棒球肘诊疗分析与运动康复（肱骨内上髁撕脱骨折）

棒球肘(Litle league elbow，LLE)是因反复投掷运动所致的肘关节内侧外翻超负荷损伤，累及年轻运动员。因为形成继发骨化中心的时间顺序，棒球肘是年龄相关性损伤。病因/分型常为平地跌倒或投掷运动致伤。牵拉向下向前，并旋转移位。同时肘关节内侧间隙暂时被拉开，或发生肘关节后外侧脱位，撕脱的内上髁(骨骺)，被夹在关节内，根据撕脱骨折片移位及肘关节变化和损伤的严重程度，可分为4度。 Ⅰdeg损伤：仅有骨折或骨骺分离，移位甚微。 Ⅱdeg损伤：骨块向下有移位，并向前旋转移位，可达关节水平。 Ⅲdeg损伤：骨折块嵌夹在关节内，并有肘关节半脱位。 Ⅳdeg损伤：肘关节后脱位或后外侧脱位，骨块夹在关节内。流行病学与参加上举挥臂体育运动相关。棒球相关的过度使用损伤，每年2%~8%。与全年单独参加的体育运动相关。发病机制全面了解投掷过程中每个阶段出现的不同生物力学应力，对辨别肘关节损伤涉及的机制有帮助。投掷的阶段包括挥臂准备投球、上举早期、上举晚期、加速早期、加速晚期、减速和送球。内侧损伤发生于上举和加速阶段。大多数棒球肘的症状在上举晚期和加速早期产生。在这2个阶段，更多的应力被施加于肘关节内侧和肩关节前部。投掷运动过程中的外翻应力导致肘关节内侧结构紧张，外侧结构受压。反复的轻微创伤导致内上髁骨碎片、骨骺炎，并最终导致应力骨折。骨骺融合普遍发生于14~16岁。危险因素：参与高强度体育运动大量进行投掷参加体育比赛时年龄小临床特征：肘关节内侧进行性疼痛进行性无力柔韧性、肘关节伸展丧失，肘关节绞锁自然病程：疼痛是最常见的现有主诉。症状急性发作可能表明有撕脱类型的损伤。慢性症状可能表明有过度使用损伤。体格检查：望诊评估屈曲挛缩。评估肌肉萎缩或肥大、骨性畸形，或是有否存在肿胀和瘀斑。触诊骨性结构:内、外上髁，鹰嘴突、肱骨小头和桡骨头。软组织触诊应该包括尺侧副韧带、肱二头肌肌腱、肱三头肌肌腱，以及屈肌-旋前肌肌肉复合体和伸肌——旋后肌肌肉复合体。肘关节屈曲30°，进行尺侧应力试验。进行颈部、肩关节、腕关节和手部的完整体格检查。治疗：一般临床处理非甾体类抗炎药镇痛药。最初的重点在于休息，最初的 4-6 周禁止投掷运动。运动治疗：按照循序渐进的方式进行肌力练习。最初对肩胛肌肉、肩关节和上肢肌肉进行等长肌力练习，然后是轻度的动力性肌力练习。 12~14 周不允许提举重物。当症状消退时，开始间歇投掷方案;如果没有复发，逐渐进展。理疗冰敷经皮神经电刺激(TENS)

徐高磊

主治医师

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徐高磊

主治医师

郑州大学医院

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徐高磊

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徐高磊

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本文作者

徐高磊

主治医师

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疼痛(1例) 头疼(1例)

专业擅长：慢性肌骨疼痛，颈肩背上肢痛、肩周炎、网球肘、腱鞘炎、足跟痛、带状疱疹后遗神经痛、三叉神经痛、肋间神经痛、椎间盘突出腰腿痛、枕神经痛以及部分无名痛等顽痛有独特疗效，并可治疗部分非痛性疾病，如失眠、多汗、膈肌痉挛、局限性皮肤瘙痒、皮肤异感等。

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