致敬

那些在“新型冠状病毒感染”

一线的同行和工作者们！

自2019年12月以来，新型冠状病毒（2019-nCoV）在武汉感染流行并迅速蔓延全国各地，引发全民高度重视！

现在已经意识到：少数新冠状病毒感染的患者，临床表现不典型，可以以心血管系统症状为首发表现：如心慌、胸闷等。一部分重症“新型冠状病毒”感染患者，要经历“细胞因子风暴”，其发展方向就是多器官功能衰竭。

中华医学会急诊分会复苏学组委员、中国医药教育协会高警示药物管理专业委员会副主任委员、北京明德国际医院内科周鹏医生：结合他2003年“非典”在重症医疗队的一些感悟，就疫情之下暴发性心肌炎话题展开述评，以飨读者。

前言

心和肺是维持我们生命正常运转的两大齿轮。对新型冠状病毒肺炎的患者，一旦心血管方面出现问题，无疑是雪上加霜。提前预警心血管方面的问题，“维持好两个稳定”即维持好血液动力学稳定和心电稳定，至关重要。

病毒入侵心肌细胞并导致部分患者机体产生过强的免疫应答，就有“暴发性心肌炎”的可能。

遗憾的是，《Heart Disease, Textbook》在“心肌炎”相关章节里并未述及冠状病毒；笔者也未查到“MERS”、“SARS”和这次新型冠状病毒过程中心脏相关的病理资料。

受大东教授和张松教授的邀请，曾经在东方心脏病会 （OCC）“心脏急症论坛”上，做过一个关于“成人暴发性心肌炎（Fulminant Myocarditis，FM）诊治现状”讲座。本文在其内容基础上，整理而成。一同复习，“胸中有剑”——重点强调床旁超声的实用性。

定义

FM是指突然起病（通常在病毒性疾病起病后两周内），患者以低血压和血液动力学损害为主，需要正性肌力药物或机械辅助手段支持循环的心肌炎。

20～40岁是心肌炎导致心力衰竭的高峰年龄段，FM也多见于貌似“健康”的中青年人。如一线重症病房同事描述的一样：……前两天还比较平稳，突然病情急转直下。上述情况，在疫情下重症病房背景，除急性肺栓塞外，要警惕暴发性心肌炎。

口诀

“1234”

我们把成人FM概括为便于记忆和掌握的“1234”：

4：“四组数据”；

3：“三个超声心电图表现” 和“三个心脏核磁共振（CMR）表现”；

2：“两大陷阱” ；

1：“一个到位” ；

“4”四组需要明确的数据

1)  心肌炎是仅次于急性冠脉综合征（ACS）、遗传性心电、心脏疾病（包括部分肥厚性心肌病）的第三位心脏性猝死原因：占心脏性猝死的10%左右；

2)  FM占所有活检证实为心肌炎病例总数的10%；

3)  如果误诊或者延误治疗，FM的死亡率高达50%-80%以上；而及时、有效的呼吸循环支持比如ECMO支持，可挽救60%-80%的患者；

4)  成功救治后，FM患者的长期预后非常好：有报道随访11年93%长期健康成活；

点评

对此次疫情下重症新冠肺炎患者的详细临床过程和治疗经验，目前还没有系统的报道。推测：如果一旦“细胞因子风暴”启动，方向是“多器官功能衰竭”，处理的难度非常大。

因此，上面的4组数据，仅是非疫情背景下“暴发性心肌炎”的一些数据轮廓，疫情背景下重症患者的详细情况，只能来自于我们那些“在没有硝烟战场上”、正在构筑抗击新冠肺炎“血肉长城”一线同事的具体实践。

“3”三个非常有用的超声心动图表现

1)  心室功能降低，主要表现为收缩期缩短率FS急剧下降；室壁运动障碍 ：开始表现为局限性，酷似ACS；很快可表现为比较广泛的室壁运动障碍；

2)  可逆的室壁肥厚，特别是室间隔、左室后壁增厚；

3)  小心腔居多，很少有心室扩张（起病太急，来不及扩张）；

点评1

在重症病房背景，配合TnI、BNP和D-dimer等实验室检查，床旁超声不但可以为我们实时、动态提供患者心脏方面的信息，而且也是帮助快速鉴别急性肺栓塞（右室负荷增加）等的非常好的、实用的、最便捷的工具。

点评2

除国内的文献外，国外很少用心腔大小和射血分数（EF值）来作为FM的判定依据——剧烈的炎症反应和水肿，心腔并不增大。此时，机器算出来的EF值可以“正常”，但不能代表患者的心脏受损和泵功情况，也不能真实反映患者的器官水平和微循环水平的灌注情况。等患者心腔扩大、EF值降低，可能已经痛失FM的抢救良机。对FM，“时间就是心肌，时间就是生命”：建议大家遵循以上“三个有用的超声心动图表现”，放弃心腔大小和EF值。

“3”三个有用的心脏核磁（CMR）表现

（满足以下两条，心肌炎的临床诊断成立）

1)    T1加权（钆造影剂）；

2)    T2加权；

3)    钆延迟增强扫描；

急性期，CMR同时也是鉴别心肌缺血和心肌炎的重要无创手段，指明治疗方向。但急性期后（如起病后14天，急性期的炎症反应高峰已经消退后），CMR敏感性和特异性很差，丧失对心肌炎的诊断价值。

点评

在OCC讲座中，为了讲座的完整性，保留了“心肌炎核磁诊断价值”方面的内容。在重症病房背景，核磁价值不大。

“2”两大诊断陷阱

1)  心外表现：漏诊陷阱

 FM常常由呼吸道和消化道病毒引起，发热、咳嗽、头痛、呕吐、 腹胀、腹痛、腹泻等病毒感染的前驱症状可明显，可见于20%-80%的患者。一旦FM的心脏症状出现，进展和恶化过程会很快，导致措手不及局面，这是FM诊治过程中的第一个陷阱。

2) 急性肺栓塞：也是一个陷阱

重症病房猝死的重要原因之一，表现非常不特异。

点评

以上两种情况，结合其它实验室检查结果，床旁超声的优势凸现。

“1”一个到位：血液动力学或循环加呼吸支持到位

对拟诊FM，排除心肌缺血和心肌病病史、经短暂的正性肌力药物血液动力学和临床症状改善仍然不明显的患者，应毫不犹豫行主动脉内球囊反搏（IABP）、心室辅助装置（VAD）等辅助循环或体外膜肺氧合（ECMO）支持。

ECMO和体外循环的作用相似，是体外循环的延伸，但又大大延长了对患者的支持时间，是衡量一个医院急危重症治疗抢救水平的技术。和VAD相比，ECMO创伤小、易于开展并提供氧合支持。在某些类型的心脏病中，ECMO的疗效并不低于小型经皮VAD。近年来，在心肌炎特别是FM中，ECMO取得了巨大的成功：可挽救60%-80%患者、患者可长期健康生存。英国2014年发布的NICE 介入程序指南《成人急性心力衰竭的ECMO》中明确指出：“ECMO应该应用于有心力衰竭的心肌炎患者——即FM患者。”

点评

重症新冠状病毒感染病房，更应装备ECMO。在疫区，建议组建“ECMO分队”，这不但有益于重症患者，也将大大提高我国急危重症的抢救水平。

心电图：对心律失常有绝对诊断意义，其它方面，也比较敏感但很不特异。

“细胞因子风暴”导致的多器官功能衰竭，是目前大家的共识，大家也自然而然想到免疫抑制。IVIG、免疫抑制，可能对某个亚组人群有作用（比如IVIG对儿科患者、免疫抑制对巨细胞病毒引起的心肌炎有效），但目前的证据并未显示免疫抑制剂在其它病毒性心肌炎或FM中明显的效果。

“SARS”期间，甲强龙“冲击”的效果和后果，我们应该有比较深的记忆。但非常时期、疫情背景下，面对重症患者、面对生命，任何指南等代替不了临床医生的具体判断和帮助患者作出的知情决策。