“右侧肩背部疼痛20天加重伴右上肢上举无力3天”病历分析
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刘军
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患者女，53岁，主诉“右侧肩背部疼痛20天，加重伴右侧上肢上举无力3天”来诊，患者于20天前因劳累（平素打麻将）后晨起出现右侧肩背部疼痛，酸痛，由肩背部沿上臂后侧放射至小臂桡侧。疼痛不能忍受，自行到附近的中医诊所针灸两天未见好转，口服根痛平颗粒未见疼痛未见缓解。近三天自觉疼痛加重且出现右侧上肢上举无力遂到附近三级医院骨科就诊给予X光及MRI检查（片子如下）诊断为：脊髓型颈椎病，建议手术治疗 ，患者惧怕手术要求保守治疗，来我门诊。
查体：颈椎活动轻度受限，后伸受限，椎旁压痛存在，冈上肌，右侧大圆肌背阔肌多处压痛，右侧臂丛牵拉实验阳性，压顶实验阳性，肱二头肌反射减弱，
病历分析：该患者为中老年女性，长期劳损病史（打麻将），右肩背部疼痛，酸痛，反射性，加重伴右侧上肢无力，从X光看颈椎退变程度一般，C5/6节段的椎间孔狭窄；MRI提示：C3/4，C5/6椎间盘突出明显，而且硬膜囊受压切迹明显，C6椎体终板炎存在，综上符合颈椎病的诊断，但到底是神经根型还是脊髓型？患者的症状以右侧肩背部疼痛为主，放射症状存在，结合X光和MRI都有C5/6节段和椎间孔症状，因此还应该更多考虑神经根型颈椎病，虽然C3/4，C5/6节段椎间盘突出，硬膜囊受压切迹存在，但我们可以看脊髓结构清晰，无迂回现象和缺血变性现象，虽有上举无力症状但不排除疼痛加重所致，而且C6椎体终板炎也存在，综合分析考虑：神经根型颈椎病。因此给予脱水，营养神经治疗等保守治疗应该会有效果！
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腰椎间盘突出导致疼痛的原因：腿疼是腰椎间盘突出的一个常见症状，腰椎间盘突出病人之所以会产生腿疼，是由于盘内压力增高，使髓核突出，压迫到神经导致的。 腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出来的一系列临床症状和体征，俗称“腰突症”，是临床的常见病和引起腰腿痛最主要的原因，常给患者的生活和工作带来诸多痛苦，甚至造成残疾，丧失劳动能力。腰椎间盘突出症是腰腿痛的主要原因，为骨科临床最为多见的疾患之一，占骨科门诊下腰痛患者的 10%-15%，和因腰腿痛住院病例的 25%-40%。 腰椎间盘突出症患者最多见的症状为疼痛，可表现为腰背痛、坐骨神经痛，典型的坐骨神经痛表现为由臀部、大腿后侧、小腿外侧至跟部或足背的放射痛。据临床统计，约 95%的腰突症患者有不同程度的腰痛，80%的患者有下肢痛。特别是腰痛，不仅是腰椎间盘突出最常见的症状，也是最早出现的症状之一。 疼痛发生主要是由于突出、变性的髓核对邻近组织(主要为窦椎神经及脊神经根)的刺激与压迫，同时髓核内糖蛋白等生物物质溢出，释放组胺等引起局部化学性炎症，引起的化学性和机械性神经根炎所致，引起或轻或重的慢性腰腿痛。而且腰椎的退变也往往同时发生在腰部的其他组织，如腰椎间小关节，韧带，腰部肌肉等，造成这些组织局部的慢性炎症，引起疼痛。两个因素相互作用，互相加重，使腰腿痛进行性发展。
刘军
主治医师
慈铭博鳌国际医院
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腰痛已经成了目前门诊骨科最常见的多发病和常见病，而往往腰痛最多的门诊辅助检查都是核磁和 CT，检查结果最多的也是腰椎间盘突出或者膨出，医生做出最多的诊断也是腰椎间盘突出，可是很多患者经过按摩、理疗、针灸等治疗；甚至手术治疗以后腰痛症状还是一如既往，那么我们的腰痛真的就是腰椎间盘突出症引起的吗？ 腰椎间盘突出症必须符合如下几个要素: 第一，必须有腰部及下肢的放射性疼痛，而且这个疼痛必须沿着神经走向放射，如果没有 80％不是腰椎间盘突出。 第二，腰椎间盘突出典型疼痛是中枢性疼痛，也就是说疼痛必须来自于椎管内，所以咳嗽，憋气，打喷嚏增加腹压的时候必须疼痛加重，查体胸腹联合实验阳性，如果没有 80％不是腰椎间盘突出症。 第三，腰椎间盘突出必须要有影像学支持，也就是说核磁和 CT 必须支持腰椎间盘突出，而且影像必须和临床症状相符。但是单纯只有影像支持没有临床症状也不能诊断腰椎间盘突出症。 第四，典型腰椎间盘突出症腿疼程度大于腰疼，伴有或不伴有麻木，陈旧性的腰椎间盘突出还应该伴有神经对应性的肌肉萎缩，或者马尾神经综合症等症状。 那么，腰痛除了不是腰椎间盘突出症以外还会有什么疾病呢？引起腰痛的疾病很多比如:腰椎小关节紊乱，第三腰椎横突综合症，腰肌劳损，背肌筋膜炎，坐骨神经痛，骶髂关节炎，肾结石，妇科疾病等等，引起腰痛的原因很多，所以不是所有的腰痛都是腰椎间盘突出症。 病历 1: 患者男性，56 岁，主诉腰部及左侧下肢放射性疼痛 3 个月，活动轻度受限，被动体位身体前倾不能直立，外院核磁提示:腰椎间盘突出，外院诊断:腰椎间盘突出，给予微创治疗及按摩、理疗三个月缓解不明显。查体:直腿抬高实验阳性，腰 4/5 椎间隙压痛阳性，初步考虑是腰椎间盘突出症，但仔细查体腰三横突局部压痛明显，给予局部疼痛阻滞实验，患者疼痛立即缓解，能够直立行走，遂给予局麻下行腰三横突拨针松解术，术毕患者既感觉疼痛消失 90％，术后随访半年未复发。术后诊断:腰三横突综合症。 病历 2: 患者老年女性，63 岁，主诉腰部疼痛，久坐后疼痛加重，疼痛放射至臀部，活动后好转，外院核磁检查提示:腰椎间盘突出，外院诊断:腰椎间盘突出。给予按摩理疗治疗三个月时好时坏。来诊后追问病史:疼痛特点为腰痛，久坐和久站后疼痛，疼痛放射至双侧臀部未过膝。核磁虽显示腰椎间盘突出，但 X 光可见腰椎小关节明显退变，硬化，给予腰椎小关节阻滞实验后疼痛缓解，诊断腰椎小关节紊乱。给予局麻下行腰椎小关节脊神经后支拨针松解术，术后嘱患者腰背肌锻炼，随访三个月未复发。疗效满意。
刘军
主治医师
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