浅谈儿童佝偻病的防治
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白亚芝
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一、什么是佝偻病？
维生素 D 缺乏性佝偻病（简称佝偻病）是缺乏维生素 D 引起体内钙磷代谢异常，导致生长期的骨组织矿化不全，产生以骨骼病变为特征的与生活方式密切相关的全身性慢性营养性疾病。
二、维生素 D 的重要性
维生素 D 的主要功能是维持人体内钙的代谢平衡以及骨骼形成。此外，维生素 D 还具有广泛的生理作用，是维持人体健康、细胞生长和发育必不可少的物质，如影响免疫、神经、生殖、内分泌、上皮及毛发生长等；所以，佝偻病人不及时补充、纠正维生素 D 缺乏，常伴发其他疾病。
三、为什么会缺乏维生素 D？
维生素 D 有两种来源：皮肤接受紫外线照射合成及由食物中吸收而来。因食物中，仅肉、蛋、奶及鱼类含有维生素 D，谷类、蔬菜、水果几乎不含，导致食物提供的维生素 D 仅能达到人体需要量的 10%，因此紫外线照射合成就变得尤为重要。如果阳光暴露不足，维生素 D 缺乏是很广泛的。全世界大约 30—50%的儿童和成人的血清 25 羟基维生素 D 低于 50nmol/L（正常范围 50—250nmol/L）。
四、儿童佝偻病有哪些表现？
婴儿多表现为多汗、易激惹、睡眠不安 甚至抽搐；年长儿 可有多汗、乏力、肌肉疼痛、长骨骨干痛，少数骨折风险增加。维生素 D 缺乏严重引起免疫功能异常，导致急性感染、自身免疫性疾病、皮肤疾病等易感性增加。
五、如何补充维生素 D？
我们先来了解一下维生素 D 的代谢与存在形式。维生素 D 由皮肤暴露于紫外辐射后合成，或从食物中吸收而来。在没有食品强化或补充剂的情况下，膳食来源的维生素 D 不到 10%。维生素 D 随后在肝脏和肾脏中被转化成其代谢活性形式。
1.麦角钙化醇，或称维生素 D2，是膳食植物来源和大多数维生素 D 补充剂中的维生素 D 形式。它由植物中的麦角固醇暴露于辐射后而生成。
2.胆钙化醇，或称维生素 D3，是动物制品和某些维生素 D 补充剂中的维生素 D 形式。其合成过程为：紫外线 B 段(ultraviolet B, UVB )辐射(波长 290-315nm )将表皮角质形成细胞和真皮成纤维细胞中的 7-脱氢胆固醇转化为维生素 D 前体，维生素 D 前体随后异构化为维生素 D3。
3.骨化二醇，即 25-羟维生素 D，是维生素 D 的储存形式。其形成过程是：维生素 D(皮肤产生或摄入的维生素 D3，或者摄入的维生素 D2 )与维生素 D 结合蛋白相结合，然后转运到肝脏发生 25-羟化，从而形成 25(OH )D。在肝内储存。
4.骨化三醇，即 1,25-二羟维生素 D，是维生素 D 的活性形式。它形成于肾脏，由 25(OH )D 发生 1-α-羟化后形成。
可以理解为，我们食入的是 1、2 种形式的维生素 D，在体内转化为 3 再转化到 4 形式，才具有生物学活性。那么，是不是补充有活性的骨化三醇才更好呢？并不是。维生素 D 缺乏的宝宝，多是摄入和合成不足，而非转化的问题；选择维生素 D2、D3 补充更安全。只有极少数确诊是 1-α-羟化酶缺乏症的宝宝，治疗时才超适应证使用维生素 D 的活化代谢物，即 1,25(OH )2D3(骨化三醇)进行补充治疗。
佝偻病儿，维生素 D 具体补充方案：
- ＜1 月龄的婴儿，800–1000IU(20-25μg )/天，最长持续 3 个月，然后给予 400IU(10μg )/天的维持剂量。
- 1-12 月龄的婴儿，1000-2000IU(25-50μg )/天，最长持续 3 个月，然后给予 400IU(10μg )/天的维持剂量。
- 1-12 岁的儿童，2000-6000IU(50-150μg )/天，持续 3 个月，然后给予 600IU(15μg )/天的维持剂量。
- ≥12 岁的儿童，6000IU(150μg )/天，持续 3 个月，然后给予 600IU(15μg )/天的维持剂量。
治疗还包括经膳食或补充剂给予 30-50mg/(每公斤体重·每天)的元素钙。以避免发生所谓的“骨饥饿”综合征(即，开始维生素 D 治疗后低钙血症加重)。
六、佝偻病的预防
合理喂养，平衡膳食，户外活动及日光照射，补充维生素 D 制剂，选择维生素 D 强化食品等。总之，保证每天 400-600IU（10-15ug）的摄入量。对于早产、低体重儿、双胎儿等高危人群，可以给予维持量的 2-3 倍剂量补充即每天 800-1200IU(20-30ug )，3 个月后改为每天 400IU（10ug）。
参考文献：
- 毛萌，金星明．儿童保健与发育行为 诊疗规范[M]．北京：人民卫生出版社，2015（9）。
- Thomas Carpenter. Etiology and treatment of calcipenic rickets in children [DB/OL]. Up To Date. Feb 06,2020.
- Madhusmita Misra. Vitamin D insufficiency and deficiency in children and adolescents[DB/OL]. Up To Date. Jan 27,2020.
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白亚芝
副主任医师
北京京都儿童医院
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文章 宝宝呼吸道感染时，要注意保护肠胃功能
呼吸道感染是儿童时期最常见的疾病之一，发热、流涕、咳喘是常见的症状。然而，很多孩子，特别是婴幼儿，呼吸道感染时会出现食欲不振、呕吐、腹泻等消化道症状。为什么会这样呢？ 首先，婴幼儿胃酸浓度低，免疫系统和胃肠道功能发育不完善，血清免疫球蛋白和胃肠分泌型 IgA 较低，补体水平低，对外界环境变化耐受性差，这些是婴幼儿呼吸道感染时易并发腹泻的生理特点。 细菌、病毒、支原体等病原微生物是造成呼吸道感染的元凶，有些病原微生物会同时造成呼吸、消化这两个系统的感染；另外，这些病原体会产生一些毒素，毒素随血液循环到全身各个脏器，包括消化系统，因此会出现消化道症状。 人体消化道存在大量的益生菌群。当呼吸道感染的病原为细菌时，必须使用抗生素杀灭细菌，而抗生素也会杀灭肠道的正常菌群，从而发生肠道菌群失调，表现出腹胀、腹泻等相应的症状。 所以，宝宝在呼吸道感染时出现消化道症状是比较常见的，不必过于紧张，同时我们可以采取多种措施对胃肠功能进行保护。 （1）高热时及时退热，避免影响消化酶活性和胃肠蠕动功能； （2）对感染病原体采用针对性治疗，尽量避免使用广谱抗生素； （3）使用抗生素时及时补充肠道益生菌，以避免菌群紊乱； （4）可以针对消化不良予补充消化酶治疗；孩子对药物较敏感，胃肠道反应较大时，可以对症止吐、补液、调理肠道功能治疗； （5）给患儿多饮水，食欲差时予补液治疗，既防止脱水，又有利于感染后体内毒素的排泄； （6）呼吸道感染时，宝宝饮食选用清淡易消化富营养的食谱，避免加重胃肠道负担。
白亚芝
副主任医师
北京京都儿童医院
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文章 乳糖不耐受
我们正常肠道粘膜细胞会分泌乳糖酶，以分解转化进食的乳糖。如果肠粘膜细胞分泌乳糖酶量不足、甚至缺如，进食奶里含有的乳糖、不能被正常转化吸收；在肠道内发酵，产生水、气体和酸性物质；引起稀水便、泡沫便，大便有酸臭味等，这种情况我们称为乳糖不耐受。 乳糖不耐受分为原发性和继发性。 临床常见的是继发性的，小宝宝以乳品为主食，是主要发病群体。继发性乳糖不耐受，是因为宝宝在患肠炎、消化不良等引起腹泻后，导致肠粘膜损伤、不能正常分泌乳糖酶。如果不加干预，即使肠炎、消化不良，经治疗、病情控制后，仍然会腹泻。这时需要给宝宝加服乳糖酶或者改吃无乳糖奶粉，改善腹泻，使肠粘膜损伤得以修复；一般 1-2 周，肠粘膜恢复、可以正常分泌乳糖酶，宝宝就可以恢复之前的正常饮食了。小宝宝如果腹泻，也可以及时改无乳糖奶粉或加服乳糖酶，避免继发乳糖不耐受发生，这样腹泻也可以恢复的快一些的。 原发性乳糖不耐受，是指先天性的乳糖酶分泌不足。这种宝宝，婴儿期会一直便次偏多、大便稀 有泡沫等。如果程度轻，宝宝没有明显不舒服、体重增长正常，也可以不必特殊干预。随着宝宝发育完善，乳糖酶分泌不足会有所改善，后期加辅食后，喝奶量减少、或者喝奶同时进食面包、饼干等食物，都可以减轻 避免腹泻的。如果不耐受程度重，婴幼儿期则需要加乳糖酶。成年后，可以少进食乳类食品、或者通过加热乳品，来减轻不耐受的情况。
白亚芝
副主任医师
北京京都儿童医院
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白亚芝
副主任医师
北京京都儿童医院
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白亚芝
副主任医师
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白亚芝
副主任医师
北京京都儿童医院
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