肾盏憩室合并结石的微创治疗
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丁翔
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肾盏憩室常位于肾盏旁的囊性病变，其内被覆移行上皮，与肾盂或肾盏之间有细管相通，多为单侧性，憩室无分泌功能，但尿液可反流入憩室内。肾盏憩室的病因不清，儿童和成年人发病率相似，提示为胚胎学病因。在胚胎早期一些输尿管的第3段及第4段分支形成，后又有序地退化，若其持续存在成为一个单独的分支则可能形成肾盏憩室。肾盏憩室结石成因与尿液停滞和代谢紊乱有关，多数为草酸钙结石，B超检查提示存在肾囊性病变时，使用对比增强成像方式可能发现憩室，KUB+IVU的延迟摄片(侧位或斜位片)可以显示肾盏憩室通道；CT增强延迟扫描对判定肾盏憩室结石位置、了解憩室顶部肾实质厚度以及与囊壁钙化的肾囊肿等相鉴别有重要意义；CT三维重建技术对肾盏憩室结石形态可进行直观多角度观察，分析憩室和肾盏之间的角度，为制定最佳手术方案提供依据，鉴别诊断时需明确肾盏憩室结石与肾小盏结石的不同，前者为继发性结石，较少引起嵌顿，后者嵌顿梗阻可造成小盏扩张积水。
肾盏憩室常见有两种类型：Ⅰ型憩室最常见，常位于肾盏的杯口内，与肾小盏相连，多在肾的一极，以肾上极最为常见，通常较小，1mm至数厘米不等。偶尔也可为大憩室，此型憩室长期随访多无症状。Ⅱ型憩室与肾盂或邻近的大肾盏相连，多位于肾的中央部位，形状较大，且常有临床症状，可继发结石；目前多种微创技术被应用于治疗肾盏憩室结石，其中输尿管镜软镜联合钬激光治疗中上极憩室结石效果良好，其主要缺点是有限的可视化纤维内窥镜技术，视野较小，加之通过输尿管软镜的光纤的脆性，容易折断，使其在肾下盏憩室结石治疗中作用受限。中上极憩室结石患者发生术后结石残留一般为逆行输尿管镜软镜治疗术后，这可能于憩室颈部持续扩张不足以及与集合系统之间角度纠正不够有关。
实时超声引导下行PCNL或mPCNL已成为治疗肾盏憩室结石的最主要手段，其处理肾腹侧憩室时由于镜体要通过调整一定角度才能到达憩室颈部，易引起肾实质撕裂出血，故多应用于肾背侧憩室结石，PCN工作通道要经肾实质与肾盏憩室距离最短的途径穿刺，尽可能沿颈口轴线方向进入憩室，上极的肾盏憩室处理时常需经11肋间途径穿刺，易损伤胸膜，可请麻醉师协助上提胸膜，超声定位取肾盏憩室的横截面穿刺，尽量靠内侧以避开胸膜。术中处理憩室颈部的梗阻是关键，憩室颈部可扩张或钬激光内切开，一般需放射状上下象限切开以减少出血，并经颈部至肾盂或肾盏留置肾造瘘管3～4周，使扩张的通道形成相对稳定的窦道，防止尿漏和结石复发，PCNL时对憩室囊腔进行烧灼也有利于憩室的清除，促进囊壁萎缩瘢痕化。mPCNL处理肾盏憩室其优势在于输尿管镜的微通道和观察视野角度的增加；若出现狭窄颈部不能通过导丝或者由于角度原因无法寻及憩室颈时可经憩室穿刺或钬激光烧灼后直接进入肾盂建立新的通道，再扩张后支架引流。
腹腔镜技术治疗肾盏憩室结石对患者的选择十分重要。主要适应于位于腹侧的憩室结石、憩室颈部狭窄不利于内镜操作和ESWL治疗的憩室结石以及位于中下极肾实质表面的肾盏憩室结石，对于伴有症状的囊壁菲薄的肾盏憩室效果最佳。根据术前影像学提示的憩室位置决定采用腹膜后或经腹腔路径；肾脏腹侧憩室考虑经腹腔途径，背侧憩室可取腹膜后途径。腹腔镜治疗尤需强调术前逆行肾盂造影等影像学评定。本组有1例患者术前根据B超和CT诊断为右肾囊肿伴囊壁钙化，行腹腔镜下囊肿去顶减压术，术中发现少许泥沙样结石堆积在一处，行逆行造影证实为肾盏憩室伴结石。腹腔镜下完成取石后也需处理憩室颈部及囊壁，颈部较细时，囊壁烧灼后可注射胶水封闭颈部减少尿漏风险，降低肾周尿囊肿的发生率；颈部较粗时，可剥离憩室颈部开口周围上皮可吸收线缝合，憩室囊腔用肾周脂肪或大网膜填塞，术后常规留置输尿管内支架引流；对于较大的肾脏两极的肾盏憩室（直径＞4cm）伴结石可直接行肾部分切除。经腹腔途径腹腔镜联合PCNL可有效处理复杂型腹侧肾盏憩室结石，术中经Trocar直视下确认憩室，建立通道后置入肾镜，利用超声成功碎石清石后钬激光扩大憩室颈部通道，缝合关闭憩室，效果良好。
我们认为术前医疗评估和治疗措施的体系化，以及随之而建立治疗肾盏憩室结石的决策流程图有重要意义，无临床症状的肾盏憩室结石可以随访，对于有症状的憩室结石ESWL可以作为一线治疗措施，主要针对伴有通道的中上盏肾盏憩室结石，且直径一般＜1.5cm，其优势为创伤少，症状可缓解，但由于排石依赖憩室颈部直径大小和憩室内尿流动力因素，排净率较低；ESWL治疗无效者须根据憩室位置选择治疗方式，输尿管软镜可以治疗中上极、腹侧以及背侧憩室，PCNL和mPCNL适用于背侧憩室，结石可以直接准确地定位，而腹腔镜技术可用于腹侧、中下极憩室，必要时可联合应用。
2016年05月门诊患者：右肾巨大憩室伴钙乳，患者女，45岁，镇江市人，因反复右腰痛半年入院，入院后行腹腔镜下右肾憩室囊壁去顶减压+颈口关闭术。
B超提示：右肾内无回声区109*82mm提示右肾囊性病变
KUB+IVU：右肾盏受压伴上盏积水，考虑良性病变，右肾高密度影结合临床
CT：右肾囊肿伴囊壁钙化，右肾结石？造影剂沉积？结合临床
腹腔镜下清晰游离右肾上极巨大肾盏憩室
将右肾盏憩室囊壁去顶，显露囊腔
吸清囊腔内的囊液，发现右肾盏憩室底部的钙乳沉积物
清除钙乳，逆行灌注美兰指示剂，清晰显示肾盏憩室颈部通道
关闭与肾脏集合系统相通的右肾盏憩室颈部通道
逆行灌注生理盐水，仔细辨别通道关闭严密的程度，防止尿瘘
术后一年复查提示肾盏憩室开放，肾实质保护良好
有些肾盏憩室结石症状不明显时，可以密切随访
有些后组肾盏憩室结石可采用经皮肾镜治疗
对于一些形成尿瘘的肾盏憩室需要积极留置内支架引流，而且内架管的留置时间需要适当延长，必要时予以经皮肾穿刺引流。
肾盏憩室结石在影像学上表现特征并不明显，往往容易误判为肾囊肿伴钙化，需要经验丰富的临床医生仔细研读辨认。
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该患者由于双侧输尿管结石梗阻时间太长，不完全梗阻达五年，近期开始出现完全梗阻，虽经积极抢救治疗，但最佳时机已失，肾脏已经失代偿，出院时Cr还波动在至230umol/L左右，治疗过程中患者与家属相当配合医生的治疗，医患双方都已尽力，但已无法改变肾脏已失代偿的现实，后续治疗的原则是尽可能保护其剩余肾单位的功能，延长其发展至尿毒症的时间，治疗前景不容乐观。 第二例 右输尿管下段多发结石 右肾萎缩 肾功能不全 2016年04月手术患者，女性，32岁，昆山人，五年前曾因右输尿管结石引起肾绞痛于当地消炎补液解痉排石处理，疼痛缓解后未于重视，其间从未予复查，2周前出现右腰痛，与当地诊所就诊后予以震波碎石无效，并出现发热，急诊来我院就诊，CT:右肾萎缩，右侧肾脏积水，右侧输尿管多发结石形成石街约4.5*1.5cm，GFR：右侧17.2ml/min，左侧43.2ml/min。因左侧健肾代偿，肾功能正常：Cr 132umol/L；术前诊断：右输尿管下段多发结石 右肾萎缩 肾功能不全，鉴于右输尿管结石梗阻时间太长，肾功能不全，已处于失代偿期，最终也只能行右侧输尿管下段切开取术，解除输尿管下段梗阻，尽可能保护已经萎缩的肾脏，该患者预后不良。 增强CT检查提示：右侧肾脏积水，右肾萎缩，右输尿管下段多发结石 KUB提示右输尿管下段结石呈石街样排列，引起右输尿管完全梗阻，导致右肾萎缩 术中完整取出长串的石头 结石分析结果 第三例 左输尿管结石 左肾重度积水 左肾无功能2016年04月手术患者，男性，37岁，盐城人，十七年前曾因左输尿管结石引起肾绞痛在当地予以多次震波碎石，疼痛缓解后未于重视，其间未予复查，一直于当地务农，自称今年来苏打工，招工体检时发现左肾重度积水一周来院求诊；CT:左侧肾脏重度积水，皮质菲薄，左侧输尿管结石约1.5cm，GFR：左侧4.89ml/min，右侧56.9ml/min。因右侧健肾代偿，肾功能正常：Cr 98umol/L；术前诊断：左输尿管结石 左肾重度积水 左肾无功能，鉴于左输尿管结石梗阻时间太长，左肾已几乎无功能，呈现皮囊肾样改变，最终只能行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术，一并取出皮囊肾和输尿管及结石。 增强CT检查提示：左侧肾脏重度积水 皮质菲薄，几乎已无功能 左侧输尿管结石约1.5cm GFR：左侧仅4.89ml/min，与增强CT检查相符 术中见左肾如皮囊样，已无正常的肾实质 皮囊肾体积过大，切开清理积水，增加腹腔镜下操作空间 游离肾静脉，发现因长期压迫，肾实质萎缩影响，肾静脉也已萎缩 仔细游离将萎缩的动脉离断，多重夹闭防止出血 完整切除左皮囊肾和输尿管及结石，术中可见皮囊肾如同放了气的气球萎缩一般。 第四例 双侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 左肾积水 2016年09月手术患者，男性，83岁，太仓人，双侧腰酸不适五年伴体检发现双侧输尿管结石一周入院，五年来患者自觉双侧腰酸，一直未予重视，近期自觉双下肢浮肿且左侧腰痛明显加剧，遂参加社区免费体检时发现双侧输尿管结石遂来院就诊，CT:右肾萎缩无功能，左侧肾脏代偿性增大，左肾积水扩张，双侧输尿管结石，左侧约1.5cm，右侧约2.0cm GFR：左侧41.27ml/min，右侧5.2ml/min。肾功能：Cr 571umol/L；术前诊断：双侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 左肾积水，鉴于右输尿管结石梗阻时间太长，右肾已几乎无功能，萎缩固缩，且肾功能已失代偿，遂只能急症先输尿管镜处理左输尿管结石，保护左侧肾脏，待肾功能稳定后再处理右侧输尿管结石及右肾，患者预后不容乐观。 CT检查提示：右肾萎缩无功能，左侧肾脏代偿性增大，左肾积水扩张，双侧输尿管结石 术中输尿管镜下寻及梗阻的输尿管结石 钬激光将大部分结石粉末化，留置支架管保护肾脏 第五例 左输尿管下段结石 左肾重度积水 左肾无功能 2017年02月手术患者，女性，73岁，河北人，体检发现左侧输尿管结石，左肾积水两周入院，两年来患者自觉双侧腰酸，一直未予重视，近期来子女住地参加当地社区免费体检时左肾重度积水遂来院求诊；CT:左侧肾脏重度积水，皮质菲薄，左侧输尿管结石约1.1*0.8cm，GFR：左侧0ml/min，右侧49.6ml/min。因右侧健肾代偿，肾功能正常：Cr 112umol/L；术前诊断：左输尿管下段结石 左肾重度积水 左肾无功能，鉴于左输尿管结石梗阻时间太长，左肾已无功能，实质萎缩，呈皮囊样改变，最终只能行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术，一并取出皮囊肾和输尿管下段结石。 增强CT检查提示：左侧肾脏重度积水 皮质菲薄，左肾无功能 左侧输尿管下段结石约1.1*0.8cm 左肾GFR竟然为0ml/min，提示左肾完全无功能 术中见左肾如皮囊样扩张，正常的肾实质已消失 皮囊肾体积巨大，切开菲薄皮质并吸出积水，增加手术操作空间 可见左肾重度积水，肾内有囊性分隔 仔细游离左肾动脉离断，多重夹闭防止出血 游离肾静脉多重夹闭并离断 术中可见皮囊肾如同放了气的气球萎缩一般。 完整切除左皮囊肾和输尿管下段结石 第六例 右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右肾重度积水 慢性肾炎 2017年03月手术患者，男性，52岁，常州人，右侧腰酸四年伴体检发现右侧输尿管结石三天入院，四年来患者自觉右侧腰酸，由于患者长期务农自认为腰肌劳损一直未予重视，近期自觉胸闷气急，于当地社区拍胸片提示右输尿管结石，遂来院就诊，CT:右肾萎缩，右肾积水扩张，右侧输尿管结石约1.5cm左右，双肾小结石约0.4-0.5cm左右，GFR：左侧7.89ml/min，右侧0ml/min。肾功能：Cr 516umol/L；尿常规：蛋白尿++，术前诊断：右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右肾重度积水 慢性肾炎，鉴于右输尿管结石梗阻时间太长，右肾已几乎无功能，而且患者有蛋白尿慢性肾炎，肾功能已失代偿，患者与家属认为由于肾功能已失代偿，希望尽可能保护已几乎无功能的右肾，以拖延发展至尿毒症需血透的时间段，经科室讨论同意其要求，遂先行右侧经皮肾穿刺造瘘术，引流肾积水，控制感染，再行右输尿管镜检钬激光碎石，患者预后很差，发展至尿毒症期只是时间问题了。 CT检查提示：右肾萎缩，右肾积水扩张，右侧输尿管结石约1.5cm左右，双肾小结石约0.4-0.5cm左右 GFR：左侧7.89ml/min，右侧0ml/min，提示右肾无功能，左肾功能也失代偿 右侧经皮肾穿刺造瘘术，引流肾积水，控制感染 术中输尿管镜下发现右输尿管结石由于梗阻时间太长，已被息肉包裹，引起输尿管完全梗阻 予以钬激光将结石粉碎，完全恢复右输尿管的连续性，但由于就诊太晚，预后很差，日后血透治疗已不可避免 第七例 左输尿管上段结石 左肾萎缩 左肾无功能 2017年04月手术患者，男性，55岁，张家港人，体检发现左侧上段输尿管结石，左肾积水五年，五年前患者于当地单位体检发现左侧上段输尿管结石，左肾积水自觉无明显症状，一直未予重视，也未行震波碎石治疗，该患者每年都体检，自觉结石小而且无明显主观症状也不治疗，对医生建议其尽快治疗的意见置若罔闻，两周前患者再次年度体检，当地医生对其说左侧肾脏已萎缩无功能，患者才在子女陪同下来我院进一步检查；CT:左侧肾脏萎缩无功能，重度积水，皮质菲薄，左侧输尿管上段结石约1.5*1.0cm，Cr 89umol/L；术前诊断：左输尿管上段结石 左肾萎缩 左肾重度积水 左肾无功能，鉴于左输尿管上段结石完全梗阻时间近五年，左肾完全萎缩，为防止结石刺激引起癌变，只能行腹腔镜下左侧萎缩肾切除术，切除左萎缩肾、输尿管上段结石及输尿管。 CT检查提示：左侧肾脏实质萎缩、重度积水，左肾无功能 清晰游离肾动静脉多重夹闭并离断 术中可见左萎缩肾与周围脂肪和腹膜脏器黏连明显 寻及嵌顿的左输尿管上段结石并切除 术后标本显示左萎缩肾已无正常形态，只有依稀轮廓存在 由于梗阻时间太长，萎缩肾合并感染明显，术后当晚患者即出现高热，心率偏快的等尿源性脓毒血体征，予以积极抗感染控制炎症，病情方趋于平稳。 术后病理明确萎缩肾，结石分析提示为混合型结石，患者需根据预防建议调整饮食结构、适当运动、定期复查防治对侧肾脏结石发作，积极保护肾脏功能。 第八例 右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右侧脓肾 左肾多发囊肿 2017年07月手术患者，女性，88岁，昆山人，右侧腰酸不适三年伴发热两周入院，三年来患者自觉右侧腰酸未予重视，两周前自觉右侧腰痛明显加剧，且出现发热畏寒，体温波动于38-39度左右，于当地社区卫生站消炎补液解痉无效后，来院就诊，CT:右肾皮质萎缩，右肾积水，左肾多发囊肿，右侧输尿管结石约2.0cm GFR：左侧60.12ml/min，右侧6.87ml/min。肾功能：Cr 87umol/L；尿常规：WBC 1620/HP,C反应蛋白189，术前诊断：右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右侧脓肾，左肾多发囊肿；鉴于右输尿管结石梗阻时间太长，右肾已几乎无功能，且炎症指标明显升高，右肾区叩击痛明显，考虑脓肾可能性极大，遂行右侧经皮肾穿刺引流术，引出脓液200ml，积极控制感染一周，最终行腹腔镜下右侧肾输尿管切除术，一并取出右侧脓肾和输尿管及结石。 CT检查提示：右肾萎缩无功能，右肾呈弥漫炎性改变，右肾积水扩张，右输尿管上段结石 第九例 左侧输尿管下段小结石 左肾萎缩 左肾无功能 2018年03月手术患者，女性，24岁，兰州人，左侧腰酸不适两年入院，两年来患者自觉左侧腰酸后发现输尿管下段结石，于当地行震波碎石治疗后好转未予重视，两周前招工体检发现左肾皮质萎缩，左肾重度积水，左侧输尿管下段小结石约0.4cm GFR：左侧4.85ml/min，右侧87ml/min。肾功能：Cr 82umol/L；术前诊断：左侧输尿管下段结石 左肾萎缩无功能；鉴于左输尿管结石梗阻时间太长，左肾已几乎无功能，最终行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术，患者很年轻，因为一枚仅0.4cm的小结石导致一侧肾脏的丢失，相当可惜。 增强CT检查提示：左侧肾脏重度积水 皮质菲薄，左肾无功能 左侧输尿管下段小结石仅仅4毫米大 KUB+IVP提示左肾不显影，左输尿管下段小结石由于直径太小，仅仅4毫米，密度较低，在X线下几乎不显影。 GFR：左侧仅4.85ml/min，提示左肾功能已经彻底丧失。 第十例 左侧输尿管上段结石 左肾重度积水 右肾萎缩 右肾无功能 2018年12月手术患者，男性，36岁，杭州市人，双侧腰酸不适五年入院，五年前患者曾于外院因双侧输尿管结石行右输尿管镜钬激光碎石+腹腔镜下左输尿管切开取石术，术后一直未予重视未到医院及时复查，两周前患者自觉左侧腰酸遂到当地医院体检B超发现左输尿管上段结石2.0*1.0cm，左肾集合系统分离2.9cm，右肾萎缩，右肾结石，于当地行震波碎石治疗后左肾疼痛加剧，遂急诊来我院求治疗，术前诊断：左输尿管上段结石 左肾积水 右肾结石 右肾萎缩无功能；鉴于患者外院行右输尿管镜钬激光碎石后未及时定期复诊，可能出现继发右输尿管狭窄闭锁最终导致右输尿管完全梗阻，右肾萎缩无功能，而且患者已出现高血压，最终一期行左输尿管软镜下钬激光碎石，保护好左肾功能后二期行腹腔镜下右侧萎缩肾切除术，患者相对年轻，预后不容乐观，需要长期密切随访，保护好仅存的左肾，防止尿毒症的发生。 增强CT检查提示：右肾萎缩无功能，左输尿管上段结石，左肾重度积水 2020年03月手术患者，男性，66岁，苏州市人，右侧腰酸不适一年入院，术前诊断：右输尿管上段结石 右输尿管下段结石 右肾积水 右肾结石 右肾萎缩， GFR：左侧37.9ml/min，右侧20ml/min，双侧肾脏功能均受损，鉴于右输尿管多发结石梗阻时间较长，右肾萎缩，而且患者左侧肾功能也比较差，遂行右输尿管镜下钬激光碎石术，解除右输尿管的梗阻，恢复上尿路连续性，保护剩下不多的右肾单位，从而维持患者总肾功能的稳定，该患者幸运的是社区体检及时的发现了，右输尿管完全梗阻的时间较短，右肾功能没有完全伤失，从而争取到挽救的时机，避免了切除肾脏的风险，目前定期随访监测中。 增强CT检查提示：右侧肾脏重度积水 皮质菲薄，右肾大部分实质已萎缩 KUB提示右输尿管上段结石，和右输尿管下段结石并存，如同河流上的两道堤坝，引起右输尿管完全梗阻，导致右肾萎缩 GFR：左侧37.9ml/min，右侧20ml/min，双侧肾脏功能均受损，右侧更为显著。 术中见右输尿管下段狭窄并发结石引起梗阻 钬激光将梗阻结石粉碎，恢复尿路连续性。 输尿管上段结石嵌顿时间较长，结石和息肉交错生长。 将结石清除后输尿管内可见大量息肉增生 留置内支架管，保持尿路通畅，促进肾功能恢复。 左输尿管下段三枚结石呈石街样排列，引起输尿管完全梗阻，导致左肾实质萎缩，左肾重度积水。 采取钳夹结合钬激光碎石，减少对输尿管壁的损伤，恢复输尿管的连续性。 经过积极的挽救性治疗该患者保住了左肾，得到了患者及家属的认可，但并不是所有患者有这样的好运，在尿路结石的治疗过程中患者需要加强重视，不要一味依靠排石处理，以免耽误最佳治疗时间。 就诊经验：结石患者不能因为肾绞痛的消失，而忽视了对输尿管结石的重视，目前对输尿管结石诊断最准确的是平扫CT,此外肾结石的患者需定期随访B超，防止肾结石排石过程中结石梗阻在输尿管位置，避免以上情况的发生，而输尿管结石患者一定要确认输尿管结石已排除，肾积水已缓解，不能以疼痛消失为标准，否则一颗老鼠屎会坏了一锅粥呀。 临床手术经验总结于编著的《外科学》中向广大医学院校的大学生、研究生推广学习，以期取得良好教学效果。
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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文章 肾上腺肿瘤的手术方式和风险取决于肿瘤性质及功能
肾上腺肿瘤的分类可按其性质分为良性肿瘤和恶性肿瘤；按有无内分泌功能分为非功能性肿瘤和功能性肿瘤；按发生部位分为皮质肿瘤、髓质肿瘤、间质瘤或转移瘤等。肾上腺的常见的肿瘤主要有无功能腺瘤、嗜铬细胞瘤、醛固酮瘤、肾上腺皮质腺瘤和皮质癌、转移瘤等；一般在发现肾上腺占位后，为了明确诊断需要完善常规检查：监测血压、心率、电解质、肾上腺皮质，髓质，垂体，下丘脑各项激素水平、增强CT或MRI等；对于双侧的肾上腺占位病变，若不能明确其内分泌功能，辅助性采用DSA下双侧肾上腺静脉采血分析有一定帮助。 肾上腺是体内重要的内分泌器官， 肾上腺髓质内不但可以得到肾上腺素，还可得到去甲肾上腺素、多巴胺，其副作用较肾上腺素为小，其升血压、救命的效果往往更好。 肾上腺皮质产生和分泌皮质激素可达40余种。皮质激素可分为三类： 1 调节糖和蛋白质代谢的激素—糠皮质激素 以皮质醇为代表，由束状带分泌，临床常用的为可的松。此类素可促进糖原异生作用，维持血糖的浓度。缺乏时易发生低血糖。过多时，糖原异生作用增强，可破坏蛋白质或阻止其合成，使人体皮下脂肪过度增加，血糖升高，皮肤变薄出现紫纹，肌无力，骨质疏松。此外，糖皮质激素对各种物质代谢都有影响，它与胰岛素、生长素、肾上腺髓质激素等一起来调节机体的物质代谢和能量供应，使体内的生理活动彼此协调和平衡。 2 调节盐和水代谢的激素—盐皮质激素 以醛固酮为代表，由球状带分泌，临床应用者为醋酸脱氧皮质酮。这种激素使肾曲管吸收钠和氯而排出钾和磷，缺乏这种激素，则血浆中钠的浓度降低，因而水分丢失，血液浓缩，同时血钾增高。这种激素过多，则情况相反，即血钠增高而钾降低。盐皮质激素对糖、蛋白质的代谢也可有一定作用，只是作用较轻。盐皮质激素的产生和分泌在生理状态下主要受肾素—血管紧张素系统的调节，其次是血钾、促肾上腺皮质激素等的影响。 3 性激素 肾上腺皮质还分泌较弱的雄性激素如胶氢表雄酮、雄烯二酮和微量的睾酮，由网状带分泌，对男女少年可促成其最早的第二性征如腋毛、阴毛的出现，以及下丘脑—垂体—性腺轴的成熟，从而使其青春期健康发育。肾上腺皮质还分泌微量的雌激素，一般无实际意义，但在肾上腺肿瘤病人，因其含量增加，可使男性患者出现阳萎、不育，女性患者出现月经失调。 2016年06月手术患者，女，76岁，苏州市人，主诉高血压二十年，体检发现双侧肾上腺占位两周，自述近期头晕乏力，血压波动较大，CT检查提示：双侧肾上腺可见长园性低密度影，右侧大小约3.8*3.5cm，左侧约2.5*2.0cm，其内可见脂质密度，增强可见明显强化，考虑肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示皮质醇明显升高达33.26，遂考虑分期行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术。手术前充分准备达两周，监测各项激素水平、调整血压、心率、电解质平衡、血凝、血容量等各项指标。 第一次手术，术前CT双侧肾上腺占位 术前激素水平检测提示皮质醇偏高 病理报告提示右肾上腺腺瘤 3个月后，患者行第二次手术术前CT,右侧肾上腺术后改变，左侧肾上腺肿瘤较前次CT有所增大,达2.7*2.5cm，考虑腺瘤 术前监测激素水平，发现经过第一次手术切除右侧肾上腺腺瘤后效果明显，持续的高激素水平状态已经明显下降 充分游离左肾中上极，显露左肾上腺及腺瘤，必要时可显露肾脏动静脉，清晰显示中央静脉有助于减少对肾动静脉脉分支的损伤 离断中央静脉可减少肾上腺瘤体的渗血 完整切除左肾上腺腺瘤 双侧肾上腺肿瘤做手术时保留部分正常的肾上腺组织维持其少许内分泌功能，以生成生理量水平的激素。 利用医疗手套自制标本袋可降低医疗费用，完整切除左肾上腺腺瘤，腺体呈现金黄色，蛋黄状 围手术期部分肾上腺肿瘤患者电解质水平波动较大，如血钾，血钙等，应加强监测，积极补充 病理报告提示左侧肾上腺腺瘤 原发性醛固酮增多症 (PA)分型中特发性醛固酮增多症与醛固酮瘤最为常见（分别约70%、30%），而二者的治疗原则却截然不同。醛固酮瘤优先选择单侧手术切除，特发性醛固酮增多症则建议终生口服醛固酮受体阻断剂（安体舒通、依普利酮），鉴别二者的标准就是AVS。所以，AVS主要目的并非诊断，而在于鉴别单侧肾上腺醛固酮瘤与双侧肾上腺皮质增生。 2016年9月门诊患者，男性，43岁，湖州市人，自诉高血压三年，肢体无力持续低钾半年余，两周前不慎晕厥倒地，家属送其到外院体检发现右侧肾上腺外侧支占位1.2cm，遂来我院要求手术治疗，近期血钾最低时2.6mmol/l，头晕乏力，血压波动于160/95左右，长期服用波依定效果不佳，CT检查提示：右肾上腺可见一类园性软组织影，直径约1.2cm，增强后可见强化，考虑右肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示醛固酮/肾素、醛固酮水平明显偏高，术前诊断为原发性醛固酮增多症，遂考虑行腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达一周，予以氯化钾、枸橼酸钾、安体舒通（螺内酯）术前调整血钾至4.07mmol/l。 术前CT提示右侧肾上腺占位，考虑腺瘤 患者术前低钾明显，血浆醛固酮/肾素活性比值ARR57.7-94.78≥40，提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性 充分游离右肾中上极，见右肾上腺及腺瘤紧贴下腔静脉及膈顶 该患者肾上腺腺瘤周围有一异位动脉分支，离断可见明显搏动性出血，顺利钳夹止血 阻断周围血供后，完整切除右肾上腺肿瘤 围手术期患者血钾波动较大，积极监测补充 术后病理报告符合术前肾上腺腺瘤诊断 原发性醛固酮增多症，是指肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素引起高血压，低血钾，低血浆肾素活性，和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称Conn综合症,血浆醛固酮/肾素活性比值≥40,提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性，结合血浆醛固酮浓度大于20ng/dl，该比值是高血压患者中筛选原发性醛固酮增多症最可靠的方法。 2016年11月门诊患者，女，46岁，苏州市人，主诉高血压十年，肢体无力持续低钾两年余，两周前体检发现左侧肾上腺占位后来院要求手术治疗，自述近期血钾最低时2.2mmol/l，头晕乏力，血压波动于162/106左右，长期服用高血压药三联，效果不佳，CT检查提示：左肾上腺可见一园性低密度影，约2.2*2.0cm，考虑肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示肾素、血管紧张素、醛固酮波动较大，术前初步诊断为原发性醛固酮增多症，遂考虑行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达一周，血钾术前调整至4.8mmol/l。 术前CT提示左侧肾上腺占位，考虑腺瘤 术前激素水平检测提示低钾明显 充分游离左肾中上极，显露左肾上腺及腺瘤 游离左肾上腺及腺瘤，显露其内侧枝，寻找中央静脉是需清晰辨认，防止对肾动静脉脉分支的损伤，尤其避免误扎 对于正常的肾上腺组织需要保留部分，虽然增加了其复发风险，但需要维持肾上腺内分泌功能，以生成生理量水平的激素。 手术后患者血钾、血压、尿量波动均较大，经术前术后积极调整监测，逐步恢复正常。 病理报告提示左侧肾上腺腺瘤 2017年9月门诊女性患者，52岁，高血压一年，近期乏力，低钾表现，血钾3.34mmol/l，肾上腺功能检测提示醛固酮/肾素、醛固酮水平明显偏高，术前诊断为原发性醛固酮增多症，左肾上腺腺瘤，术前充分准备一周，调整血压、心率、电解质平衡等指标后行腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术。 CT提示右侧肾上腺肿瘤直径达2.5cm，考虑腺瘤 充分游离右肾中上极，显露左肾上腺腺瘤，呈蛋黄样改变 游离中央静脉后，完整切除肿瘤 2018年02月门诊患者，男，75岁，张家港市人，高血压三年，胸闷乏力两月余，一周前体检发现左侧肾上腺占位后来我院要求进一步治疗，血压波动于160/95左右，长期服用高血压药两联，CT检查提示：左肾上腺可见一园性低密度影，约2.0*2.0cm，考虑左肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示肾素、血管紧张素、醛固酮正常，皮质醇明显升高，术前初步诊断为皮质醇增多症，遂考虑行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达一周，术前术后予以补充激素。 术前CT提示左侧肾上腺占位，增强以后明显强化，考虑腺瘤，同时合并副脾。 术前检查提示皮质醇明显升高 术中发现左肾上腺腺瘤位置比较低，直视下被左肾脏上极阻隔，无法完全显示腺瘤。 完全游离左肾上极，增加可视空间 增加通道，下压肾脏，显露肿瘤 可见左肾上腺腺瘤位于肾上腺中下极 膈下滋养血管汇入肾上腺腺瘤 清晰显露左肾上腺中央静脉，并离断，完整切除左肾上腺腺瘤和部分肾上腺组织 完整取出手术标本，术后标本提示左肾上腺皮质腺瘤，符合术前诊断。 2018年04月门诊患者，男，52岁，吴江市人，低钾乏力十年，一直未予以重视，一周前体检发现双侧肾上腺占位后来我院要求进一步治疗，血压波动于150/90mmHg，血糖偏高，CT检查提示：左肾上腺区可见一强化占位，约3.6*3.0cm，考虑左肾上腺腺瘤，右肾上腺结节，不排除神经节细胞瘤可能；肾上腺功能检测提示肾素、血管紧张素、醛固酮正常，皮质醇明显偏高，血钾2.67mmol/l，术前初步诊断为左肾上腺腺瘤，皮质醇增多症，低钾血症，遂考虑行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达一周，术前术后予以补钾和调整激素。术前CT提示左侧肾上腺占位，增强以后明显强化，考虑腺瘤， 肾上腺皮质癌（Adrenocortical carcinoma，ACC）是一种孤立的恶性肿瘤，ACC 是一种比较少见且具有高度侵袭性的恶性病变，发病率为0.7-2.0人/年·百万人。可发生于任何年龄，高峰年龄为40-50 岁，女性发病率稍高（55%-60%）。儿童的发病率高达0.27%，主要由于特异性 TP53 基因种系突变（R337H）。肾上腺皮质癌多为功能性，常表现女性男性化及肾上腺功能亢进，且易发生局部浸润和转移，如果有淋巴道和血道播散。 术前需要进行的实验室检查。包括基础血清皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）、17- 羟孕酮、雄烯二酮、睾酮、雌二醇、地塞米松抑制试验及尿游离皮质醇的测定。ACC 患者中约 80% 伴有激素自主分泌的特点。近些年常规采用的尿类固醇代谢产物分析有可能提高这一特点的检出率，且可作为监测早期复发的指标。 CT 基本可以在术前使大多数 ACC 患者得到正确的诊断。肿瘤体积一般较大,常在100g以上，偶可达1000g以上，呈侵袭性生长，境界不清，切面呈棕黄色或多色性，质较软，常有出血、坏死及囊性变; 肾上腺皮质癌直径多在5cm以上，部分大于11cm，而大多数腺瘤患者肿瘤体积小于 5cm。术前需要进行胸部 CT扫描，明确是否发生了肺转移。 肾上腺肿块活检的价值不大。一般用于患者发生肿瘤转移，失去了外科手术治疗的机会，或怀疑肾上腺肿物没有内分泌活性，且患者有肾上腺外恶性肿瘤的病史，细针穿刺活检，明确诊断。 手术是治疗非转移性ACC最有效的方法。开放性肾上腺切除术被认为是标准的 ACC 治疗方案，手术需完整切除肿瘤瘤体，包括清除周围脂肪组织和可疑受肿瘤侵犯的区域。皮质癌可向周围组织浸润，如肝、肾、脾脏、大血管、淋巴结等，甚至在腔静脉和右心房内生长形成瘤栓。开放手术肋缘下切口经腹途径是较理想的手术径路，因其暴露良好便于完整切除，可减少肿瘤组织溢出，并且有助于控制腔静脉、主动脉或肾蒂血管。腹腔镜手术不主张应用在治疗肾上腺皮质癌。因为其可能形成局部播散或造成肿瘤组织残留，仅在临床试验中报道过，最多是观察性研究的一部分。肾上腺皮质癌术后易复发，一般认为对于局灶性复发病灶也可再次行手术切除。皮质癌转移灶最多见于肺、肝脏和骨，手术治疗存活时间延长，并可缓解皮质醇过度分泌产生的症状。 ACC辅助治疗是非常有益的。目前的治疗方案包括米托坦、肿瘤局部放疗、细胞毒药物的应用，或者这些方案的联合应用。米托坦是唯一被批准用于终末期 ACC 患者中的药物。双氯苯二氯乙烷（O，P‐ODD）（米托坦）能改变肾上腺外皮质激素和雄激素代谢，抑制皮质激素分泌，破坏肾上腺皮质，使肿瘤缩小。适用于无法手术、术后肿瘤残留、有转移病灶的患者，属姑息性治疗。因此目前临床使用化疗药物多和双氯苯二氯乙烷联合应用。常用药物包括阿霉素、环磷酰胺、5‐氟尿嘧啶、顺铂、依托泊苷等。 射频消融治疗适用于无法手术的肾上腺皮质癌或其多发转移病灶，具有安全、微创等优点。缓解肿瘤局部症状并延长晚期皮质癌患者生存期。近年来采用介入治疗栓塞肿瘤供血动脉，术后肿瘤体积明显缩小，分泌功能降低，缓解了原发病灶引起的局部症状，提高了晚期肿瘤患者的生存质量。 肾上腺皮质癌预后总体不良，原因可能与不易早期诊断，一旦发现已近晚期，转移较早有关但总体来说，其5年生存率不超过35%～50%，多数2年左右。术后肾上腺癌复发比较常见，即使进行了肾上腺癌全切术，及时明确复发时间可以影响后续治疗方案。推荐每 3 个月进行一次影像学检查（胸部 CT 和腹部的 CT 或者 MRI）, 同时联合检测血清皮质醇水平。 2017年01月门诊患者，男，45岁，盐城市人，体检发现右肾上腺区巨大占位两周余，来院要求手术治疗，自述无肢体乏力、头晕等明显不适，B超检查提示：右肾上腺可见一不规则椭圆型低密度影，约10.0*7.0*5.0cm，考虑右肾上腺肿瘤；肾上腺功能检测提示皮质醇明显偏高，肾素、血管紧张素、醛固酮正常，CT检查考虑肾上腺腺癌可能，结合皮质醇增高，术前诊断为肾上腺皮质癌，不排除肝癌，淋巴瘤，转移癌可能，决定行开放右肾上腺肿瘤切除术，术前考虑病情危重，积极联系ICU重症监护。术前CT提示右侧肾上腺巨大占位，考虑皮质癌，与肝脏黏连明显 术中发现右肾上腺肿瘤位置很高，肋缘下切口也无法显露肿瘤，仅能在肝下扪及肿瘤，充分抬起肝脏，游离下腔静脉，从肝脏脏面仔细剥离，分段切除肿瘤，肝脏面渗血明显，予以加压缝合，纱条填塞止血。 患者由于恶性肿瘤侵犯范围很大，累及肝脏，肾脏上极，下腔静脉血管壁，且凝血功能不佳，术后创面渗血明显，予以再次止血，DSA选择性栓塞治疗方控制出血，血色素一度下降至4.1g，血小板仅剩20，患者病情危重，在ICU重症监护室输注血制品12000ml，在泌尿外科、ICU、普外科、介入科等通力合作之下方才逐步控制病情。 2018年9月右肾上腺恶性肿瘤行手术治疗后，于2019年10月再次复发，而且进展迅速，预后不容乐观。 2017年04月门诊患者，女，55岁，苏州市人，主诉高血压十年，两周前体检发现左侧肾上腺占位后来院要求手术治疗，自述近年来出现头晕乏力，血压波动于185/110左右，长期服用高血压药三联，效果不佳，CT检查提示：左肾上腺可见一园性低密度影，约5.0*4.0*4.0cm，考虑左肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示VMA明显增高，术前初步诊断为左肾上腺嗜铬细胞瘤，遂考虑行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达两周，影像学提示左肾上腺肿瘤包绕左肾动静脉，术中必要时不得不切除右肾。 有些巨大的肾上腺肿瘤血供丰富，肿瘤乃至可能包绕腹腔干、肠系膜上动脉等重要血管，手术风险极大。 2019年9月门诊患者，患者，安徽宿州，女，65岁，体检发现左肾上腺肿物三月，体检CT提示：左肾上腺区结节灶，考虑嗜铬细胞瘤可能。游离甲氧基肾上腺素：192pg/ml，游离甲氧基去甲肾上腺素：357pg/ml。患者既往有脑梗史，长期服用阿司匹林肠溶胶囊、瑞舒伐他汀钙片。高血压病史十年，口服苯磺酸左氨氯地平片；糖尿病病史服用盐酸二甲双胍、格列齐特缓释片等；门诊拟“左肾上腺肿物，嗜铬细胞瘤可能”收住入院。 肿瘤血供丰富，并累及整个左肾上腺，术中未见正常的肾上腺组织 术中血压从游离肿瘤时的260/120降至切除肿瘤后的64/45mmHg，血压波动幅度巨大，符合嗜铬细胞瘤的临床表现。 2017年08月门诊患者，女，72岁，苏州市人，主诉高血压、冠心病十年，糖尿病五年，长期服用阿司匹林类抗凝药物，两周前体检发现右侧肾上腺占位后来院要求手术治疗，自述近年来时有心慌胸闷，长期服用高血压药三联，血压波动于165/95左右，CT检查提示：右肾上腺可见一园性低密度影，约4.3*5.6*4.5cm，考虑右肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示正常，术前初步诊断为右肾上腺髓样脂肪瘤，肾上腺髓样脂肪瘤是一种发生于肾上腺的无功能良性肿瘤，在组织学上是由成熟的脂肪组织和正常的造血组织所构成。绝大多数发生于肾上腺髓质，该患者为老年高危患者，予以停用阿司匹林一周后，行腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术，术后恢复良好，病理结果提示为髓性脂肪瘤。 CT提示右肾上腺肿瘤与膈顶毗邻关系明显。 术中发现右肾上腺肿瘤体积较大且与膈顶，下腔静脉关系密切。 2017年10月门诊患者，女，52岁，南京江宁人，主诉右侧腰酸两年，一月前体检发现右侧肾上腺巨大占位来我院要求手术治疗，自述近年来右侧腰酸明显，无明显头晕乏力，无肢体发麻等现象，无高血压史，CT检查提示：右肾上腺区可见一圆性囊性低密度影，约10*11*10cm，考虑右肾上腺皮质癌，并累及右肾上极背侧；肾上腺功能检测皮质醇未见明显异常，但VMA检测高达60.55，术前初步诊断为右肾上腺皮质癌、或右肾上腺嗜铬细胞瘤伴右肾转移，遂考虑取肋缘下切口经腹开放右肾上腺肿瘤切除术，术前考虑患者病情危重，皮质癌已可能浸润肝、肾，术前充分准备达两周，积极备血，联系快速病理，术中一并切除右肾肿瘤及右肾，术中失血达3000ml，术后转ICU重症监护。 术后病理提示恶性嗜铬细胞瘤，而该患者肾上腺肿瘤巨大却没有高血压病史，这说明一部分嗜铬细胞瘤患者的症状是隐匿性的，值得进一步研究。 有些肾上腺肿瘤游离过程中可能会发现异位的肾脏上极动脉 此外，肾上腺肿瘤还需与一些腹腔内脏器或间位器官相鉴别，如副脾，胃憩室，囊肿，胰尾相鉴别。 其次，肾上腺肿瘤还需与转移癌相鉴别，初一看下图右肾上腺5cm左右占位病变，考虑恶性肿瘤，伴下腔静脉侵犯 检查胸片提示右上肺占位考虑肺癌，这时就要考虑肺癌才是原发肿瘤，肾上腺只不过是转移病灶。 肾上腺肿瘤也需与一些后腹腔内占位病变相鉴别，如增生、淋巴瘤、神经节瘤或纤维类良性肿瘤等，要与影像科阅片医生多沟通。 有些肾上腺血肿也需要和腺瘤相鉴别 此外并不是所有的嗜铬细胞瘤都是实性的，即使是肾上腺囊性病变也需要完善足够的术前准备，以避免术中术后心脑血管的剧烈波动。 有些肾上腺肿瘤手术以后需要长期服用激素，影响伤口愈合容易感染，值得医患双方足够重视，尤其对于一些老年女性高危患者，糖尿病患者，一旦感染由于是机体深部感染，往往容易迁延不愈，治疗效果差。 右肾上腺肿瘤术后感染脓肿形成包裹性积液，并引起右侧胸腔积液 肾上腺肿瘤的治疗方式和手术风险取决于其内分泌功能，肾上腺肿瘤手术前需要考虑肿瘤的性质，并针对性采取不同的术前准备方式，如激素、扩容、电解质平衡等等，降低围手术期的风险，且必要时需联系重症监护，肾上腺肿瘤手术的风险不完全取决于肿瘤的大小，而取决于肿瘤的内分泌功能强大与否，这是泌尿外科中风险很高的手术，往往危及生命，需严加重视；因而术前的充分准备和围手术期的监护非常重要，切不可仓促上阵，临阵磨枪，否则后果尤为严重。双侧肾上腺肿瘤做手术时尽可能保留少许正常的肾上腺组织以维持其基本的内分泌功能，但如果术后出现激素水平低下，不能达到生理水平的激素量时，患者需要终身服用激素。
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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文章 肾囊肿、多囊肾术后会复发和癌变吗
单纯性肾囊肿是肾囊性疾病中最常见的一种，常见成年人，多是后天性的。与肾小球、肾小管结构变异、损伤、感染有关，常单侧发病，但如果是多发囊肿可能与遗传性因素有关。单纯性肾囊肿发病早期，一般无临床症状，不影响肾功能，大部分患者是在体检偶然发现，单纯肾囊肿是后天形成的，不是先天性或遗传性肾脏囊性疾病，来源于肾小管憩室。随着年龄的增长，肾小管憩室越来越多，一般来说到90岁左右，每条集合管憩室数可达三个，从而揭示了单纯肾囊肿发病率随年龄增长的趋势。肾囊肿增大可引起腹痛、腹部包块、血尿等；囊肿位于肾门处可压迫肾动脉，引起血浆肾素增加，导致高血压；或引起肾盏梗阻继发感染等。肾囊肿囊腔不大时，若肾功能正常，一般不需治疗，定期复查B超即可。囊肿一般为单侧或双侧，或者为单个或多个，位于皮质深层或髓质，直径一般2cm左右，有时可达10cm左右。如果肾囊肿直径大于4-5cm会压迫正常肾实质引起萎缩，并可导致肾盂肾盏梗阻等继发病变，需要采取手术治疗措施，目前多采用腹腔镜下囊肿去顶减压术，而穿刺抽除囊液由于疗效较差目前多不采用。肾囊肿囊壁是由单层扁平上皮覆盖，囊肿内容物与血浆滤出液类似，囊液更新率高达每天20次之多，并不是死水一潭。囊肿一般需要与肾积水、肾盏憩室、肾脓肿、包膜下积液等相区别，其鉴别主要依靠增强CT和静脉肾盂造影。肾囊肿术后是会复发的，这与去顶减压后周围组织对囊腔的覆盖粘连有关，尤其对于一些肥胖患者，肾周脂肪粘连尤为明显；一般来说，肾脏上极或腹侧囊肿复发机率较大，而中下极背侧囊肿复发机率较小；此外，其他部位的小囊肿也可能逐渐长大从而导致再发，术后可通过随访B超来判断，如果囊腔进行性增大，可考虑复发，若术后囊腔直径稳定在一定范围之内，一般为原有囊腔的显影，可判断并不是复发。对于一些多房性的囊肿，伴有分隔，囊壁结节的需要注意囊性肾癌的可能，如果术前CT、B超提示肾囊肿，行腹腔镜下肾囊肿去顶减压后术后病理提示恶性囊性肾癌的话，就需要再次手术，行开放肾肿瘤根治术，此类肿瘤复发可能性大，不宜行保留肾单位手术。 2016年02月手术患者：大部分肾囊肿与肾周脂肪之间有疏松的清晰界线，如腹腔镜下清晰显示左肾脏上极囊肿约6.0*7.0*7.0cm 切开囊肿壁，吸净囊肿内的混浊囊液 将囊肿去顶减压，完整切除囊壁，最大显露囊腔，清除囊肿对肾实质的压迫，保护肾脏 2016年03月手术患者：肥胖患者的肾囊肿操作困难，容易复发；腹腔镜下可见满视野的脂肪，操作空间狭小 肥胖者肾周脂肪于肾脏包膜之间不存在疏松间隙，往往粘连不清，需清除大量脂肪后方可显示囊肿 2016年04月手术患者：右肾上极的囊肿需要充分游离与膈顶的间隙 2016年05月手术患者：右肾中极偏腹侧的囊肿需与粘连的腹膜分离 2016年06月手术患者：左肾中下极偏腹侧囊肿约10*9*8cm，与腹膜粘连明显，仔细游离 打开囊壁，吸净囊液，切除囊壁，严密止血，减少对肾脏的压迫，保护肾脏 仔细观察囊肿内壁是否与集合系统相通，减少尿漏发生的风险。 2016年07月手术患者：左肾中上极囊肿约6.0*6.0*5.0cm，患者肥胖囊肿周围脂肪皂化明显 予以去顶减压，上极囊肿且周围脂肪粘连，开窗需大，有助于防止复发 2016年08月手术患者：左肾中极偏腹侧囊肿约6*7*6cm，与腹膜粘连明显，去顶减压后仔细剥离囊壁 2016年09月手术患者：右肾中下极的囊肿约6.0*5.0*5.0cm 去顶表面大囊肿后，发现大囊肿内套有诸多小囊肿，予以一并切除 在显影剂的帮助下可以发现类似囊肿的囊腔与集合系统相通，可以加以一并处理，此类复杂的囊性疾病由于留置了内支架管，尿漏的机率可大为降低，同时此囊肿为Bosniak分型III型，同时需要考虑囊性肾癌的可能 2016年10月手术患者：腹腔镜下清晰显示右肾脏中上极囊肿约4.0*5.0*5.0cm，且与肾盂关系密切，不排除肾盏憩室可能 术中可清晰显示预防尿漏所事先留置的输尿管支架管，有效减少了尿漏的发生 有些囊性疾病的患者术中预防性的留置内支架管，就是为了防止以下网上咨询患者术后出现的尿漏现象，正所谓防患于未然 2017年02月手术患者：腹腔镜下显示右肾脏中上极巨大囊肿约10*10*8.5cm且与腹膜、膈肌粘连明显，予以充分游离 将囊肿去顶减压，完整切除巨大囊壁，解除巨大囊肿对肾脏的压迫，防止肾脏受压萎缩。 2016年11月手术患者：腹腔镜下清晰显示左肾脏中上极囊肿约6.0*6.0*5.0cm，囊肿多发且套叠 充分游离囊肿后切除囊壁送检 2016年12月手术患者：右肾脏背侧中下极内生型囊肿约5.0*5.0*5.0cm，予以充分游离，患者偏瘦，囊肿与腹膜粘连明显 囊肿去顶时有大量囊液溢出，予以吸引器清除 完整切除右肾囊肿囊壁，仔细观察未见与集合系统相通，囊壁送病理 2017年01月手术患者：双肾多发囊肿，左肾上极可见一约10.0cm肾囊肿，下极可见一约4.0cm肾囊肿，右肾也可见多发囊肿，最大约8.0cm左右，多发囊肿一般与遗传有关，复发机率高，需要积极处理以防止肾脏受压萎缩。 腹腔镜下显示左肾脏中上极巨大囊肿约10cm对于周围组织及肾脏压迫明显，予以充分游离后并去顶减压 将囊肿去顶减压，吸出约100ml清亮囊液，切除巨大囊壁送病理。 向左肾下极游离，寻及左肾下极4cm的囊肿予以去顶减压 一个月后来院处理右肾多发囊肿，并预防尿漏预留内支架管，术中游离右肾中极腹侧囊肿 脂肪黏连明显，充分游离后显露右肾中极背侧囊肿 将右肾下极完全游离，显露右肾下极巨大囊肿 2017年02月手术患者：腹腔镜下显示右肾周围脂肪皂化，与肾周包膜粘连明显，予以充分游离后方能显露囊肿，此多见于肥胖患者。 充分游离肾周脂肪后，方显露腹侧左肾囊肿约6.0*6.0*5.0cm的部分囊壁，往往此类囊肿游离范围较大后术后渗出较多。 打开囊肿，囊壁去顶减压 2017年03月手术患者，男性，25岁，单位体检时发现左肾囊肿，CT显示左肾上极可见一约6.5*5.5*6.0cm肾囊肿，囊肿呈内生性生长，肾脏实质受压明显，遂来我院要求手术治疗。 CT显示左肾上极6.5*5.5*6.0cm肾囊肿，囊壁明显增厚 左肾上极偏腹侧囊肿与腹膜粘连需要仔细游离 腹腔镜下清晰显示左肾上极囊肿约6.5*5.5*6.0cm，与肾盂关系密切，囊壁很厚，术中需要考虑肾盏憩室的风险 打开囊壁，可见囊液由于囊肿内压力很高，如喷泉样涌出，吸净囊液后仔细观察内壁是否与集合系统相通 可见此患者囊壁明显增厚，该类囊肿囊壁出血明显，除了严密电凝止血，必要时需要锁边压迫防止术后渗血。 2017年04月门诊患者：肾盂旁囊肿因为位置靠近肾窦，在体积较小时就可以对集合系统、肾蒂血管、肾实质产生压迫症状，因而与其他位置的肾囊肿相比，治疗上应该更加积极，及早干预。 2017年06月手术患者：双肾多发囊肿，左肾上极可见一约3.0cm肾囊肿，下极可见一约6.0cm肾囊肿，右肾也可见多发囊肿，最大约2.0cm左右，多发囊肿一般与遗传有关，复发机率高，需要积极处理以防止肾脏受压萎缩。 腹腔镜下显示左肾上极偏腹侧囊肿约3.0cm，与肾上腺位置邻近，予以充分游离后去顶减压 左肾脏中下极囊肿约6.0cm，张力较大对于周围组织及肾脏压迫明显，予以去顶减压 2018年07月手术患者：女性，70岁，双肾多发囊肿，左肾下极可见两个直径约9.0和4.0cm的巨大肾囊肿，两者相互融合，对肾脏破坏巨大，左肾中上极还可见一直径约4.0cm肾囊肿，并肾实质内散在分布大小不等的多发囊肿，右肾也可见多发囊肿，最大约3.0cm左右，多发囊肿一般与遗传有关，复发机率高，该患者肝脏上也出现多发囊肿，目前积极囊肿去顶减压，延缓肾脏萎缩。 CT显示双肾多发囊肿，肝脏囊肿，左肾萎缩明显 肾囊肿明显突入肾盂，要积极防止尿漏发生 下极两大囊肿相互融合，破坏肾单位明显 术中可见肾脏中下极囊肿巨大，且合并多发囊肿 肾脏上极囊肿约4cm，予以去顶减压，并切除囊壁 可见囊壁内也有多发囊肿，且囊肿相互套叠，此类囊肿与遗传明显相关 将下极巨大囊肿去顶减压，切除巨大囊壁送病理 2018年06月手术患者：男性，68岁，双肾多发囊肿，右肾中上极可见最大直径约6.0和4.0cm的多个肾囊肿，左肾还有多个直径约2.0cm肾囊肿，患者有家族遗传史，肾实质和肝实质内也分布大小不等的多发囊肿，目前予以积极囊肿去顶减压，保护肾脏功能。 CT显示双肾多发囊肿，肝脏囊肿，右肾囊肿较大压迫肾实质萎缩明显 2018年12月手术患者：双肾多发囊肿，左肾可见多发囊肿，中上极可见一约6.0cm肾囊肿，右肾上极囊肿约5.5cm左右，双肾囊肿一般与遗传有关，复发机率较高，完善术前检查后一期行腹腔镜下双肾囊肿去顶减压术。 左肾囊肿周围脂肪皂化，粘连明显 右肾囊肿偏腹侧上极 2018年11月手术患者，男性，66岁，体检时发现左肾多发囊肿一月余，大小约8.3*6.5*7.1cm左右，肾脏实质萎缩，部分囊壁钙化明显，遂来我院行腹腔镜下左肾多发囊肿去顶减压术治疗。 CT显示左肾多发囊肿，且左肾下极囊肿融合明确，且囊壁有钙化灶 患者近期曾行静脉肾盂造影检查，多发囊肿与集合系统毗邻明显 鉴于左肾多发性复杂囊肿，开创部位多，面积大，术前为防止尿漏预先留置了内支架管 术中见患者脂肪皂化明显 清除部分脂肪后方显露左肾囊肿 可见左肾下极囊肿相互融合套叠 清除下极囊肿后，由于脂肪皂化，肾周脂肪与肾脏粘连明显 清除脂肪开创左肾上极囊肿 由于术前已预先留置了内支架管，术后有导尿管减压引流，患者虽然引流量较多，但创面愈合只是时间问题。 肥胖患者腹膜外脂肪累积浸润，导致肾周筋膜(Gerota筋膜)明显增厚 2016年10月手术患者，男性，55岁，体检时发现左肾腹侧巨大囊肿约11.0*9.5*8.8cm肾囊肿，肾脏实质萎缩明显，遂来我院要求手术治疗。 CT显示左肾腹侧巨大囊肿约11.0*9.5*8.8cm肾囊肿，肾实质萎缩明显 我院采用经腹入路腹腔镜下左肾囊肿去顶减压术，术中见左肾囊肿巨大，囊肿向腹侧突出 打开侧腹膜，剥离肾周脂肪囊，显露左肾囊肿 沿结肠旁沟打开侧腹膜，沿结肠仔细剥离显露囊壁 打开囊壁，清除囊液后仔细观察内壁是否与集合系统相通 可见左肾实质已经萎缩，残留肾单位偏少 游离左肾腹侧显露输尿管 左输尿管前方可见动脉搏动明显 完整切除囊壁送病理 关闭侧腹膜，恢复解剖连续性 2017年05月手术患者，男，42岁，张家港人，主诉体检发现右肾占位两周，B超检查提示：右肾下极无回声区大小约5.6*5.3cm。内壁上可见2.8*1.9cm的低回声，术前诊断：右肾囊性肾癌；遂行开放右肾探查术，术中切取囊壁送快速病理提示明确囊性肾癌，遂行右肾肿瘤根治术，对于一些多房性的囊肿，伴有分隔，囊壁结节的需要注意囊性肾癌的可能，对于此种较小的壁厚囊性肿块，往往CT、MRI影像学检查无法定论，超声造影检查有一定优势，考虑囊性肾癌可予以肾部分切除术，或行肾肿瘤根治术，此类肿瘤复发可能性大，恶性程度高。 左肾见一巨大囊性密度影，边界清，大小6.0*6.8mm，内可见少许分隔，增强扫描分隔可见强化。 有些单纯性的囊肿也会合并钙化灶，可见囊内高密度分隔影。 有些肾囊肿可同时合并错构瘤 有些肾囊肿多发且大小不一，需要仔细游离清除 有些肾囊肿囊腔底部与肾段血管密切相邻，游离牵拉都容易引起渗血明显，需要严密缝扎止血处理。 2020年04月手术患者：左肾中上极腹侧囊肿约14*12*12cm，与腹膜粘连明显，周围脂肪皂化 视野内可见左肾囊肿体积巨大，已经超过一个正常肾脏的尺寸了 吸引器引流出约120ml清亮的囊液 囊肿内部未见明显赘生物，也未发现和集合系相通。 超声刀切除巨大囊壁 视野中可见被巨大肾囊肿压迫萎缩的残留肾实质 对部分内生性单个肾囊肿可采取逆行输尿管软镜下钬激光切开囊壁实现内引流，可完全无体表伤口，实现沿自然腔道微创化治疗。 一项微创技术的开展往往需要几代人的付出，从90年代初期，我院老一辈专家温端改教授、严春寅教授就开展了开放手术下的肾囊性疾病的内引流治疗，到了2005年左右在侯建全教授的引领下又逐步利用了输尿管硬镜以及输尿管纤维软镜对肾囊性疾病进行了体系化的微创治疗；2013年以后随着输尿管电子软镜和大功率钬激光技术的突破，以及多镜联合技术的推动，使得微创治疗的操作视野、清晰度和切割凝血效率得到了显著提高，从而使肾囊性疾病的微创内引流技术得以广泛开展。 该项肾囊肿治疗的微创技术由于体表无疤痕，恢复快，得到了医患双方的一致认可。 多囊肾为遗传性疾病，一般出生即有囊肿，只是较小，不易查出，20岁以前一般不易发现，家族中常有多囊肾患者。本病患者幼时肾大小形态正常或略大，随年龄增长囊肿数目及大小逐渐地增多和增大，多数病例到40-50岁时双侧肾肿大到相当程度才出现症状。主要表现为腰痛、血尿和高血压等。多囊肾有两种类型，常染色体隐性遗传型（婴儿型）多囊肾，发病于婴儿期，临床较罕见；常染色体显性遗传型（成年型）多囊肾，多在青中年时期被发现，中年发现的多囊肾患者，约半数有多囊肝。该疾病较少发生癌变，早期进行去顶减压治疗也是姑息性治疗并会复发的，目前尚无特效治疗手段可以阻止该疾病的发展，早期发现，预防和治疗并发症，合理保护肾肝功能是关键。 2016年07月门诊患者：多囊肾是遗传性疾病，治疗效果不佳，一般以尽力保护肾功能。双侧肾脏病变进展可不对称，大小也有差异，至晚期双肾可占满整个腹腔，肾脏表面和实质内布满很多囊肿，使肾形不规则，凹凸不平，质地较硬。 2016年06月手术患者，女，37岁，昆山人，因多囊肾出现腰痛，血尿，高血压，腹部膨隆明显，长期在肾内科治疗，病情加重后患者出现右肾出血感染，发热，血色素下降，遂急诊来我院行DSA栓塞治疗。后依靠血液透析维持电解质和生命体征平稳。 DSA肾动脉栓塞控制出血。 患者半年后右肾再次出血，危及生命，与家属沟通后切除右肾，术中可见右肾体积明显增大，密布大小套叠的多发囊肿。 一年后，患者由于左肾渐进性增大，腹部膨出畸形明显，多囊肾囊肿压力过大再次引起破裂大出血，最后患者不得不再次行左肾切除，长期依靠血透维持生命，预后很差。 多数多囊肾患者会合并多囊肝，这也是诊断依据之一。 肾脏布满大小不一的囊肿 多囊肾张力比较大，术中术后渗血一般较多，需要严密止血处理。 有时肾囊肿，肾肿瘤均位于一侧肾脏，需要仔细鉴别，以决定采用相应的手术方式来尽可能保护肾脏
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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轻度肾积水，疑似与之前手术有关，肾功能正常，需定期复查。患者男性37岁
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医生建议：输尿管结石暂时未发现，需关注肾积水情况，建议保持良好生活习惯，多喝水，定期复查。如有进一步症状，请及时就医。
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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肾结石和囊肿，有血尿史，无疼痛感。患者男性31岁
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丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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医生建议：根据您的症状和检查结果，建议您尽快进行膀胱镜检查以排除是否存在占位性病变，特别是膀胱肿瘤。如果确诊，治疗方案将根据肿瘤的具体情况而定。同时，建议您到普外科就诊，进一步评估肝囊肿和腹腔多发小淋巴结的情况。生活中，保持良好的饮食习惯和规律的作息，避免过度劳累和精神紧张，以促进身体健康。
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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