2019 年11月6日     星期二  天晴
 
                其实我很早就想写一些医学的临床日记，是我多年的梦想，我想把文学写作的手法融进看似冰冷的医学领域，其目的不想让我们所面临的疾病认识起来乏味，让病痛、对疾病的焦虑也变得故事些、情感些。
        我讲的一个病例是来自川东大竹县，因为与妻结婚二年，其妻一直未孕。按照医学的定义，结婚一年以上，长期与妻生活在一起，有正常频率的性生活，排除女方因素，应考虑不育，更何况二年，也更何况女方经多次检查无异常。
        这里有一个愚味观念问题，但凡生不出小孩，一定是女方问题，因此男方一直不愿就医检查。 也许迫于双方父母的压力，也许周围街坊邻居的咬舌根，男方才怯生生地来我处就诊。

       我没有责怪男子就医太晚，我礼貌地让男子先坐下，首先科普一下生孩子与男女双方的关系，这不得不用医学上大宗病例的统计数据，我告诉男子生孩子这个事，女方不怀孕的情况三分之一是男方造成，而二分之一与男方有关系。            男子没有说话，只是默默地听着我的讲解。 我询问男子，是否可以询问些更隐私的问题，以前是否有同居女友？前女友是否有妊娠的经历？男子也许出于对医生的信任，一一作答，告诉我交往过三个女孩，同居三个月到一年不等，都未采取任何避孕的方式，都没有怀孕。

        这样的病史询问，我收获到了二个重要的信息，一个是考虑不育症，另一个可能的是原发性不育症，其实医学的临床诊断也往往是一种获取证言的判断，至少是初步的判断。 我对男子病史询问采集的积极配合予以赞许，我示意男子放松些，我说没别的意思，这是看病的常规，男子点点头，脸上还有些笑容。 于是我继续询问是否有过就诊的情况？是否有过睾丸肿大？是否有过腮腺炎、麻疹病毒感染？是否有过长期发热、服过柳氮吡啶、H2受体拮抗剂，也是否食过棉籽油等等，男子都一一回答，我甚至还询问了男子妻子月经的规律性，我喜欢定量的判断，其周期在二十二天至三十五天，规律，初步判断其妻卵巢功能内分泌正常。         我询问完病史，男子看我没再追问，稍显有些轻松,我没急于行使下一步工作，只是告诉男子，这种情况需要全面系统检查，以便对你的生育进行判断。男子开口说话:”是要检查，我就是来检查的”。我冲男子笑了笑，想让男子放松，也想给男子些鼓励。

        停顿一会儿，我便招呼男子进检查室，我让男子把下装全部脱在膝关节以下，男子有些腼腆,怯生生地问道:”真要脱下呀？”，我没有居高临下地大声折难，只是语气柔和地回答道:”检查需要”。男子终于慢吞吞地脱下裤子。 

        我开始细致地查体:阴茎大小正常，包皮长，但与不育没直接关系。我轻柔地翻开包皮，诊查尿道外口开口正常，未见红肿及分泌物，于是仍然动作轻柔地复位包皮、盖上龟头。接下来我检查阴囊的情况，双侧阴囊没有松驰下垂，也未见阴囊表面有迂曲的血管，我伸手触摸双侧阴囊，我心里顿时咯噔了一下，我没有在双侧阴囊触摸到睾丸，更不用说附睾了，我的心里想到了隐睾，同时我的心里涌现了许多问题，睾丸缺如吗？隐睾的位置？腹股沟还是腹腔？我急促地沿着阴茎根部向双侧腹股沟细致地触摸，还好在双侧腹股沟都触摸到睾丸样的东西，只不过，约显希望的小，容量小，不足十毫升，而且质软，心里想着:”生精的希望渺茫”。

       我最后还是嘱咐了男子做了个鼓肚子的动作(乏氏动作)，对阴囊皮肤再次观察一番，仍未见曲张的血管，伸手再次触摸一下，也未触到所谓”曲张的静脉团”。 此刻我打算做一下直肠指检，想获取前列腺液化验，以了解精浆部分成份的理化性状。我向男子讲解行前列腺按摩的过程和意义，男子有些免为其难，我知道男子害怕所谓”爆菊”难堪,但经我反复地劝说，男子还是同意了这项检查。 我让男子摆好体位，我手套的指套上沾了些液体湿蜡油，以起润滑作用，以减少检查的不适和痛苦。我动作轻柔，小心地把示指伸进男子的肛门，我顺着肛门周围触摸，没狭窄和包块，指头稍进于前方，我触摸到前列腺，还好，质软，中央沟存在，我于中央沟两侧各轻柔地向下各按摩三次，然后于中央沟也向下稍用力按摩，男子没诉疼痛，但诉有要排尿的感觉，接着说尿道口有白色液体流出，我赶紧让男子把液体滴在准备好的载玻片上。我还向上触摸了一下，没触摸到据说肿大的精囊。 我结束了查体，询问了男子有无头晕及其它不适感觉，男子说:”还好”。
        到目前为止，我开始告诉男子需要完善的实验室和影像学检查，这时我没有告诉男子可能无精子的情况，我不是怕男子变得沮丧，而是精确的判断得依据实验室结果，在这时我最多的交待男子如何到取精室取精(当然已了解禁欲四天)，我开了化验单，包括精液分析、前列腺液常规、性激素检查、抗精子抗体检查、优生五项检查和生殖器彩色多普勒检查，我还在彩超单上特别注明了一句话，注意了解隐睾的位置。 男子愉快地去检查。
       等待检查结果是一个漫长的过程，精液分析和性激素检查都需要较长时间。 在当天下午四点半钟，所有的检查结果都送到了我的办公室，男子忐忑不安地坐在我面前，我首先细阅了所有报告，正如我的预期:无精子症，双侧隐睾(均在腹股沟)，最要命的是所谓黄体生成素和卵泡刺激素均高于正常值高值的三倍以上,而睾酮很低，我心里瞬间想到了睾丸衰竭，也在想是否需要抑制素B、抗苗勒管激素的补充检查，最后我打消了向男子要求的后二种进一步检查，因为前面的检查已经说明了男子没有获得遗传子代的希望了，补充一点双侧隐睾的二十七岁的男子(二岁内就该手术了)。
        说真的，此时我真不知该如何告诉男子，我怕男子的绝望。我尽量科学地向男子解释了一切，男子的情绪似乎没那么糟糕，只是询问我进一步的处理方案。 见到男子较为乐观的表情，我也如释重负，我告诉男子获取小孩来于二个方面:一是采用供精人工受精，二是领养孩子。男子点了点头，表示回家商量后决定。
        男子又向我提出另外一个问题，双侧隐睾怎么办，这个问题确是一个棘手和有争议的问题，对于成人双侧隐睾，因为有高恶变率，选择都切除，但终生依赖外源性睾酮治疗;选择下降固定术，谁也保证不了没有继续恶变的可能。我把这个矛盾的问题如实地告诉男子，让他自己选择、自己拿主意。

       男子还没决定怎么去做，但他知道了自己能选择的路，但作为医生，我们还能做更多吗？