当妊娠遭遇糖尿病，该怎么办？

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亓红杰

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近年来，妊娠期糖尿病（GDM）患者日益增多。GDM 属于高危妊娠，对母婴双方皆有危害。对于孕妇来说会显著增加流产、死胎、羊水过多等产科并发症的发生率；对于胎儿来讲可导致胎儿发育畸形、宫内发育迟缓、巨大儿、新生儿低血糖，增加胎儿死亡率。

糖尿病合并妊娠可能引起或加重孕妇视网膜病变及肾脏病变，导致病情恶化。

一、糖尿病患者的孕前准备

如果患者在怀孕之前就有糖尿病，临床上叫“糖尿病合并妊娠”。如果患者的糖尿病是在怀孕期间发生的，临床上叫“妊娠期糖尿病”。

对于患有糖尿病的女性，在孕前需做一次全面体检，重点检查血糖、糖化血红蛋白、血脂、尿常规、血压、眼底、神经系统及心电图，以便全面了解各项代谢指标的控制情况以及是否存在心、脑、肾、眼等糖尿病并发症或合并症。

在计划怀孕前 3～6 个月便应停用口服降糖药，改用胰岛素治疗。如患者同时合并高血压，应将血压控制在＜130/80 mmHg。

只有当血糖、血压等各项指标控制满意、无严重并发症，病情已得到有效控制后，方可考虑怀孕。

二、GDM 的筛查

GDM 的高危人群通常具有以下特征：

高龄孕妇（＞35 岁）；
孕前超重或肥胖，孕期体重增长过多、过快；
有糖尿病家族史；
既往有巨大儿分娩史、羊水过多或不明原因新生儿死亡史者；
多囊卵巢综合征等。

筛查时间：

孕妇在孕 24～28 周时进行 75 g 葡萄糖耐量试验（OGTT）进行糖尿病筛查，以便及早发现、及时干预。

诊断标准：

OGTT 符合下面 3 项中的 1 项即可确诊为妊娠期糖尿病：

空腹血糖≥5.1 mmol/L；
餐后 1 h 血糖≥10.0 mmol/L；
餐后 2 h 血糖≥8.5 mmol/L。

三、妊娠期糖尿病孕妇的治疗

1.饮食控制

每日总热量按每千克理想体重 30～35 kcal 计算；

每天主食（即碳水化合物）控制在 250～350 g，尽量做到粗细搭配；

蛋白质供给量比孕前增加，每日 100 g 左右；

平日多吃些绿叶蔬菜，水果每日限制在 200～400 g，可分次于两餐之间或睡前作为加餐食用，并将热量计入到总热量当中。

在饮食方面尽量做到定时定量、少吃多餐，每日 5～6 餐，为预防夜间低血糖，临睡前最好加餐 1 次。

2.运动控制

合理运动不仅有益于母子健康，而且可以辅助降低血糖。因此，除非孕妇有糖尿病急性并发症（如酮症酸中毒等）、妊娠高血压综合征或者需要保胎（如习惯性流产或先兆流产），均应适当参加户外运动。

运动宜在饭后 1 h 进行，持续 0.5 h 左右；运动强度不宜过大，以不引起宫缩为原则；运动项目应选择较舒缓不剧烈的，如散步、缓慢的游泳和太极拳等。另外，运动时携带糖块、饼干、点心等，以便发生低血糖时备用。

3.药物治疗

如果经过饮食控制及运动疗法血糖仍得不到有效控制，应首选胰岛素治疗。胰岛素不通过胎盘，无致畸作用，对母子来说都是安全的。通过监测七段血糖水平来确定胰岛素的的用量，需要在医生指导下进行治疗。

四、妊娠期糖尿病患者的日常监测

血糖控制要求更加严格，具体控制目标：

空腹及餐前血糖 3.3～5.3 mmol/L；
餐后 1 h 血糖 4.4～7.8 mmol/L；
餐后 2 h 血糖 4.4～6.7 mmol/L；
夜间血糖 4.4～6.7 mmol/L；
HbA1c 尽量控制在＜6.0%。

除了血糖以外，还有一些项目需要定期检查，这些项目包括以下几种。

1.尿酮体检查

如果孕妇处于高热、感染等应激状态，或食欲不振、腹泻时，要同步检查尿酮体及血糖。

2.尿常规检查

如果尿蛋白阳性，提示可能有糖尿病肾病或妊娠高血压综合征；如果尿白细胞阳性，往往提示存在尿路感染。

3.血压监测

如果没有特殊情况，每周需监测非同日血压≥2 次。如果合并高血压，至少要坚持每天早、晚各量 1 次血压，并要求将血压控制在＜130/80 mmHg。

4.体重监测

整个孕早期孕妇体重增加应＜2kg；

孕中、后期，每周孕妇体重增加 0.3～0.5 kg 为宜。

肥胖者孕期总体重增加 8 kg 左右，

正常体重者孕期总体重增加 12.5 kg 为宜。

5.胎儿发育监测

分别在孕 18 周、24 周、28 周、32 周和 36 周进行常规 B 超检查，以观察胎儿生长是否符合孕周，判断胎儿是否有发育畸形。

6.胎心、胎动监测

胎儿心跳大约在 120～160 次/min, 若平时持续＞160 次/min，或＜110 次/min，均属异常。

妊娠 16～20 周开始出现胎动，胎动频率为 30～40 次/12 h 或 3～5 次/min 属于正常。

如果发现胎动≤3 次/h，12 h 胎动在 10～20 次以下则为异常，往往提示胎儿宫内缺氧，应及时就医。

五、糖尿病孕妇的产后管理

1.产后治疗

如果患者在怀孕之前就有糖尿病，分娩结束后可重新恢复孕前的治疗。如果患者的糖尿病是在怀孕期间发生的，随着分娩的结束，这种患者的糖尿病往往会自行痊愈，不需要继续用药。

2.产后复查

GDM 患者在产后 6 周行 1 次 75 g 葡萄糖耐量试验（OGTT），以判断患者产后糖尿病的转归情况，决定其是否需要继续药物治疗。

3.产后母乳喂养

母乳喂养不是糖尿病患者的禁忌证，母乳喂养不仅对后代有益，而且有助于产妇糖代谢紊乱的恢复。

总之，只要做好充分的孕前准备，妊娠期间采取恰当的措施，密切监测血糖、合理调整生活方式，必要时治疗，就可以将孕妇和胎儿发生妊娠并发症的风险降至最低，“糖妈妈”照样可顺利度过孕期，拥有健康宝宝。

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文章认识“糖妈妈”（一）

认识“糖妈妈” “糖妈妈”，就是患妊娠期糖尿病（GDM）的孕妈妈，是指孕前没有糖尿病，妊娠期发生糖尿病的孕妇。近年来，患妊娠期糖尿病的人数越来越多，特别是在二孩政策放开后，很多高龄孕妇的出现，患妊娠期糖尿病的风险系数也进一步加大。为什么会成为“糖妈妈” 妊娠期间特殊的内分泌和代谢变化是妊娠期糖尿病发生的重要因素。怀孕后，孕妇的糖和脂肪代谢发生变化，胎盘分泌的多种激素及细胞因子阻止胰岛素正常工作，产生“胰岛素抵抗”，代偿能力弱的孕妇不能适应这些变化，导致血糖代偿性升高。有些准妈妈不注意合理饮食，盲目进补，活动又少，更加剧了血糖的升高。哪些人容易成为“糖妈妈” 1、孕妇因素：年龄≥35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。 2、家族史：糖尿病家族史。 3、妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大胎儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。 4、本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者。 GDM的影响有哪些？血糖控制良好的情况下对母亲和胎儿的影响很小，但如果血糖控制不好，会大大增加母婴的风险。 1、对胎儿危害：妊娠早期高血糖易导致胚胎停育；妊娠中期胎儿重要脏器发育时，持续高血糖会导致胎儿多个脏器发育异常，常见的是心血管异常如先天性心脏病，或泌尿系统发育异常如尿道下裂；可导致低体重儿或巨大儿。 2、对孕妇危害：血糖控制不佳增加孕期感染风险如生殖道感染等，妊娠期高血压疾病风险增加，妊娠期可发生羊水过多，胎膜早破，早产或流产等风险。孕妇的远期风险包括糖尿病和心血管疾病，曾患妊娠期糖尿病女性将来发展成为2型糖尿病的机会明显增加。

亓红杰

住院医师

济南市第二妇幼保健院

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文章认识“糖妈妈”（二）

诊断方法及标准一般在妊娠24～28周以及28周后首次就诊时行OGTT试验，也就是人们通常说的“喝糖水”，作为诊断妊娠期糖尿病的方法。 75g OGTT方法：OGTT前禁食至少8h，试验前连续3d正常饮食，检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间） 75g OGTT的诊断标准：服糖前的空腹血糖及服糖后lh、2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmo/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为妊娠期糖尿病。并不是所有的孕妇都需要做OGTT实验，在妊娠24~28周如果空腹血糖≥5.1mmoL，可以直接诊断妊娠期糖尿病，不必行OGTT；空腹血糖<4.4mmoL，发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。空腹血糖≥4.4mmol/L且<5.1mmol/L时，应尽早行OGTT。未定期产检者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或空腹血糖检查。血糖控制目标妊娠期糖尿病的孕妇均应自我监测空腹和餐后血糖以达到最佳血糖水平，以减少对母儿的不良影响。孕期血糖控制目标建议为：空腹血糖<5.3mmol/L、餐后1小时血糖<7.8mmol/L、餐后2小时血糖<6.7mmol/L ，夜间血糖不低于3.3mmol/L； HbAlc宜<5.5%。 GDM的孕期管理推荐改变生活方式是妊娠期糖尿病孕妇管理的重要组成部分，可以满足大部分GDM孕妇对血糖的控制。应该合理对营养进行配比，少量多餐，定时定量的进餐，并且配合运动疗法，这样才能保证孕期母亲及胎儿的营养需求。所以建议患有妊娠期糖尿病的孕妇至医院营养门诊进行专业的饮食营养及运动疗法的指导。医学营养治疗及运动指导后，FPG及餐后2h血糖仍有异常者，应增加胰岛素治疗达到血糖目标。胰岛素是治疗妊娠期糖尿病的首选药物，最常见的治疗糖尿病的口服药物如二甲双胍和格列本脲由于能够通过胎盘，对于胎儿有一定的影响，所以不能用作一线药物。 GDM的预防 1、孕前咨询，确定个人发生GDM的风险，如果风险较高，则应与医生沟通，制定妊娠计划，采取措施降低风险。 2、定期产前检查，注意检查空腹血糖和OGTT试验，及早预见，及早控制。 3、通过饮食降低患病风险：多吃高纤维食物，增加优质蛋白摄入，适量食用新鲜水果，避免含糖高的食物，注意食物的份量，尽量每天少吃多餐。 4、通过运动降低患病风险。孕前和孕期每周运动4小时或每天运动30分钟的女性，可将GDM发生风险降低70%。

亓红杰