社区获得性肺炎

发表人：

李小楠

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成人社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP )指在医院外罹患的肺实质(含肺泡壁, 即广义上的肺间质)炎症, 包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。

临床表现

起病情况
CAP 大多呈急性病程，可因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。

胸部症状
(1 )咳嗽是最常见症状，可伴有或不伴有咳痰。
(2 )细菌感染者常伴有咳痰。铁锈色痰常提示肺炎链球菌感染，砖红色痰常提示肺炎克雷伯菌感染，金黄色脓痰常提示金黄色葡萄球菌感染，黄绿色脓痰常提示铜绿假单胞菌感染。肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等非典型致病原感染常表现为干咳、少痰。
(3 )肺炎累及胸膜时可出现胸痛，多为持续性隐痛，深吸气时加重。
(4 )胸闷、气短和呼吸困难多提示病变范围较广、病情较重、合并大量胸腔积液或心功能不全等。
(5 )咯血在 CAP 并不少见，多为痰中带血或血痰，但较少出现大咯血[1-2]。

全身症状和肺外症状
(1 )发热是最常见的全身症状，常为稽留热或弛张热，可伴有寒战或畏寒。部分危重患者表现为低体温。其他伴随非特异症状包括头痛、乏力、食欲缺乏、腹泻、呕吐、全身不适、肌肉酸痛等。当出现感染性休克及肺外脏器受累的相应表现提示病情危重。某些特殊病原体感染除发热和呼吸道症状外，全身多脏器受累的情况较为突出。
(2 )当肺炎患者伴有显著的精神或者神经症状(头痛、谵妄、嗜睡、昏迷等)、多脏器功能损害、腹泻、低钠血症、低磷血症时，应警惕军团菌肺炎可能。
(3 )高龄 CAP 患者往往缺乏肺炎的典型临床表现，可无发热和咳嗽，全身症状较突出，常常表现为精神不振、神志改变、食欲下降、活动能力减退等，需引起警惕[3]。

体征

(1 )发热患者常呈急性面容，重症患者合并呼吸衰竭时可有呼吸窘迫、发绀，合并感染性休克时可有低血压、四肢末梢湿冷。
(2 )胸部体征随病变范围、实变程度、是否合并胸腔积液等情况而异。病变范围局限或无明显实变时可无肺部阳性体征，有明显实变时病变部位可出现语颤增强。叩诊浊音提示实变和／或胸腔积液。听诊可闻及支气管样呼吸音和干、湿啰音，合并中等量以上胸腔积液时可出现叩诊浊音或实音、语颤减弱、呼吸音减弱或消失等体征。
(3 )老年人心动过速比较常见。
(4 )军团菌肺炎可出现相对缓脉。

诊断依据

一、辅助检查
1、血常规
(1 )细菌感/染患者常表现为外周血白细胞计数和／或中性粒细胞比例增加，部分患者白细胞减少。细菌感染时出现显著的外周血白细胞减少是病情危重、预后不良的征象。支原体和衣原体所导致的肺炎白细胞很少升高。
(2 )红细胞压积可用作严重程度评分因子。
2、CRP
CRP 是一种机体对感染或非感染性炎症刺激产生应答的急性期蛋白，是细菌性感染较敏感的指标。
(1 )病毒性肺炎 CRP 通常较低。CRP 特异性差，需排除各种非感染性炎症导致其升高的可能。
(2 )CRP 是肺炎进展的敏感标志物之一，持续高水平或继续升高则提示抗菌治疗失败或出现并发症(如脓胸、脓毒血症)。
3、氧合评估和动脉血气分析
对老年 CAP、有基础疾病，特别是慢性心肺疾病、呼吸频率增快的患者需要进行外周血氧饱和度检查，必要时行动脉血气分析了解氧合和酸碱平衡状态。
4、临床生化
(1 )血清钠和尿素氮可用于严重程度评分。
(2 )慢性肾衰竭是 CAP 患者的重要死亡危险因素。慢性肝病是肺炎球菌肺炎住院患者出现肺部并发症的危险因素之一。肝肾功能是使用抗感染药物的基本考虑因素。
(3 )低钠、低磷是军团菌肺炎诊断的重要参考。
5、胸部影像学
是诊断肺炎、判断病情严重程度、推测致病原、评估治疗效果的重要依据。
(1 )只要疑似肺炎，就应进行 x 线胸片检查。后前位和侧位片有助于肺炎的诊断，有助于判断疾病的严重程度。
(2 )在有 CT 设备条件时，下列情况可行胸部 CT 扫描检查：普通胸片上病灶显示不清者；怀疑肺内隐匿部位存在病变者；免疫抑制宿主肺炎；疗效不佳的患者；重症肺炎怀疑某些特殊致病原感染者；需要与非感染疾病进行鉴别者。

诊断标准

1、CAP
(1 )社区发病。
(2 )肺炎相关临床表现：
1 )新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血。
2 )发热。
3 )肺实变体征和/或闻及湿性啰音。
4 )外周血白细胞计数>10×109/L 或\u003C4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
(3 )胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合第 1、3 条及第 2 条中任何 1 项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
2、重症 CAP
符合下列 1 项主要标准或≥3 项次要标准者可诊断。
(1 )主要标准：
1 )需要气管插管行机械通气治疗。
2 )脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
(2 )次要标准：
1 )呼吸频率≥30 次/min。
2 )氧合指数≤250mmHg(1mmHg=0.133kPa )。
3 )多肺叶浸润。
4 )意识障碍和/或定向障碍。
5 )血尿素氮≥7．14mmol/L。
6 )收缩压\u003C90mmHg 需要积极的液体复苏。

鉴别诊断

1、急性气管一支气管炎
多无呼吸困难、肺部湿啰音，表现较轻。常与病毒性上呼吸道感染有关。胸部影像学检查多正常。
2、肺结核
多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻。病程多呈亚急性或慢性经过。X 线胸片或 CT 见病变多在上叶尖后段或下叶背段，多有卫星灶。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。
3、肺癌
多无急性感染中毒症状，有时痰中带血，血白细胞不高。可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若抗生素治疗后肺部炎症不见消散，或消散后于同一部位再次出现肺部炎症，应密切随访。
4、肺血栓栓塞症
多有静脉血栓的危险因素，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显。x 线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体多有升高。

病情评估

根据 CAP 的严重程度，选择治疗场所及转诊。可采用 CURB-65(C： confusion，U： uremia，R： respiratory rate，B： blood pressure )、CRB-65 和肺炎严重指数(PSI )评分标准进行评估。

CRB-65 适于无法进行临床生化检测的机构。
CRB-65、CURB-65 或 PSI 评分低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度，而氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于 CURB-65 和 PSI[4-5]。
任何评分系统仍需结合所在医疗机构、患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断陋引。基层医疗机构推荐 CURB-65 或 CRB-65 评分。常用 CAP 严重程度评分系统见下表。