A.颈椎病的定义

 

颈椎病是我国约定俗成的一个术语，其概念和定义在学术界存在争议。1984年，全国“第一届颈椎病专题座谈会”将颈椎病定义为“由于颈椎间盘退行性变导致颈椎失稳，压迫邻近组织进而产生的一系列症状和体征”。1992年，“第二届颈椎病专题座谈会”将颈椎病的定义修改为“颈椎间盘组织发生退行性改变，其继发性病理改变累及包括神经根、脊髓、椎动脉、交感神经在内的周围组织结构，进而出现相应的临床表现”。随着近年来影像学技术的发展，“第三届颈椎病专题座谈会”再一次修改了颈椎病的定义并沿用至今。

 

B.颈椎病的分型

 

1.神经根型颈椎病

 

此型发病率最高。由于颈椎间盘侧后方突出，钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。多表现为颈肩痛，并向上肢放射，范围根据受压神经根不同表现在相应皮节。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常，同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。检查可见患侧颈部肌痉挛、压痛，患肢上举、外展和后伸有不同程度受限，臂丛牵拉试验（Eaton试验：检查者一手扶患侧颈部，一手握患腕，向相反方向牵拉。此时因臂丛神经被牵张，刺激已受压之神经根而出现放射痛）阳性、压头试验（Spurling征：病人端坐，头后仰并偏向患侧，术者用手掌在其头顶上加压，出现颈痛并向患手放射）阳性，神经系统检查有较明确的定位体征。X线平片可见颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生，椎间孔狭窄等退行性变征象。CT或MRI可显示椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。

 

2.脊髓型颈椎病

 

约占颈椎病的10%~15%。突出的髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等均可导致脊髓受压。下颈段椎管相对较小（脊髓颈膨大处），活动度大，故退行性变发生较早、较重，容易发生脊髓受压。脊髓受压早期，压迫物多来自脊髓前方，出现侧束、锥体束损害表现，以四肢乏力、行走不稳为最先出现的症状。随病情加重发生自下而上的上云动神经元性瘫痪。有时压迫物也可来自侧方（关节突关节增生）或后方（黄韧带肥厚），而出现不同类型的脊髓损害。X线平片表现与神经根型相似，CT、MRI可显示脊髓受压情况。

 

3.交感神经型颈椎病

 

由于颈椎各种病变结构的刺激通过脊髓反射或脑-脊髓反射而发生一系列交感神经症状：交感神经兴奋症状：头痛或偏头痛，头晕，在头部转动时加重，有时伴恶心、呕吐；视物模糊，视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听力下降，发音障碍等；交感神经抑制症状：头昏、眼花、流泪、鼻塞，心动过缓、血压下降及胃肠胀气等。X线、CT、MRI等检查结果与神经根型颈椎病相似。

 

4.椎动脉型颈椎病

 

颈椎横突孔增生狭窄、上关节突增生肥大可直接刺激或压迫椎动脉；颈椎退变后稳定性降低，在颈部活动时椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉；颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛等均是本型病因。当患者原有动脉硬化等血管疾病时则更易发生本病。临床表现有眩晕、头痛、视觉障碍、猝倒等。

 

5.其他类型颈椎病

 

其他类型颈椎病较为少见，有颈型颈椎病、食管型颈椎病等。

 

C.颈椎病的诊断

 

1.神经根型颈椎病 具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；压头试验或臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现相符合；除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致以上疼痛者。

 

2.脊髓型颈椎病 出现颈脊髓损害的临床表现；影像学显示颈椎退行性变、颈椎管狭窄，并证实存在脊髓压迫；除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。

 

3.交感型颈椎病 诊断较前两种困难。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。还需除外其他原因导致的眩晕（耳源性、眼源性、脑源性、血管源性）、糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。

 

4.椎动脉型颈椎病 曾有猝倒发作并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生；已经除外其他原因导致的眩晕。经颅彩色多普勒、DSA、MRA可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流，探测椎动脉缺血情况，是检查椎动脉供血不足的有效手段，也是临床诊断颈椎病，尤其是椎动脉型颈椎病的常用检查手段。椎动脉造影和椎动脉超声对诊断有一定帮助。

 

5.食管型颈椎病 具有明确的进行性吞咽困难病史，影像学检查显示颈椎前缘巨大骨赘形成；食管镜检查或者影像学检查已经除外食管和纵隔占位性病变。

 

D.颈椎病的治疗

 

颈椎病的治疗大体分为保守治疗和手术治疗两大类，还有介于保守治疗和手术治疗之间的微创治疗。

 

1.颈椎病的保守治疗

 

保守治疗适用于绝大多数的神经根型颈椎病、绝大多数的交感型颈椎病以及少数早期症状轻微的脊髓型颈椎病。保守治疗是通过休息、颈部制动、消炎止痛中西药物以及理疗等治疗措施，减轻周围组织反应性的炎性充血、肿胀等反应，减缓对脊髓、神经根、交感神经及椎动脉的炎症性刺激或机械性压迫，使其临床症状得以改善。

 

保守治疗的优点是治疗过程相对简单，费用相对低廉，大多数的治疗方法不良反应小，患者容易接受。缺点是治疗周期长，对脊髓型颈椎病以及程度较重的神经根型颈椎病，治疗效果差或治疗无效，还要考虑药物治疗带来的不良反应，甚至导致症状加重，出现难以恢复的神经损害，最后耽误病情。

 

2.颈椎病的微创治疗

 

对于保守治疗无效或效果不良的颈椎病，采用手术治疗可以获得良好效果，但传统的颈椎病手术也存在着诸如手术创伤、出血、损伤脊髓神经根、植骨块脱落、植骨不融合、内固定物松动移位、手术切口感染等并发症，而且手术后患者大多需要一段时间的恢复期，使得部分患者惧怕手术，这些都会导致手术治疗难以正常施行。随着脊柱影像技术的不断发展和微创外科技术的不断进步，微创治疗逐渐发展，为更多患者所接受。

 

颈椎病的微创治疗主要包括经皮穿刺颈椎间盘切除术、经皮穿刺激光汽化颈椎间盘减压术、经皮穿刺颈椎间盘髓核成形术、经颈前路椎间盘镜切除植骨融合术等。

 

上述颈椎病的微创治疗具有针对性强、切口小、损伤小、安全和恢复快等优点，患者易于接受。虽然微创治疗在近期发展较快，但目前仍是传统开放手术的补充，并不能取代传统开放手术。对于脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化、椎间盘游离脱出等原因导致的颈椎病疗效较差；同时，在操作过程中，需要较长时间的透视监视，患者及手术医师较多的暴露在放射线的辐射危险中。

 

3.颈椎病的手术治疗

 

手术是颈椎病的终极治疗方式。手术治疗通过解除对脊髓、神经根和椎动脉的压迫，重建颈椎的稳定性，达到阻止病情发展，恢复脊髓、神经根、交感神经和椎动脉功能，改善临床症状的目的。手术治疗原则上适合绝大多数的脊髓型颈椎病以及少数长期保守治疗效果不明显的神经根型及交感型和椎动脉型颈椎病。

 

前路手术方式包括前路椎间盘切除减压融合术（anteriorcervical discectomy with fusion，ACDF）、前路椎体切除减压融合术（anterior cervical corpectomy with fusion，ACCF）等，后路手术则包括椎板切除及各种椎管扩大成形术，此外，还有前后路联合手术及其他未广泛开展的术式。手术方式的选择，需根据患者症状、体征、影像学表现等进行具体分析。

 

1）ACDF

 

游离颈阔肌皮瓣，经胸锁乳突肌内侧间隙、颈动脉鞘与气管食管之间的间隙进入椎前，切开椎前筋膜，即可显示椎间盘和椎体，采用透视定位椎间隙水平，切除椎间盘，必要时切除后骨刺、肥厚或者骨化的后纵韧带，在椎体间植入自体髂骨块，椎前放置引流，关闭伤口。该术式可以解决①椎间隙狭窄患者间盘和后骨刺、后纵韧带切除困难，②椎体间后凸畸形无法矫形，③由于椎间隙无法撑开不能植入所需高度的植骨块。

 

2）ACCF

 

基本手术方法同上，术中切除椎体是松质骨可能出血比较明显。减压后重建可以采用自体髂骨块，但更多采用钛网内植入自体椎体碎骨的植骨融合，之后使用螺钉系统固定。优点基本同上，但同时需注意避免①横向上切除不够，使得后方减压不彻底，②椎体次全切除偏向一侧，使得对侧减压不够。

 

3）颈椎椎板成形术

 

基本原理是保留椎板，通过椎板截骨的方法使得椎板向后向外移动，从而扩大骨性椎管的面积，使得椎管有效空间扩大，脊髓获得减压。一般来说，”单开门“手术较”双开门“手术应用更为广泛，开门侧椎板成型范围内的黄韧带需要切开，两端的黄韧带一般自中线到开门侧切开即可，保留中线到铰链侧的黄韧带有利于椎板旋转后的稳定性。对于开门侧的固定，早期选用自体骨植入，现更多使用钢板系统（如Arch钢板）进行固定。该术式方法较前路手术简单，不易伤及气管、食管等重要结构，通过椎管扩大，增加脊髓的有效空间，可以直接解除来自后方的压迫，同时通过弓弦原理，脊髓向后退让，间接解除脊髓前方的压迫。缺点包括软组织损伤大，术后轴性症状发生率高，合并后凸畸形时脊髓减压效果受限，术后C5神经根功能障碍发生率高。

 

4）颈椎椎板切除术

 

一般来说，治疗颈椎病时减压的范围为C3~7，颈椎后纵韧带骨化或黄韧带骨化减压范围需超过骨化一个节段。在椎板侧块关节交界处用开槽的方法切断椎板，切断椎板间黄韧带，一次性完整切下所有椎板。当椎板成形术施行困难，如骨质坚硬（弥漫性特发性骨质增生症或氟骨症等）、各种原因需要后路二次手术时，可选择椎板切除术。

 

E.术后康复锻炼

 

1.颈椎手术术后颈托佩戴时间应尽可能短，让颈椎尽早恢复正常的生理活动，这有利于减少轴性症状的发生。颈椎病行经前路椎间盘切除减压内固定的患者术后颈托只需佩戴1~2周，椎体次全切除或有严重骨质疏松的患者可佩戴6周，颈后路椎板成形术的患者颈托佩戴不超过2周。颈椎外伤、畸形、感染和肿瘤的患者应根据病情个体化使用，在满足颈椎稳定性的前提下尽早去除外固定。 图片

 

2.颈椎术后患者应尽早开始颈部肌肉锻炼，特别是颈椎后路手术患者，早期肌肉锻炼不仅可以减轻伸肌装置萎缩，而且可以减少肌肉间的粘连，减轻术后僵硬感。

 

3.手术患者容易出现焦虑、恐惧的情绪，可提前对家属进行心理安慰、对话沟通等技巧培训，留意患者心理变化，提升患者康复信心。

 

4.可以应用NSAIDs药物等进行对症止痛消炎治疗。

 

5.手法按摩和适度的热疗都可以缓解轴性症状，注意选择物理治疗时需考虑体内内植物的影响。