月经紊乱及异常子宫出血的治疗
发表人：
邱丽蓉
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1464人
一、激素类药物
1.雌激素类：戊酸雌二醇（补佳乐），1mg
2.孕激素类：天然孕激素（黄体酮针剂、微粒化黄体酮胶囊，），接近天然：地屈孕酮片，10mg，高效合成：炔诺酮（妇康片）0.625mg，曼月乐（左炔诺孕酮宫内缓释系统，LNG-IUS,20微克），醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮），地诺孕素，紧急避孕药：毓婷（左炔诺孕酮，0.75mg）
3.雌孕激素合剂：口服避孕药
屈螺酮：活性接近天然孕酮，抗水钠潴留，阻断醛固酮受体，增加钠和水的排泄，排钠不潴钾，具有抗雄激素，减少皮脂腺分泌作用。所以可以治疗痤疮并减少水钠潴留。
二、止血：根据贫血情况：内膜脱落，内膜萎缩，内膜修复，刮宫术，止血药（氨甲环酸），纠正贫血，抗感染
1.内膜脱落法
黄体酮 20mg，5-7天，肌注
黄体酮胶囊 200mg，10天，口服
地屈孕酮 20mg，10天
安宫黄体酮 8mg, 10天
炔诺酮（妇康片）5mg(8片)，10天
2.内膜萎缩法
炔诺酮（妇康片）（8片=5mg）10-15mg／d，8片 q8h-q12h
醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮） 20-30mg／d，4片-5片，tId
左诺炔孕酮（毓婷）1.5-2.25mg/d，2-3片／天
COC（妈富隆，达英-35，优思明，优思悦……）：1片q8h, 3-7天…q12…qd
3.长期管理：根据患者需求
调整周期：周期性孕激素撤退，口服避孕药，促排卵（有生育要求）
治疗月经过多：曼月乐，内膜切除，子宫切除。
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子宫内膜息肉的治疗方法根据患者的年龄、症状、生育要求及恶变风险决定，主要包括期待治疗、药物治疗与手术治疗，治疗目的主要是摘除息肉、改善症状及预防复发。 1.期待治疗 功能性息肉多数会随着月经期子宫内膜的剥脱而脱落，可期待治疗。其他类型的息肉，直径小于 7～10mm，若无临床症状，有自行脱落的可能[14]，有报道直径小于 10mm 的息肉 1 年内自然消失率约 27％，恶变率低，可观察随诊[3]。 2.药物治疗 单纯药物治疗效果不佳，易复发，谈红霞[15]研究了地屈孕酮治疗无临床症状、拒绝诊刮的 133 例 EP 患者，以息肉直径 1cm 为界限、单发或多发(2 个以上)来分组观察息肉脱落情况，发现大于 1cm 的 EP 脱落率仅 11.9％，小于 1cm 的 EP 脱落率为 54.5％，第二组多发 EP 的脱落率为 20.5％，单发 EP 的脱落率为 66.7％，认为对单发、无症状的小息肉可考虑单纯药物治疗，但效果欠佳。 3.手术治疗 有不孕或异常子宫出血的育龄期 EP、服用他莫昔芬、绝经后以及息肉较大(>1.5cm )时均应尽早手术切除[14]。 3.1 刮宫术 如前所述，盲目刮宫容易遗漏，尤其对直径较大或宫角处的息肉较难刮出，治疗效果不佳。 3.2 宫腔镜定位息肉摘除术 是指在宫腔镜直视下利用宫腔镜活检钳将子宫内膜息肉摘除或者在宫腔镜定位后，利用夹钳等将息肉扭出，对子宫内膜损伤较小，又可达到摘除息肉的目的。Jung[16]等人评估了 86 例冷活检钳切除微小息肉的完整性,结果 100％的 1～3 mm 的腺瘤性息肉和约 90%的微小息肉可被完整切除。但该术式未能彻底去除息肉基底部，保留了病灶周围的子宫内膜，因此复发率较高，有报道[17]宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术后半年的复发率达 22％。 3.3 宫腔镜下子宫内膜息肉电切术 宫腔镜下息肉电切术是目前手术治疗 EP 的首选方式，对直径较大、蒂部较宽及多发性的子宫内膜息肉均可达到满意的治疗效果，术中出血量、手术时间及并发症方面也有显著优势。在宫腔镜直视下，利用电切环可完整切除息肉，又能准确掌握对息肉周围组织的切除范围及深度。有生育要求的患者，电切时的深度应限于子宫内膜的功能层，无生育要求者，电切深度建议达内膜基底层，绝经患者为避免复发，电切深度可达子宫的浅肌层，也可根据高危因素决定切除的范围[18]。也有报道宫腔镜电切术对子宫内膜产生热损伤，导致术后宫腔粘连的发生率增加[19]，但相关研究较少。 3.4 全子宫切除术 对 40 岁以上或恶变风险大的患者可考虑子宫切除术[3]。围绝经期不能密切随访的非典型腺肌瘤性息肉，也可考虑行全子宫切除术[14]。 4.预防复发 随着月经周期部分子宫内膜的再次增生，息肉容易复发，不仅影响患者的正常生活，也可能因需二次手术为患者带来经济负担，因此，对该病的预防尤为重要。子宫内膜去除术及子宫切除术的患者可有效避免反复，无需预防治疗。目前预防治疗主要用于子宫内膜息肉切除术或摘除术后的患者。 4.1 药物 预防 EP 复发的药物主要有孕激素、避孕药、小剂量米非司酮及中药等，有研究发现[26]宫腔镜息肉电切术联合孕激素治疗后 1 年 EP 的复发率（2.04％）明显低于单纯电切术的复发率（12.24％），且术后联合孕激素治疗在调节激素平衡、改善月经、降低子宫内膜厚度方面均得到满意的预防效果。近年来有研究发现中西医结合治疗能更好的预防 EP 复发，周待兑[27]研究对比了 EP 电切术后口服去氧孕烯炔雌醇片和加用化瘀散结汤的两组患者，治疗后 6 个月，发现加用中医治疗的患者在月经改善、子宫内膜厚度及复发率方面优于单口服去氧孕烯炔雌醇片的患者，但相关研究较少，有待进一步证实。 4.2 左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS） 目前有多数研究[28]发现宫腔放置左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）较口服药物更能有效减少出血、降低内膜厚度，避免复发，且患者的依从性好，通过宫内释放孕激素来达到治疗和预防效果，无需较长时间口服药物，在临床中应用较广。
邱丽蓉
住院医师
山西省运城市中心医院
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