反复发热可能是什么原因引起的？
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姚小燕
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1961年Petersdorf和Beeson提出把发热持续3周以上，体温超过38.3℃，且住院一周未能确诊者定义为不明原因发热。1992年Kanzanjian和Petersdorf把原有的诊断标准除去“住院1周未能确诊”这一条。1999年全国发热性疾病的研讨会将不明原因发热定义为：发热持续3周以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者口者。
01
不明原因发热背后的病因
可引起不明原因发热的病因大致可分为以下4大类：
1.感染性疾病（约占不明原因发热的40%~50%）
长期以来一直是引起不明原因发热最主要的病因，以细菌感染占多数，病毒次之，还应考虑钩端螺旋体病、伤寒，副伤寒等。
2.结缔组织-血管性疾病（约占20%~30%）
该组疾病在不明原因发热病因构成中所占的比例近年来有所上升，常见的有类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、Still病、血管炎、多发性肌炎、药物热、混合性结缔组织病等。
3.肿瘤性疾病（约占20%）
其中淋巴瘤占比最高。
4.其他疾病（约占10%）
包括肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。
02
一网打尽：找出发热背后“真凶”，你需要注意这些
一、注意病史、症状与体征
详细、反复询问病史是确定不明原因发热病因的最基本、最重要的方法。
特别注意的是既往发热病史、用药史、外科手术史、输血史、动物接触史、职业史、业余爱好史及旅游史等（表1）。
表1 发热待查的病史线索
患者是否伴发寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大、出血、关节肿痛、皮疹、昏迷也能提供一些鉴别价值。
➤若患者伴有肝脾肿大，应高度怀疑血液系统恶性疾病；
➤对于机械通气治疗超过5d的患者，若出现发热同时伴痰量增多且黏稠时，需考虑是否发生呼吸机相关肺炎；
➤若深静脉导管留置已达7d 以上，需注意是否出现导管相关感染（尤其是真菌感染）；
➤手术后5～7d出现发热怀疑是否出现术区脓肿等等。
其他如职业特点、生活规律、用药史、外伤和手术史、家族史等也应询问。
二、监测体温：热型与热程
1.热型
➤稽留热多见于大叶性肺炎、伤寒等；
➤弛张热多见于结核、败血症、亚急性、细菌性心内膜炎等；
➤双峰热多见于大肠杆菌败血症、绿脓杆菌败血症等；
➤间歇热多见于间日疟和三日疟；
➤波状热多见于淋巴瘤等；
➤双相热多见于某些病毒感染，如登革热、麻疹等；
➤不规则热多见于流感、风湿热等。
2.热程
热程长短对不明原因发热的诊断也具较大的参考价值。
➤热程短，有乏力、寒战等中毒症状者，可能由感染性疾病所致；
➤若热程中等，但呈渐进性消耗、衰竭者，则以肿瘤多见；
➤热程长，无毒血症症状，但发作与缓解交替出现，则应怀疑结缔组织病。
三、生化检查
1.血常规检查
血常规检查是排除首要原因——感染的最有力辅助手段。
➤中性粒细胞总数增多：常见于化脓性细菌感染；
➤淋巴细胞计数增多：常见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞型白血病、某些病毒性感染等；
➤单核细胞计数轻度增加：可见于结核、亚急性细菌性心内膜炎；明显增加：在单核细胞型白血病时常见；
➤嗜酸细胞计数增多：常见于急性血吸虫病、丝虫病、过敏性肺炎等。
2.血沉
它是急性时相指标之一，其变化可见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、严重的肝病、贫血等。
3.C反应蛋白
有助于细菌性炎症和病毒感染的鉴别：
➤阳性多见于各种组织化脓性炎症、组织坏死、恶性肿瘤、结缔组织病及风湿热活动期；
➤在急性病毒感染时，C反应蛋白常为阴性
4.血清酶学
➤γ—谷氨酰转移酶及碱性磷酸酶在阻塞性黄疸、肝癌时明显增高；
➤肌酸磷酸激酶、醛缩酶在多发性肌炎、皮肌炎明显升高。
5.肿瘤标志物
当怀疑恶性肿瘤发热的患者应行相关肿瘤标志物等相关检查。
四、影像学检查
也是排除感染，肿瘤等病变的有效检查。
如细菌性大叶性肺炎在X线上就会有清晰的表现；CT 能对脓肿、囊肿、出血等有特异性表现；MRI 对动脉炎、动脉瘤、梗死等能很好的区分等。
五、病原学培养
发热患者应尽可能取标本（气道分泌物、血、引流物、尿、粪便等）进行病原学培养，以获得明确诊断。
参考文献：
[1].翁心华,陈澍.不明原因发热的病因诊断与合理治疗[J].中华内科杂志.2003,42(4):269-270.
[2].翟永志,刘刚.不明原因发热病因诊断进展[J].中国医药导报.2011, 8(6).
[3].欧鹏程.不明原因发热综述[J].中国热带医学.2010,10(6).DOI:10.13604/j.cnki.46-1064/r.2010.06.030.
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1961年Petersdorf和Beeson提出把发热持续3周以上，体温超过38.3℃，且住院一周未能确诊者定义为不明原因发热。1992年Kanzanjian和Petersdorf把原有的诊断标准除去“住院1周未能确诊”这一条。1999年全国发热性疾病的研讨会将不明原因发热定义为：发热持续3周以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者口者。 01 不明原因发热背后的病因 可引起不明原因发热的病因大致可分为以下4大类： 1.感染性疾病（约占不明原因发热的40%~50%） 长期以来一直是引起不明原因发热最主要的病因，以细菌感染占多数，病毒次之，还应考虑钩端螺旋体病、伤寒，副伤寒等。 2.结缔组织-血管性疾病（约占20%~30%） 该组疾病在不明原因发热病因构成中所占的比例近年来有所上升，常见的有类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、Still病、血管炎、多发性肌炎、药物热、混合性结缔组织病等。 3.肿瘤性疾病（约占20%） 其中淋巴瘤占比最高。 4.其他疾病（约占10%） 包括肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。 02 一网打尽：找出发热背后“真凶”，你需要注意这些 一、注意病史、症状与体征 详细、反复询问病史是确定不明原因发热病因的最基本、最重要的方法。 特别注意的是既往发热病史、用药史、外科手术史、输血史、动物接触史、职业史、业余爱好史及旅游史等（表1）。 表1 发热待查的病史线索 患者是否伴发寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大、出血、关节肿痛、皮疹、昏迷也能提供一些鉴别价值。 ➤若患者伴有肝脾肿大，应高度怀疑血液系统恶性疾病； ➤对于机械通气治疗超过5d的患者，若出现发热同时伴痰量增多且黏稠时，需考虑是否发生呼吸机相关肺炎； ➤若深静脉导管留置已达7d 以上，需注意是否出现导管相关感染（尤其是真菌感染）； ➤手术后5～7d出现发热怀疑是否出现术区脓肿等等。 其他如职业特点、生活规律、用药史、外伤和手术史、家族史等也应询问。 二、监测体温：热型与热程 1.热型 ➤稽留热多见于大叶性肺炎、伤寒等； ➤弛张热多见于结核、败血症、亚急性、细菌性心内膜炎等； ➤双峰热多见于大肠杆菌败血症、绿脓杆菌败血症等； ➤间歇热多见于间日疟和三日疟； ➤波状热多见于淋巴瘤等； ➤双相热多见于某些病毒感染，如登革热、麻疹等； ➤不规则热多见于流感、风湿热等。 2.热程 热程长短对不明原因发热的诊断也具较大的参考价值。 ➤热程短，有乏力、寒战等中毒症状者，可能由感染性疾病所致； ➤若热程中等，但呈渐进性消耗、衰竭者，则以肿瘤多见； ➤热程长，无毒血症症状，但发作与缓解交替出现，则应怀疑结缔组织病。 三、生化检查 1.血常规检查 血常规检查是排除首要原因——感染的最有力辅助手段。 ➤中性粒细胞总数增多：常见于化脓性细菌感染； ➤淋巴细胞计数增多：常见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞型白血病、某些病毒性感染等； ➤单核细胞计数轻度增加：可见于结核、亚急性细菌性心内膜炎；明显增加：在单核细胞型白血病时常见； ➤嗜酸细胞计数增多：常见于急性血吸虫病、丝虫病、过敏性肺炎等。 2.血沉 它是急性时相指标之一，其变化可见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、严重的肝病、贫血等。 3.C反应蛋白 有助于细菌性炎症和病毒感染的鉴别： ➤阳性多见于各种组织化脓性炎症、组织坏死、恶性肿瘤、结缔组织病及风湿热活动期； ➤在急性病毒感染时，C反应蛋白常为阴性 4.血清酶学 ➤γ—谷氨酰转移酶及碱性磷酸酶在阻塞性黄疸、肝癌时明显增高； ➤肌酸磷酸激酶、醛缩酶在多发性肌炎、皮肌炎明显升高。 5.肿瘤标志物 当怀疑恶性肿瘤发热的患者应行相关肿瘤标志物等相关检查。 四、影像学检查 也是排除感染，肿瘤等病变的有效检查。 如细菌性大叶性肺炎在X线上就会有清晰的表现；CT 能对脓肿、囊肿、出血等有特异性表现；MRI 对动脉炎、动脉瘤、梗死等能很好的区分等。 五、病原学培养 发热患者应尽可能取标本（气道分泌物、血、引流物、尿、粪便等）进行病原学培养，以获得明确诊断。 参考文献： [1].翁心华,陈澍.不明原因发热的病因诊断与合理治疗[J].中华内科杂志.2003,42(4):269-270. [2].翟永志,刘刚.不明原因发热病因诊断进展[J].中国医药导报.2011, 8(6). [3].欧鹏程.不明原因发热综述[J].中国热带医学.2010,10(6).DOI:10.13604/j.cnki.46-1064/r.2010.06.030.
姚小燕
主治医师
北京市朝阳区三里屯第二社区卫生服务中心
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文章 新冠潜伏期究竟有多长呢？
目前，科学家们仍缺乏对 COVID-19 潜伏期的可靠估计。 一项最新的大样本研究表明，新冠平均估计值为 7.76 天，这比之前估计的 4~5 天要长。 目前，研究人员计算出这种疾病的潜伏期中位数为 7.76 天，其中 10%患者的潜伏期为 14.28 天。 现有的新冠潜伏期 4 到 5 天的估计是基于小样本量、有限的数据和可能受患者或采访者记忆或判断偏差影响的自我报告。 本研究是来自中国北京大学、中国疾病预防控制中心和美国国家过敏与传染病研究所的研究人员的共同研究结果，研究结果于 2020 年 8 月 7 日发表在 Science Advances 期刊上，论文标题为“Estimation of incubation period distribution of COVID-19 using disease onset forward time: a novel cross-sectional and forward follow-up study”。本次研究涉及的患者样本量是迄今为止此类分析中最大的一次。 参考文献： Jing Qin et al. Estimation of incubation period distribution of COVID-19 using disease onset forward time: a novel cross-sectional and forward follow-up study. Science Advances, 2020, doi: 10.1126/sciadv.abc1202
姚小燕
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