文献综述：艾滋病的药物阻断预防

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柏林

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艾滋病是由人免疫缺陷病毒感染所造成的慢性传染性疾病，感染人体以后，可以造成免疫功能进行性下降，甚至衰竭，导致各种机会性的感染和肿瘤的发生，危害非常大。目前对于艾滋病尚没有成熟的治疗方案，也是不能有效的治愈疾病，所以，疾病的预防非常重要。

无保护性性接触、医源性因素等可能导致HiV感染的行为称为易导致HiV感染的高危行为，一旦发生这种高危性行为，应第一时间（最好2小时内，最多72小时内）服用三联HiV阻断药，以防止HiV的感染。

艾滋病阻断药不是某一种药，是不同抗病毒药的组合，是集中抗逆转录病毒药物的组合，用于艾滋病高危暴露后的预防。根据相关统计，在规定时间内按疗程、规律服用全部剂量的艾滋病阻断药，阻断成功率可达99.5%左右。

艾滋病阻断药物首选的推荐方案为替诺福韦、加恩曲他滨、加拉替拉韦，如果当地购买不到整合酶抑制剂，也可用蛋白酶抑制剂代替，如洛匹那韦、利托那韦或达芦那韦。

艾滋病阻断药最佳的服用时间是在高危接触后的两小时内，最好不要超过24小时。不过有研究发现如果能够在72小时内服用，也有一定成功的几率。这是因为艾滋病病毒进入皮下或者黏膜后，从感染局部到扩散出去，一般需要72小时，所以该时间内阻断效果最好。艾滋病阻断药需要连续服用28天，不可间断或提前终止。在使用期间需要注意监测肝肾功能，如果出现头晕、恶心、呕吐、全身不适等症状，要及时与医生联系，不可擅自停药处理。

艾滋病毒有一定潜伏期，所以必须在及时使用的基础上(72小时内），还需要进一步的密切监测。大约在三个月左右后复查，如果抗体阴性，基本上就提示阻断成功；如果抗体阳性，则需要按照对应的疾病进行治疗。

医务人员被污染的针头刺伤或者在实验室发生意外。生活当中不洁的性接触，如发生了高危性行为，需要的就是暴露后阻断。如“男同”之间无套性交，或者拥有多个性伴侣且无套性行为，就存在感染艾滋病的高度危险性，如果及时按照疗程服用艾滋病阻断药物，可以有效防止感染艾滋病。阻断药物是有明确暴露史的人群才有必要服用，因为阻断药物会对身体造成一定的不良反应，所以不能随便乱吃，有明确暴露史的人群才有必要接受阻断药物治疗，具体情况包括三种：与艾滋病患者或疑似患者发生没有安全措施的性行为；开放的伤口或黏膜组织接触到艾滋病患者的血液；被有艾滋病患者血液的针具刺伤等。

阻断药物的服用是有时间要求的。阻断药物的成功率随着时间的延后而下降，在2小时内及时进行预防性用药的效果最佳，阻断成功率在99%以上。随后成功率会开始逐渐下降，但72小时内仍有较高的成功率，被称为黄金72小时。阻断药的完整疗程一般需要28天。中途自行停药，会使得阻断效果受到影响，甚至有可能导致耐药的后果。所以，在决定服用阻断药物后，要严格遵守医嘱，按时服药。阻断药物除了一些常见的不良反应，如引起上呼吸道感染、腹泻、恶心

艾滋病阻断药指的是暴露后预防的药物，是在发生了高危行为之后，用来防止HIV病毒扩散的药。一般开始服药后两周、一个月、三个月需要到医院复查，主要涉及两个方面：一方面是监测药物副作用，所有的药物对肝肾都有一定的损伤，一般两周后要检查肝肾功能，以确保用药的安全性；另一方面是监测阻断效果，在1个月和3个月时去检测HIV抗体，以观察是否阻断成功。

目前认为，服用阻断药不会延长艾滋病窗口期，也不会影响检测结果的准确性，一般查到高危行为后3个月，就可以确定是否感染了HIV病毒。如果是职业暴露，美国相关指南则建议查到高危后4个月，这样会更加稳妥一些。

服用阻断药之前，需要做两个方面的检查：一方面是在用药前先检查血常规和肝肾功能，用来评估能不能用药，以及用药的安全性，并确定用药后什么时间需要复查肝肾功能、需不需要增加随访次数等；第二方面，因为梅毒、乙肝、丙肝等疾病与艾滋病有相似的传播途径，有必要筛查患者是否也感染了这些疾病。

服用艾滋病阻断药期间，最好减少性生活，并且必须戴安全套，这样相对安全一些。另外要强调一点，在服用阻断药后，一定要避免再次高危暴露。阻断失败的原因常见于在服药期间持续存在高危行为，从而导致阻断失败。只要高危因素没有彻底去除，用再好的阻断药都不可能阻断成功。

国内外的艾滋病的阻断药物非常多，总共分为四大类。第一类是核苷类反转录酶抑制剂，第二类是非核苷类反转录酶抑制剂，第三是蛋白酶抑制剂，第四个整合酶抑制剂四类。艾滋病是一种由人类免疫缺乏病毒（简称HIV）的反转录病毒感染后破坏免疫系统，促成多种临床症状的综合征。高效抗逆转录病毒治疗是艾滋病的最根本的治疗方法，且需要终生服药。

艾滋病阻断药和抗病毒药物是一样的，目前许多权威指南都推荐三联药物阻断，在我国，虽然指南上还没有做出调整，但常用方案也都是三联了。目前首选的阻断方案是拉替拉韦（整合酶抑制剂）联合恩曲他滨（核苷类逆转录酶抑制剂）和替诺福韦（核苷类逆转录酶抑制剂），另一种阻断方案是用克力芝或者依非韦伦代替拉替拉韦，结合恩曲他滨和替诺福韦一起服用。

如果没有禁忌症，经济上允许的话，用拉替拉韦方案阻断最好，一天两次一次一片，这种方案的副作用非常小，但如果经济条件影响，可用克力芝方案，一天两次一次两片，药物的副作用相对较大。目前在我国，这两种方案基本上适用于所有人，在药物选择上，不同人用的阻断药有所不同，主要是根据自身条件决定的。

拉替拉韦方案和克力芝方案都是12小时服药一次，如果在6小时之内想起来了直接补服就好；如果超过了6小时，就不要补服，等下顿按时按量用药就好。阻断药一般服用28天，有研究数据显示，短于28天，阻断成功率会大受影响，大于28天则没有必要，之后做好监测和检查就可以了。艾滋病的阻断药其实就是抗病毒治疗的药物，目前常用的是三联。首选方案是拉替拉韦联合恩曲他滨和替诺福韦，另一种方案是把拉替拉韦换成克力芝或者依非韦伦，其他同前一方案，一般连续口服28天。在发生性暴露后，最好先确定对方有没有感染HIV。如果确定对方没有感染HIV，则一般没有必要口服阻断药物。这也不是绝对的，因为如果对方处于窗口期，检测阴性也有传染性。首选方案是拉替拉韦联合恩曲他滨和替诺福韦，另一种方案是把拉替拉韦换成克力芝或者依非韦伦，其他同前一方案，一般连续口服28天。在发生性暴露后，最好先确定对方有没有感染HIV。如果确定对方没有感染HIV，则一般没有必要口服阻断药物。这也不是绝对的，因为如果对方处于窗口期，检测阴性也有传染性。艾滋病预防药就是指艾滋病阻断药。艾滋病阻断药不是某一种药物，而是几种抗病毒药物的组合。根据我国2018版艾滋病诊疗指南，艾滋病高危暴露后预防性用药首选推荐方案为：替诺福韦+恩曲他滨+拉替拉韦或其他整合酶抑制剂，如多替拉韦。如果当地没有整合酶抑制剂，可以使用蛋白酶抑制剂如洛匹那韦/利托那韦或达茹那韦/利托那韦。艾滋病阻断药最佳服用时间是在高危接触后两小时内，24小时内服用效果也较好，最晚不要超过72小时。

艾滋病的一线阻断药方案，目前推荐使用替诺福韦加拉米夫定加拉替拉韦钾。开始治疗的时间一般是发生艾滋病病毒暴露后，尽可能在最短的时间内争取在两小时内进行的预防用药，最好不要超过24个小时，但是即使超过了24小时，也介于实施预防性的用药，用药方案的疗程为联系服用28天。

除了使用抗阻断药物之外，如果发生了艾滋病病人的暴露，同时需要积极的处理，局部的伤口，要用肥皂水和流动的清水清洗被污染的局。如果是污染粘膜的话，应该使用生理盐水反复的对黏膜进行冲洗，如果存在伤口的话，应该轻柔挤压伤口，尽可能的挤出损伤处的血液，用肥皂水和流动的清水冲洗伤口之后再使用酒精和碘伏进行伤口的局部消毒包扎处理，同时要定期的进行艾滋病抗体的筛查

艾滋病阻断药就是通过抑制艾滋病病毒复制的各个环节，达到控制病情的效果。理论上来说，艾滋病病毒复制过程中的任何一个步骤均可作为抗艾滋病病毒药物的作用靶点。根据药物作用机制的不同，阻断药物可分为以下五大类。反转录酶抑制药，包括齐多夫定、替诺福韦、奈韦拉平等。蛋白酶抑制药，阿扎那韦。整合酶抑制药，拉替拉韦。融合抑制药，恩夫韦肽。CCR5受体拮抗药，马拉韦罗。

目前首选的阻断方案是含有整合酶抑制剂的（拉替拉韦或者多替拉韦）方案联合苷类逆转录酶抑制剂（恩曲他滨或者拉米夫定）+一种核苷类逆转录酶抑制剂（替诺福韦），另一种阻断方案是用克力芝或者依非韦伦代替拉替拉韦，结合恩曲他滨（或者拉米夫定）和替诺福韦一起服用。一般来说，如果没有禁忌症，经济上允许的话，用拉替拉韦方案阻断最好，一天两次一次一片，这种方案的副作用非常小，服用之后基本不会出现不舒服。但如果经济条件稍微差一些，可以用克力芝方案，一天两次一次两片，药物的副作用相对较大。目前在我国，这两种方案基本上适用于所有人，在药物选择上，不同人用的阻断药有所不同，主要是根据自身条件决定的。为什么现在首选含有整合酶抑制剂的药物，是因为依非目前已经存在一定的耐药比例，假如传染者是耐药的人，被传染的人吃已经耐药的组合，是不能起到阻断作用的。克力芝有耐药，但耐药比例还非常低，可以作为次选。整合酶方案的副作用比较少，可能会偶发皮疹，但几率非常小；克力芝方案的副作用相对要大一些，偶发皮疹，但以消化道症状（如恶心、呕吐、乏力、厌食等）为主；依非韦伦方案除了会带来头痛、头晕等不舒服，我国还有约7%~8%的人有原发耐药，限制较多一些。

阻断失败与许多因素有关，包括阻断时机、选用哪种阻断药、患者是否全疗程服药，以及患者是否持续存在高危行为等等，所以能不能阻断成功需要个体分析个别对待。对于阻断成功率，很难做前瞻性的研究，根据现有数据回顾性分析，服用阻断药之后，艾滋病阻断失败的几率大概为5/1000左右。

艾滋病阻断药和抗病毒药其实是一类药，目前常用的是三联药物方案。阻断药是如何达到阻断目的的？实际上，这跟HIV的感染过程有关。以性接触传播为例，病毒先侵犯粘膜部位，穿过粘膜屏障后进入人体的组织、细胞、淋巴结，并在淋巴结繁殖，最后进入血液。整个过程有几个阻断时机，重要的是要在病毒到达血液之前将其杀死，就能达到阻断的目的。

一般来说是这样的，越早服用阻断药，药物就能越早到达感染的部位，达到能杀灭病毒的血药浓度，以保证在病毒进入血液前起效；当然如果能在病毒到达淋巴结前、甚至在通过黏膜屏障之前就能达到起效的药物浓度，阻断成功率就会更高一些。目前，有效的阻断时机应为高危行为后72小时内，越早越好，2小时之内最佳。目前认为超过72小时，阻断成功的可能性就比较小了，此时病毒很可能已经进入血液，再服用阻断药的话，基本上等同于感染后的抗病毒治疗了。