前言

国际上对于急性冠脉综合征（ACS）多采取双重抗血小板治疗，在亚洲地区，因患者独有的易出血特性，一般不采取大剂量的双重抗血小板治疗。临床治疗时，在保证疗效的同时，还需注意降低出血风险，以往多应用氯吡格雷作为指南中的首选药物，随着近年来新型P2Y12药物的发展，以替格瑞洛和普拉格雷为首的新型药物已经被广泛的临床应用，且已经证实临床效果良好，但对于亚洲患者的大规模临床试验仍相对较少，本文对这些临床试验的最新可信证件进行梳理，以方便心内科同仁临床参考。

急性冠状动脉综合征(ACS)的处理在中国及周边国家和地区各不相同。特别是在使用再灌注技术和药物治疗方面存在显著的差异性。例如，在中国基层地区、印度和部分东南亚国家，溶栓通常用于紧急情况下的再灌注，而经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥术（CABG）在日本、韩国、澳大利亚和新西兰则更为常见，这可能和基层医疗机构的技术能力相关。

急性冠脉综合征后，国际上一般建议使用P2Y12抑制剂和阿司匹林进行双重抗血小板治疗（DAPT）至少1年，或对高缺血/低出血风险的患者进行更长时间的双重抗血小板治疗。然而，在我国，有较多应用后导致消化道等部位出血的报道，这可能与氯吡格雷生物激活速度较慢相关的基因多态性有关，与西方人群相比，我国缺血性事件的风险更低，出血则更高。

在此基础之上，更为推荐新的P2Y12口服药物治疗ACS，如替格瑞洛，其比氯吡格雷起效更快，血小板抑制作用更强，药物反应更低，具有可逆的直接作用机制，不受CYP2C19多态性的影响；另外普拉格雷是一种噻吩并吡啶前体药物，对CYP2C19多态性的敏感性低于氯吡格雷。

2020年，亚太心脏病学会（APSC），在亚洲范围内进行一项由13个国家参与的实验，总计招募了18500急性冠脉综合征患者，对替格瑞洛、普拉格雷和氯吡格雷进行对比，根据12个月的随访，最终得出心血管死亡风险、再发心肌梗死、脑血管病风险降低了16%，还得出了如下用药指导，仅供临床参考。

（图片来源于参考文献）

ST段抬高急性冠状动脉综合征

• 替格瑞洛（180mg负荷量和90mg每日两次维持剂量）和普拉格雷（60毫克负荷量和10毫克每日剂量）的12个月持续治疗在预防ST-抬高心肌梗死（STEMI）患者的心血管不良事件方面是有效和安全的，并建议在接受初次PCI的患者中使用。（证据水平：高）

• 如果在溶栓早期引入阿司匹林和氯吡格雷，应考虑在第二天或8小时后改用替格雷。（证据水平：高）

（图片来源于参考文献）

非ST段抬高急性冠状动脉综合征

• 替格瑞洛（180mg负荷量和90mg每日两次维持剂量）推荐用于非中柱化急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者。在接受早期介入治疗（< 12小时）的患者中，一般不需要强制进行预处理。（证据水平：高）

• 普拉格雷（60毫克负荷量，每天10毫克）仅建议接受经皮冠状动脉介入治疗的患者使用。另外还可以考虑减少剂量，不建议预处理。（证据水平：高）

• 除非出血风险很高，否则建议至少6个月的DAPT以降低NSTE-ACS的缺血风险。（证据级别：中度）

出血风险

• 替格瑞洛或普拉格雷联合阿司匹林应被认为是NSTE-ACS患者缺血风险较高的一线治疗，除非患者有出血史或年龄在85岁以上，需要根据出血风险调整治疗时间。（证据级别：低）

• 质子泵抑制剂（PPI）可考虑用于出血风险高的患者。但是还应该调查其他导致出血或贫血的原因。（证据级别：中度）

• 对于接受经皮导管介入的患者，桡动脉入路应被视为默认策略，尽量避免股动脉治疗。（证据水平：高）

• 在计划接受非心脏手术的DAPT患者中，考虑停止DAPT或仅继续服用阿司匹林与延迟手术，并至少完成6个月DAPT后方可手术治疗，在手术前5天停用替格瑞洛和氯吡格雷，7天停用普拉格雷。（证据水平：中等）

切换抗血小板治疗

• 临床医生必须评估抗凝降级的原因，并将其与可能发生的缺血性事件的风险进行权衡。如果降级是必要的，应尽可能地推迟（至少1个月，但最好是在ACS事件后3个月以上），因为血运重建患者的缺血性事件的风险随着时间的推移而降低。（证据级别：低）

长期与短期双重抗血小板治疗的对比研究

• DAPT的标准持续时间是ACS后12个月。对于缺血高危患者，如有高危支架解剖、复杂冠状动脉解剖或其他危险因素（如糖尿病）的患者，可考虑延长DAPT 1年以上。临床医生必须评估缺血和出血的风险。（证据级别：很高）

基因分型、CYP2C19基因多态性与血小板功能检测

• 通过基因分型和相应的基因多态性研究等，可对血小板功能起到一定的预测作用，但在我国仍缺乏大量的临床依据，故较少采用。（证据级别：非常低）

特殊人群用药

• 替格瑞洛已被证明在患有ACS的特定人群（糖尿病、老年人和慢性肾脏疾病[CKD]）中是有效和安全的。（证据级别：中度） 

急性冠脉综合征后接受DAPT治疗的患者仍然有自发性大出血和与紧急侵入性手术相关的出血风险。尤其是替格瑞洛的抗血小板作用不能通过血小板输注而得到逆转。临床上候选逆转剂是PB2452，这是一种可以与替格瑞洛结合的单克隆抗体，目前临床上正在进行深入的研究，并且在一项研究中证明了PB2452可以对替格瑞洛的抗血小板作用立即和持续地逆转。

综上所述，当心内科医生管理有急性冠脉综合征和DAPT的患者时，结合西方的临床指南和研究数据，应有不同的考虑因素。对于我国大多数ACS患者，特别是那些接受PCI的患者，替格瑞洛或普拉格雷应优于氯吡格雷。考虑到每位患者的缺血和出血风险，对于DAPT持续时间的，包括需要在超过12个月后进行降级、停止或继续治疗等，应该个体化，可以有效降低出血风险。

参考文献：Eur Cardiol . 2021 Mar 2;16:e02. doi: 10.15420/ecr.2020.40.

京东健康互联网医院医学中心

  作者简介:樊丽丽,新乡医学院,心内科硕士研究生,研究生期间研究方向为心电生理,对心率异常射频消融术有深入的研究,发表相关论文3篇.