痛风患者规范化治疗

发表人：

陈艳

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2020年ACR发布了新的痛风管理指南，与之前的指南相比，该版指南中更新的观点颇多，共提出42条建议，其中包括16条强烈建议。主要涉及起始降尿酸治疗的指征，药物的选择、治疗的时机、服用特定降尿酸药物患者的建议、改变降尿酸治疗的建议、急性发作的治疗、痛风患者的生活方式管理等，现介绍如下，希望能够指导痛风的实际诊疗。

（一）起始降尿酸药物治疗的

指征以及证据等级

① ≥1个痛风石、痛风造成的影像学损伤、频繁的痛风发作（≥2次/年）。

②选择性建议，起始降尿酸药物治疗的指征是：既往曾经经历过1次以上的痛风发作，但发作频率90 mg/L（540 μmol/L），或者肾结石患者起始降尿酸治疗。

④对于无症状的高尿酸血症患者，选择性地建议不要开始降尿酸治疗。

表1 药物降尿酸治疗的指征

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随机对照试验显示，对于无症状的高尿酸血症患者，3年期间新发痛风仅为5%；血清尿酸>90 mg/L（540 μmol/L）的无症状高尿酸血症患者，5年内仅20%出现痛风。因此对于无症状的高尿酸血症患者，降尿酸治疗的获益并未高于治疗花费和风险。

（二）对于痛风患者

起始降尿酸药物治疗选择的建议

①对于任何起始降尿酸药物治疗的患者，强烈推荐别嘌醇作为所有患者的首选一线药物，包括伴有慢性肾脏病≥3期的患者。

证据等级：中，强烈推荐。

②对于伴有慢性肾脏病≥3期的患者，强烈推荐黄嘌呤氧化酶抑制剂，优于丙磺舒。

证据等级：中，强烈推荐。

③强烈建议别嘌醇和非布司他从低剂量开始，别嘌醇伴有慢性肾脏病≤100 mg/d，对于伴有慢性肾脏病患者需要更低的起始剂量，非布司他≤40 mg/d，然后进行后续剂量滴定，逐渐增加剂量。

证据等级：中，强烈推荐。

④选择性建议丙磺舒从小剂量（500 mg每日2次）开始，并进行剂量滴定，逐渐增加剂量。

证据等级：中，选择性推荐。

⑤强烈建议降尿酸同时预防痛风发作（如秋水仙碱、NSAIDs、泼尼松/甲泼尼龙）。具体的抗炎预防措施需要根据患者情况个体化选择。

证据等级：中，强烈推荐。

⑥强烈建议预防发作应持续3~6个月（不少于3个月），如果患者痛风持续发作，应继续评估并根据需要继续预防治疗。

证据等级：中，强烈推荐。

⑦患者痛风发作并有降尿酸治疗指征时，选择性建议在痛风发作期间开始降尿酸治疗，而不是在痛风发作消退后再开始降尿酸治疗。

证据等级：中，选择性推荐。

⑧强烈建议反对培戈洛酶作为一线治疗。

证据等级：中，强烈反对。

（三）起始降尿酸治疗的时机

①当患者出现痛风发作时，提示应该起始降尿酸治疗，选择性建议在痛风发作期开始降尿酸治疗优于痛风缓解期。

②目标治疗的策略包括：在所有接受降尿酸治疗的患者中强烈建议，采用药物滴定法，之后根据监测血清尿酸的情况调整药物的剂量直至达到血尿酸靶标。

③在所有接受降尿酸治疗的患者中强烈建议，血清尿酸的靶标值是低于60 mg/L（360 μmol/L），而且需要持续低于60 mg/L（360 μmol/L），优于无靶标的治疗。

表2 给降尿酸治疗患者的建议

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（四）对服用特定

降尿酸药物患者的建议

（1）别嘌醇

①对于HLA-B*5801基因阳性率较高的患者（例如中国汉族、韩国、泰国）和非裔患者，选择性建议在开始使用别嘌醇之前检测HLA-B5801基因。

证据等级：极低，选择性推荐。

②选择性建议，不要在所有地区均进行HLA-B*5801等位基因检测。

证据等级：极低，强烈反对。

③对别嘌醇有过敏反应，且无法使用其他口服药物降尿酸治疗的患者，选择性推荐使用别嘌醇脱敏疗法（起始剂量≤100 mg，慢性肾脏病患者采用更低剂量）。

证据等级：极低，选择性推荐。

（2）非布司他

对于有心血管疾病病史或有新的心血管事件的痛风患者，在可能并与本指南中的其他建议一致的情况下，选择性地建议将非布司他改为其他可替代的降尿酸药物。

证据等级：中，选择性推荐。

（3）促尿酸排泄药物

①对于考虑或正在接受促尿酸排泄治疗的患者，选择性建议在促尿酸排泄治疗之前不用检查尿尿酸。

证据等级：极低，选择性不推荐。

②对于接受促尿酸排泄治疗的患者，选择性建议不要进行碱化尿液。

证据等级：极低，选择性不推荐。

（五）改变降尿酸治疗的建议

①对于首次以最大耐受剂量或FDA指示剂量接受黄嘌呤氧化酶抑制剂单一疗法但未达到血清尿酸目标和（或）出现频繁的痛风发作（≥2次/年）或无法解决的皮下痛风石的痛风患者，选择性建议将第一种黄嘌呤氧化酶抑制剂改为其他黄嘌呤氧化酶抑制剂药物，而不是加用促尿酸排泄药。

证据等级：极低，选择性推荐。

②对于使用黄嘌呤氧化酶抑制剂、促尿酸排泄药和其他干预措施均未能达到血清尿酸目标，并且有频繁的痛风发作（≥2次/年）或无法解决的皮下痛风石的痛风患者，强烈建议改用培戈洛酶治疗。

证据等级：中，强烈推荐。

③对于使用黄嘌呤氧化酶抑制剂、促尿酸排泄药和其他干预措施均未能达到血清尿酸目标，并且没有频繁的痛风发作（<2次/年）以及皮下痛风石的痛风患者，应继续当前降尿酸治疗，强烈建议反对培戈洛酶治疗。

证据等级：中，强烈反对。

（六）对于痛风急性发作的治疗

①患者痛风发作时，强烈建议使用秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素（口服、关节内或肌肉注射）作为治疗痛风发作的一线药物，而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素（ACTH）（秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素的选择应基于患者的个体化因素）。

证据等级：高，强烈推荐。

②选择秋水仙碱治疗时，强烈推荐小剂量秋水仙碱（可带来的相似的疗效和较少的不良反应）。

证据等级：中，强烈推荐。

③对于其他抗炎疗法耐受性差或有禁忌证的痛风发作患者，选择性建议使用IL-1抑制剂而非其他治疗（支持/镇痛治疗除外）。

证据等级：中，选择性推荐。

④对于无法口服药物的患者，强烈推荐使用糖皮质激素（肌肉、静脉或关节内注射），而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素。

证据等级：高，选择性推荐。

⑤对于痛风发作者的患者，选择性建议使用局部冰敷作为辅助治疗。

证据等级：低，选择性推荐。

（七）关于痛风患者的

生活方式管理

①对于痛风患者，无论疾病活动度如何，都选择性建议限制饮酒。

证据等级：低，选择性推荐。

②对于痛风患者，无论疾病活动度如何，都选择性建议限制嘌呤摄入量。

证据等级：低，选择性推荐。

③对于痛风患者，无论疾病活动度如何，都选择性建议限制高果糖谷物糖浆的摄入。

证据等级：极低，选择性推荐。

④对于痛风患者，无论疾病活动度如何，都选择性建议减肥。

证据等级：极低，选择性推荐。

⑤对于痛风患者，无论疾病活动度如何，都选择性建议无需补充维生素C。

证据等级：低，选择性反对。

（八）关于痛风患者现有治疗的

调整，无需考虑痛风的活动性

①停用氢氯噻嗪，更换为其他可行的降压药物。

证据等级：极低，选择性推荐。

②倾向选择氯沙坦作为降压药物。

证据等级：极低，选择性推荐。

③停用小剂量阿司匹林。

证据等级：极低，选择性反对。

④增加降脂药物，或更改为菲诺贝特。

证据等级：极低，选择性反对。

（九）小结

本指南的不足之处：

①痛风患者中特定人群中的血尿酸阈值问题。对于患有更严重疾病的患者来说，最佳的血尿酸阈值仍然不明确。

②痛风对患者的影响，因性别、种族或其他并发症的存在而不同。该指南仅限于对特定的痛风群体进行讨论，需要对特定的患者队列进行更多的研究，以便提出不同的建议。

③还需要更多的研究来确定治疗相关低尿酸血症的安全性，这是一个重要的未知领域，因为流行病学研究表明血清尿酸浓度与特定的神经退行性疾病呈负相关。

④虽然尿酸与其他共患病情况，如高血压、心血管疾病和CKD之间存在关联，但在没有痛风的情况下降尿酸的益处或风险尚未确定。

痛风作为一种"可以治愈"的疾病，越来越多的临床研究提示在治疗中应该采用最佳的治疗策略和方案，本指南使用GRADE方法学和基于文献以及患者倾向性的一致意见，此指南为临床医生和患者提供了痛风治疗的方向，将大大优化痛风的治疗质量。近期发表的综述显示，不同国家和地区，对于痛风这一常见疾病的指南建议，并不完全相同，更提示今后应该加强国内适宜我国实际情况及国情的临床研究，为痛风的治疗提供循证医学经验。