男性,22 岁,学生

【主诉】

• 厌食、恶心 1 月余

【现病史】

• 患者 1 月余前因白细胞较低服用“咖啡酸片”后出现厌食、恶心，伴呕吐 1 次，为胃内容物，无腹痛、腹泻、发热，无反酸、烧心等。于当地医院查肝功： ALT 518U/L，AST 733U/L。考虑“药物性肝损伤可能”，给予天晴甘美护肝治疗。3 天前患者无诱因出现发热，伴畏寒、寒战，Tmax 38.5℃，自行用地塞米松治疗后体温降至正常。患者自发病以来，神志清，精神可，纳差，大小便正常，体重未见明显增减。

【既往史】

• 人乳头瘤病毒感染、尖锐湿疣 6 年，曾激光治疗，于 2014 年、2015 年、2020 年服用中药治疗。“白细胞减少”2 月，具体不详。

【个人史】

• 无特殊

【查体】

• T: 36.7℃,P: 72 次/分,R: 19 次/分,BP: 128/73/mmhg。神志清，精神可，皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，双下肢无水肿。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力 5 级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。

【辅助检查】

• 入院后完善相关检查：血常规:白细胞计数 1.49*109/L,中性粒细胞计数 0.97*109/L,淋巴细胞计数 0.14*109/L,血红蛋白 124g/L,血小板计数 94*109/L。尿液分析:蛋白 1+。粪便常规+隐血试验（-）。肝炎全套+HIV+TP:丙型肝炎抗体 1.73S/CO,丙肝核心抗原 0.24S/CO，HIV 抗体 待确认。生化：总蛋白 61.90g/L,白蛋白 34.00g/L,谷丙转氨酶 279.10U/L,谷草转氨酶 248.70U/L,γ-谷氨酰基转移酶 358.00U/L,碱性磷酸酶 187.00U/L,乳酸脱氢酶 338.00U/L。免疫球蛋白 IgE: 1012 IU/ml。淋巴细胞亚群检测:总 T 细胞(CD3+) 54.82%,T 辅助/诱导细胞亚群(CD3+CD4+) 0.18%,T 抑制/细胞毒细胞亚群(CD3+CD8+) 44.13%,CD4/CD8T 细胞比值 0.00%,B 细胞(CD3-CD19+) 19.82%,活化 T 细胞(CD3+HLADR+) 11.10%,静止 T 细胞(CD3+HLADR-) 20.98%,CD3-HLADR+活化 NK 细胞 20.42%。肝病相关自身抗体测定（-）。丙肝 RNA（-）。疾控中心 HIV 阳性。胸部 CT 平扫：双肺散在斑片、结节影，炎症可能性大，建议治疗后复查。上腹部 CT 平扫：肝内钙化灶 腹膜后肿大淋巴结。消化系统超声：肝脏实质回声略粗糙，肝内钙化灶。

【初步诊断】

• 1.肝功能不全 2.人类免疫缺陷病毒感染 3.人乳头瘤病毒感染 4.肺部感染

【诊断依据】

• 1.厌食、恶心 1 月余。
• 2.既往人乳头瘤病毒感染、尖锐湿疣 6 年。
• 3.辅助检查：入院前：肝功： ALT 518U/L，AST 733U/L。入院后：血常规:白细胞计数 1.49*109/L,中性粒细胞计数 0.97*109/L,淋巴细胞计数 0.14*109/L,血红蛋白 124g/L,血小板计数 94*109/L。生化：总蛋白 61.90g/L,白蛋白 34.00g/L,谷丙转氨酶 279.10U/L,谷草转氨酶 248.70U/L,γ-谷氨酰基转移酶 358.00U/L,碱性磷酸酶 187.00U/L,乳酸脱氢酶 338.00U/L。免疫球蛋白 IgE: 1012 IU/ml。淋巴细胞亚群检测:总 T 细胞(CD3+) 54.82%,T 辅助/诱导细胞亚群(CD3+CD4+) 0.18%,T 抑制/细胞毒细胞亚群(CD3+CD8+) 44.13%,CD4/CD8T 细胞比值 0.00%,B 细胞(CD3-CD19+) 19.82%,活化 T 细胞(CD3+HLADR+) 11.10%。疾控中心 HIV 抗体阳性。胸部 CT 平扫：双肺散在斑片、结节影，炎症可能性大。

【鉴别诊断】

• 1.药物性肝损伤 有明确的药物使用史（中药、对乙酰氨基酚等），停药后肝功逐渐恢复。该患者曾有中药服用病史，曾口服咖啡酸片升白细胞治疗。因此考虑药物性肝损伤可能。
• 2.病毒性肝炎：急性及慢性病毒性肝炎表现为乏力、纳差，肝功异常，检查肝炎相关抗体（甲肝、戊肝、乙肝、丙肝）阳性。该患者丙肝抗体阳性，但 HCV-DNA 阴性，并不支持。
• 3.原发性胆汁性肝硬化：表现为乏力、纳差，皮肤巩膜黄染等。检查提示抗核抗体、抗线粒体抗体 M2 亚型阳性。该患者肝病相关自身抗体阴性，并不支持。
• 4.原发性硬化性胆管炎（PSC）：表现为梗阻性黄疸，影像学检查提示典型的胆管狭窄。病理提示胆管纤维性组织学改变。该患者影像学检查不支持。

【诊治经过】

• 1.入院后完善白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞计数、血小板下降。肝功提示谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-谷氨酰基转移酶、碱性磷酸酶升高。免疫球蛋白 IgE 升高。淋巴细胞亚群检测: CD4/CD8T 细胞比值、活化 T 细胞明显下降。HIV 抗体阳性。胸部 CT 平扫：双肺散在斑片、结节影，炎症可能性大。因此诊断 HIV 感染，肝功能不全，肺部感染。
• 2.治疗上，给予还原性谷胱甘肽 2.4g qd iv、天晴甘美 150mg qd iv qd 保肝治疗，邦达 4.5g q8h iv 抗感染治疗 7 天，患者症状缓解，无恶心、纳差、发热等。患者疾控中心 HIV 抗体阳性，转入传染病医院进一步治疗。

【临床诊断】

• 1.肝功能不全 2.人类免疫缺陷病毒感染 3.人乳头瘤病毒感染 4.肺部感染

【分析总结】

• HIV 在感染者肠道黏膜的 CD4+T 淋巴细胞内大量复制，并导致 T 淋巴细胞耗竭，黏膜相关淋巴组织完整性受损，因此消化道常常是 HIV 入侵后感染的最主要系统之一。表现为消瘦、纳差、贫血、腹泻、发热、腹痛、淋巴结肿大、肝功异常等。检查提示白细胞、淋巴细胞减少，以 CD4+T 细胞减少为主。因机体免疫系统破坏，HIV 患者常合并肺部和消化道机会性感染。该患者青年男性，临床表现为厌食、恶心、发热等。检查提示白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞计数、血小板下降。肝功提示转氨酶、胆管酶升高。CD4/CD8+T 细胞比值、活化 T 细胞明显下降。HIV 抗体阳性。胸部 CT 平扫提示肺炎。因此诊断 HIV 感染明确。治疗上，给予还原性谷胱甘肽、天晴甘美保肝，邦达抗感染治疗，患者症状缓解。因确诊 HIV 感染，转入传染病医院进一步治疗。