新冠，新冠疫苗遇上NMOSD怎么办

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王会军

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1， NMOSD患者比一般人更容易感染新冠病毒吗？

对我国3060例NMOSD患者（其中武汉588例，北京1079例，使用免疫抑制剂2129例）在2020年1月15日至3月15日期间是否感染新冠病毒的调查研究发现，在调查期间无患者因新冠病毒流行而停用免疫抑制剂，但2例使用激素维持治疗的NMOSD患者发生新冠肺炎，经过治疗均康复，并且这2例患者新冠肺炎后2个月内也未出现NMOSD复发，提示无论是否接受免疫抑制治疗，NMOSD患者并不增加新冠病毒感染风险。法国新冠肺炎流行期间对75例NMOSD患者调查也发现仅仅5例感染新冠病毒，和法国一般人群的新冠病毒感染风险无区别。伊朗130例NMOSD患者电话调查发现患新冠肺炎患者5例，类似于当地新冠肺炎患病率，故目前无证据表明NMOSD增加患者新冠病毒感染的风险。

2， NMOSD患者感染新冠肺炎预后不好吗？

对法国15例NMOSD伴发新冠肺炎患者研究发现，临床表现如乏力、发热、咳嗽、呼吸困难和一般人群无差别，其中5例需要住院治疗，均为使用利妥昔单抗的患者，仅1例需要呼吸机辅助呼吸，经过治疗所有患者肺炎均痊愈，无1例死亡，新冠肺炎后NMOSD临床症状也无加重。伊朗报道的5例也是使用利妥昔单抗的NMOSD患者，治疗后无1例死亡。结合另外文献报道的共12例NMOSD伴发新冠肺炎患者的预后情况，目前的资料表明使用免疫抑制剂治疗的NMOSD患者感染新冠病毒预后并不比一般人群差。

3，担心使用免疫抑制剂降低机体免疫功能，导致比一般人更容易感染新冠病毒，故新冠疫情期间是否可停用或暂时停用免疫抑制剂预防感染新冠肺炎？

不可以。NMOSD患者需要长期使用免疫抑制药物预防和减少复发，

停用免疫抑制剂增加复发风险。复发次数越多，神经功能残疾越严重。另外国内外研究均表明即使使用免疫抑制剂，NMSD患者感染新冠病毒以及重症感染的风险并不增加，故NMOSD患者在疫情期间更应坚持继续使用免疫抑制剂维持治疗，尤其是硫唑嘌呤和吗替麦考酚酸，但要定期检查化验指标如血常规、肝肾功能等，避免白细胞严重下降，外周血淋巴细胞小于500/ml建议减量或停用。关于定期输注利妥昔单抗者，目前有国外专家建议对于病情稳定的NMOSD患者，到输注利妥昔单抗时间时如果CD19+细胞数小于1%，可以暂缓3个月后输注，但本人不赞同其观点，因为我国患者大部分每次输注利妥昔单抗剂量较小，为500毫克，另外许多患者外周血CD19+细胞数小于1%时也复发，故建议定期输注。

4， NMOSD患者可以注射新冠病毒疫苗吗？

注射疫苗是使机体产生对抗新冠病毒的保护性抗体，机体就有了对新冠病毒的免疫力，从而避免感染的一种有效方法。但NMOSD患者在接种疫苗方面有两个问题：1，免疫抑制剂会削弱机体接种疫苗后产生抗体的能力，抗体产生量不够就不能有效预防感染；2，接种疫苗有导致NMOSD复发的风险。故NMOSD患者接种疫苗应相当慎重。目前新冠病毒疫苗有许多种，如灭活疫苗、减毒活疫苗、核酸疫苗等等。

疫苗接种常规禁忌包括：1.对疫苗或疫苗成分过敏者；2.患急性疾病者；3.处于慢性疾病的急性发作期者；4.正在发热者；5.妊娠期妇女。另外，根据国际神经免疫性疾病疫苗接种专家共识，NMOSD患者禁忌接种减毒活疫苗，可以接种灭活疫苗，但使用免疫抑制剂会影响疫苗接种后的保护效果。那么我国的新冠灭活疫苗是否可以接种呢？由于新冠病毒疫苗开始接种时间不长，其接种后效果以及副作用尚不完全清楚。另外最近对13例患新冠肺炎的NMOSD或MS患者研究发现，使用利妥昔单抗预防复发的患者感染新冠肺炎后血清并不能检测到新冠病毒保护性抗体抗体，故除非新的证据出现，NMOSD患者接种新冠疫苗应慎重，尤其是定期使用利妥昔单抗患者，除非更多临床研究证据出现。如果接种新冠疫苗，应检测接种后保护性抗体水平。